2011年云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案.doc

2021年云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案为认真贯彻落实?卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知?卫办医政发202156号和2021年全国卫生工作会议和全国医疗管理工作会议以及卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视 会议精神，进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗平安，根据卫生部?2021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案?，结合我省抗菌药物临床应用现状，研究制定本实施方案。一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学开展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本的原那么，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改良的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行和“三好一满意活动的重要内容，坚持标本兼治，以强意识、建机制、制度化、严考核为重点抓手，采取行之有效的措施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药平安，实现为人民群众提供平安、有效、方便、价廉的医疗效劳的医改目标。二、其本原那么我省开展抗菌药物临床应用专项整治活动必须坚持以下原那么：1. 坚持突出重点、抓住关键。针对抗菌药物临床应用存在的突出问题，抓住采购、使用、监测、考核奖惩等关键环节，采取有针对性的整改和控制措施。2. 坚持立足长远、标本兼治。以公立医院改革试点为契机，积极探索公立医院补偿机制和运行机制改革，逐步扭转“以药补医机制，促进临床合理应用抗菌药物。加强医务人员合理应用抗菌药物的教育与培训，增强自觉性和标准性。3. 坚持实事求是、科学合理。加强临床科学应用抗菌药物的指导，针对不同专科、不同疾病的特点，与临床路径管理相结合，制定符合临床实际、科学合理的诊疗方案。4. 坚持完善制度、严格奖惩。建立健全抗菌药物临床应用考核评价、奖惩等一系列规章制度，用标准管理抗菌药物临床应用的全过程，以制度管人、管事。加大考核奖惩力度，做到有错必纠、严格奖惩，维护制度的严肃性。5. 坚持统筹协调、全面推进。把专项整治活动与开展“三好一满意活动、临床路径管理、医疗质量万里行活动和医院感染管理等工作有机结合起来，与深化公立医院改革有机结合起来，做到相互促进，全面提升医院效劳水平。三、活动目标1. 通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，有效遏制细菌耐药。2. 完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改良，使我省抗菌药物临床应用管理水平有较大提升，广阔医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强，抗菌药物临床应用行为进一步标准，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制。四、活动范围全省各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。五、组织管理省卫生厅负责制定全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，组织对全省活动开展情况进行督导检查。各州、市卫生局根据卫生部及我厅要求，具体负责辖区内专项整治活动的组织实施，催促辖区内医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。各级各类医疗机构负责人是抗菌药物临床合理应用的第一责任人，负责具体工作的落实二级以上医院应当在药事管理与药物治疗委员会下设立以医疗机构负责人为组长的抗菌药物管理工作组，工作组由医务、药学、感染性疾病、呼吸、重症医学、临床微生物、护理、医院感染管理、医院信息化、门诊、急诊、监审、病案统计等部门负责人组成，工作组下设抗菌药物管理办公室，办公室负责人由分管医疗的副院长担任，办公地点常设在医务部门，办公室成员由上述部门至少选派1名工作人员组成，其成员数按照不低于人/床比1人：150编制床位数选派。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，负责具体管理工作。六、重点内容一明确抗菌药物临床应用管理责任制。1. 各级卫生行政部门和医疗机构主要负责人是本地区和本单位抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，要以此次活动为抓手，将抗菌药物临床应用管理作为医疗机构医疗质量平安和医院管理的重要内容纳入工作安排。2. 层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。卫生行政部门与其核发?医疗机构执业许可证?的医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状见附件1，明确抗菌药物合理应用控制指标。3. 各级卫生行政部门和医疗机构要把抗菌药物临床合理应用情况作为医疗机构、医疗机构负责人、科室负责人、临床医师综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，作为医师定期考核的重要内容；要将抗菌药物临床应用情况纳入医院复核评价与评审、临床重点专科建设等指标体系，并提高指标权重；要坚持原那么，敢动真格，奖优罚劣，促使抗菌药物临床合理应用成为医疗机构和广阔医务人员的自觉行为。二开展抗菌药物临床应用根本情况调查。1. 各级各类医疗机构要立即组织开展本单位院、科两级抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容包括本单位抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用强度、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、门诊抗菌药物处方比例、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率及时间等。通过根本情况调查，发现本单位在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，对照本实施方案要求，研究制定切合实际的专项整治行动方案和措施，并狠抓落实。2. 以上数据调查起止时间段为2011年1月1日至2011年3月31日。并于2021年7月20日前报送主管卫生行政部门。三建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。1. 二级以上医院要设置感染性疾病科和配备感染专业医师；加强检验科临床微生物室建设开展，配备微生物专业技术人员，负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导及相关专业培训，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。2. 加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设，二级以上医疗机构应至少配备一名临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持及相关专业培训，指导患者合理使用抗菌药物，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。3. 医疗机构应制定本机构抗菌药物供给目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，由医务部门监督实施。4. 有条件的医院要结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与电子病历、医院管理信息系统、临床路径管理相结合，努力实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。四严格落实抗菌药物分级管理制度和医师及药师资质管理。1. 医疗机构医务部门应每年至少一次对本机构医务人员进行抗菌药物相关专业知识及标准化管理的全员培训和考核，培训内容至少应当包括：1?药品管理法?、?执业医师法?、?抗菌药物临床应用管理方法?、?处方管理方法?、?医疗机构药事管理规定?、?抗菌药物临床应用指导原那么?、?国家处方集?等相关法律、法规、规章和标准性文件；2抗菌药物临床应用及管理制度、法律责任等；3细菌耐药预防与抗菌药物相互作用；4抗菌药物不良反响的防治。2. 医疗机构抗菌药物管理工作组至少每年两次组织相关部门对公众合理使用抗菌药物宣传教育，引导广阔患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医疗机构和医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。3. 医疗机构必须明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。本机构执业医师及药师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，由医务部门授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。具体的抗菌药物分级目录执行国家相关文件。卫生部抗菌药物分级管理目录下发前各医疗机构原那么上按照“云卫发20211164号及云卫发202155号文件执行。4. 各级各类医疗机构必须明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。医疗机构要按照卫生部和云南省卫生厅相关文件，明确的限制使用抗菌药物和特殊使用级抗菌药物的临床应用程序，并能严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。具有执业医师资格的医师均可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；具有主治医师以上专业技术职务任职资格或经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师审核并签名前方可开具限制使用抗菌药物处方；特殊使用级抗菌药物须经抗菌药物管理领导组认定的人员会诊并签字同意后，再由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。5. 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，并严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。6. 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和临床药师担任。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量，关于越级使用“特殊使用级类别抗菌药物的情况详见附件2。7.门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。门诊药房不得配备特殊使用级抗菌药物。五加强抗菌药物购用管理。1. 医疗机构对抗菌药物目录应进行全面梳理，清退存在平安隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。 2.本次活动所指抗菌药物范围如下：限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。用于皮肤、软组织、眼耳鼻喉部位等感染的局部使用的抗感染药及含植物成分的抗菌药、抗结核病药利福霉素类、喹诺酮类等兼有抗分枝杆菌作用的药物除外、抗麻风病药在此次活动中不列为抗菌药物。3. 严格控制抗菌药物购用品规数量：1三级医院抗菌药物品种原那么上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原那么上不超过35种。2同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。3三代及四代头孢菌素含复方制剂类抗菌药物三级医院口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；二级医院口服剂型不超过3个品规，注射剂型不超过5个品规。碳青霉烯类抗菌药物三级医院注射剂型不超过3个品规；二级医院注射剂型不超过1个品规。氟喹诺酮类抗菌药物三级医院口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；二级医院口服剂型和注射剂型各不超过2个品规。深部抗真菌类抗菌药物三级医院不超过5个品规；二级医院不超过2个品规。4. 各医疗机构抗菌药物采购目录包括采购抗菌药物的品种、剂型、规格、生产厂家、零售价格要于2021年7月20日前，向核发其?医疗机构执业许可证?的卫生行政部门填报?云南省医疗机构采购抗菌药物备案表?见附件3进行备案。5. 医疗机构确因临床工作需要，需对已经备案的抗菌药物采购目录进行调整的，应向备案的卫生行政部门申请，并填报?云南省医疗机构抗菌药物超规格采购审批表?见附件4，经备案的卫生行政部门审核同意后，逐级向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由，经同意前方可调整，调整后的采购目录必须符合前述第3条“严格控制抗菌药物购用品规数量之规定。6. 因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理领导组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，每次采购量仅限一名患者一个疗程用量。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。确因临床工作需要，经讨论需要调整抗菌药物采购目录的照前述第5条之规定执行。六抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。1. 医疗机构每月住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下相关指标计算方式见附件5。2. I类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。相关指标计算方式见附件53. 住院患者外科手术及内科介入手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。七定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。1. 医疗机构抗菌药物管理工作组应该开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测。2. 医疗机构抗菌药物管理工作组应每三个月分析一次本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。3. 医疗机构抗菌药物管理工作组每半年应对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反响等情况，及时采取有效干预措施。八加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。1. 二级以上医疗机构根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。相关指标计算方式见附件52. 二级以上医疗机构感染管理部门应对本机构细菌耐药情况进行监测，每三个月定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改良措施，建立细菌耐药预警机制，配合医务部门监督实施。3. 医疗机构抗菌药物管理领导组针对不同的细菌耐药水平必须采取相应应对措施。1对主要目标细菌耐药率超过30的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。2对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物，应当慎重经验用药。2对主要目标细菌耐药率超过50的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。4对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。4. 医疗机构抗菌药物管理工作组按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。九建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。1. 省卫生厅建立本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，与全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网互联互通；2. 定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，催促和指导本辖区医疗机构合理应用抗菌药物。十落实抗菌药物处方点评制度。1. 医疗机构抗菌药物管理工作组组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。2. 每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份条处方或医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。3. 医疗机构应当建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。抗菌药物管理领导组应根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。4. 抗菌药物管理工作组应对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权至少半年；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。5. 抗菌药物管理工作组应对药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜，超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格至少半年。十一建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。省卫生厅根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未到达相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。十二严肃查处抗菌药物不合理使用情况。1.卫生行政部门按照?执业医师法?、?药品管理法?、?医疗机构管理条例?等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。2. 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、撤消?医师执业证书?等处理；3. 构成犯罪的，依法追究刑事责任。4. 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。七、活动方式一自查自纠。各级各类医疗机构根据省级卫生行政部门工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，根据发现问题，对照上级要求，研究制定有针对性的整改措施，突出制度和标准建设，及时加之整改，并将自查自纠工作贯穿活动始终。二全面实施。各地各单位，重点是二级以上医院，根据工作安排和要求，建立健全抗菌药物临床应用管理组织制度体系，结合本地本单位实际，创造性开展工作，全面贯彻落实卫生部和我厅活动方案和实施方案各项措施要求，力争尽快到达目标和指标要求。三督导检查。1.专项检查。省级卫生行政部门按照卫生部统一部署和统一要求，组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床应用专项检查，并做好迎接卫生部对我省开展督导检查的准备工作。2. 重点抽查。各级卫生行政部门组织检查组对辖区内局部重点医院进行重点抽查。我省将于近期开展这项工作。随时迎接卫生部组织的重点抽查和飞行检查。3. 严肃查处。各级卫生行政部门和医疗机构按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题或违反有关规定造成医疗质量和平安事件的机构和人员进行严肃查处，并予通报。四总结交流。2021年10月底前，各级卫生行政部门和医疗机构及时总结，评估专项整治活动的成效，推广专项整治活动中的好经验、好做法和好典型。将本辖区内开展专项整治活动的进展情况、检查结果和工作总结以市为单位报送省卫生厅。八、工作要求一提高认识，加强领导，明确责任。各级卫生行政部门和医疗机构要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。二突出重点，集中治理，务求实效。全省各级卫生行政部门根据本方案，制定本辖区工作方案，明确组织分工、活动安排、工作重点，指导医疗机构落实各项活动内容。各级卫生行政部门和医疗机构要结合本地区、本机构抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。三认真总结，查找缺乏，持续改良。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗平安是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改良工作方法。各级卫生行政部门和医疗机构要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和缺乏，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、标准化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改良。九、保障措施一加强组织领导。省卫生厅成立全省抗菌药物临床应用专项整治活动专家指导组，负责活动的技术指导工作。各级卫生行政部门也要成立相应组织机构，加强对活动的组织领导和指导。二落实工作责任。各级卫生行政部门的医政部门和医疗机构的医务部门是本地本单位抗菌药物临床应用管理的职能机构，要切实承当起相应责任。临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理的直接责任人。要通过层层落实责任制，推进活动健康有序开展，确保取得实效。附件：1. 抗菌药物合理应用责任状2. 关于越级使用“特殊使用级类别抗菌药物的情况说明3. 云南省医疗机构采购抗菌药物备案表4. 云南省医疗机构抗菌药物超规格采购审批表5. 抗菌药物使用率和使用强度等指标计算方法说明6. 相关抗菌药物DDD值附件12021年云南省抗菌药物临床应用专项整治活动抗菌药物合理应用责任状 责任医院：    考核期限： 根据?卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知?卫办医政发202156号的要求，为层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 与 医院负责人签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。经研究现下达：2021年7月2021年7月责任目标如下：一、总体目标：一通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，标准抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药。二完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改良。 二、明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人。成立本单位“抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，负责具体工作的落实。二级以上医院应当在药事管理与药物治疗委员会下设立以医疗机构负责人为组长的抗菌药物管理工作组，工作组由医务、药学、感染性疾病、呼吸、重症医学、临床微生物、护理、医院感染管理、医院信息化、门诊、急诊、监审、病案统计等部门负责人组成，工作组下设抗菌药物管理办公室，办公室负责人由分管医疗的副院长担任，办公地点常设在医务部门，办公室成员由上述部门至少选派1名工作人员组成，其成员数按照不低于人/床比1人：150编制床位数选派。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，负责具体管理工作。三、严格落实抗菌药物分级管理制度。一医疗机构医务部门应至少每年一次对本机构医师和药师进行抗菌药物相关专业知识及标准化管理全员培训和考核。二医疗机构抗菌药物管理工作组至少每年两次组织相关部门对公众合理使用抗菌药物宣传教育。三医疗机构必须明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。四、加强抗菌药物购用管理。一严格控制抗菌药物购用品规数量：1. 三级医院抗菌药物品种原那么上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原那么上不超过35种。2. 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。3. 三代及四代头孢菌素含复方制剂类抗菌药物三级医院口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；二级医院口服剂型不超过3个品规，注射剂型不超过5个品规；碳青霉烯类抗菌药物三级医院注射剂型不超过3个品规；二级医院注射剂型不超过1个品规；氟喹诺酮类抗菌药物三级医院口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，二级医院口服剂型和注射剂型各不超过2个品规，深部抗真菌类抗菌药物三级医院不超过5个品规；二级医院不超过2个品规。二各医疗机构抗菌药物采购目录包括采购抗菌药物的品种、剂型、规格、生产厂家、零售价格要于2021年7月20日前，向核发其?医疗机构执业许可证?的卫生行政部门填报?云南省医疗机构采购抗菌药物备案表?进行备案。医疗机构确因临床工作需要，需对已经备案的抗菌药物采购目录进行调整的，需向备案的卫生行政部门申请并填报?云南省医疗机构抗菌药物超规格采购审批表?，经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由，经同意前方可调整，调整后的采购目录必须符合前述第1条“严格控制抗菌药物购用品规数量之规定。因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理领导组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，每次采购量仅限一名患者一个疗程用量。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。确因临床工作需要，经讨论通过需要调整抗菌药物采购目录的照前述之规定执行。五、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。一医疗机构每月住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40 DDD/100人/天以下。二I类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。三住院患者外科手术及内科介入手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。六、 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。一医疗机构抗菌药物管理工作组应每三个月分析一次本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。二医疗机构抗菌药物管理工作组应半年对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反响等情况，及时采取有效干预措施。七、 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。一二级以上医疗机构根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。二医疗机构抗菌药物管理领导组针对不同的细菌耐药水平必须采取相应应对措施。1. 对主要目标细菌耐药率超过30的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。2. 对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物，应当慎重经验用药。3. 对主要目标细菌耐药率超过50的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。4. 对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。八、 落实抗菌药物处方点评制度。一每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份条处方或医嘱。二医疗机构应当建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。抗菌药物管理领导组应根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。医院(盖章)：                卫生行政部门盖章：责任人签字： 责任人签字：附件2：关于越级使用“特殊使用级类别抗菌药物的情况说明1感染病情严重者：菌血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者。2免疫功能低下患者发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化疗；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗；血WBC<1×109×109/L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。3致病菌只对限制使用级以上抗菌药物敏感的感染。附件3：云南省医疗机构采购抗菌药物目录备案表医疗机构名称盖章： 序号药品通用名剂型规格零售价格生产厂家附件4：云南省医疗机构调整抗菌药物采购目录审批表医疗机构名称： 年 月 日药物类别通用名称剂型、规格、零售价格、生产厂家是否医保用药及根本药物范围 职工医保 居民医保 根本药物 新农合 其他院内是否有同类药品剂型、规格、零售价格、生产厂家需要取代的原有品种通用名、剂型、规格零售价格申请调整理由 医疗机构负责人签章 年 月 日医疗机构意见核本机构?医疗机构执业许可证?的卫生行政部门意见省卫生厅意见 年 月 日 盖章 年 月 日 盖章年 月 日 盖章注：本申请表仅适用于云南省医疗机构申请调整本机构抗菌药物采购目录之情况。附件5：抗菌药物使用率和使用强度等指标计算方法说明1门诊患者抗菌药物处方比例门诊患者抗菌药物处方比例 = 就诊使用抗菌药物人次×100% 同期就诊总人次目的：在总体水平上，考查抗菌药物使用情况，明确抗菌药物的范围。就诊使用抗菌药物人次：指使用的抗菌药物人次，无论其用了几种抗菌药物，即一个患者挂一次号就诊时使用了抗菌药物，就计为：就诊使用抗菌药物1人次。同期就诊总人次：指在同一个抽样时间段内，患者就诊总人次，即在同一个抽样时间段内挂号的患者人次。统计：将每次就诊使用抗菌药物的例数除以就诊总人数乘100。2住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率 = 出院患者使用抗菌药物总例数×100% 同期总出院人数目的：测算住院患者使用抗菌药物的情况 此项是以患者使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物包括不同剂型，都只计为1例使用抗菌药物例数。3I类切口手术患者预防使用抗菌药物使用率 使用率=I类切口手术预防使用抗菌药物例数×100% 同期I类切口手术总例数目的：测算I类切口手术病例预防用药的水平 I类切口手术预防用抗菌药物例数：只指用于预防用药的I类切口手术病例同期I类切口手术总例数：是按I类切口手术例数统计4接受外科手术及内科介入手术术前0.5-2.0小时内给药率= 术前0.5-2.0小时内给药例数 ×100% 同期外科手术及内科介入手术总例数5接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率微生物检验样本送检率= 使用了抗菌药物的出院患者中送检例数 ×100% 同期治疗性使用抗菌药物的出院患者总例数目的：测量提供病原学检查，从而决定最正确治疗方案的能力。 住院用抗菌药物患者：是指治疗用抗菌药物患者。 统计：做了病原学检查的出院病例数除以同期使用治疗性抗菌药物的住院病例数乘100。6抗菌药物使用强度AUD计算公式抗菌药物使用强度= 抗菌药物累计消耗量累计DDD数×100 同期出院患者人次×同期平均住院天数释义：抗菌药物使用强度：是指住院患者每100人天中消耗抗菌药物的DDD数。 DDD值：按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算：defined daily doses , DDD，同一通用名的药物,剂型不同DDD值也不同，具体DDD值见附件5。某个抗菌药物的DDD数该抗菌药物某一时段消耗量/DDD值克/DDD值。例：如某医院所用头孢呋辛注射剂规格为：/支，查其DDD值为：3克，2021年3月份住院部共计消耗该药1000支，2021年3月份出院患者数800人次，该月平均住院天数为11.8天，那么该药3月份消耗量为：1.5 克/支×1000支=1500克，据此DDD数DDDs为：DDDs头孢呋辛注射剂=1500克/3=500克/DDD值，那么该院头孢呋辛注射剂2021年3月份的使用强度AUD为：AUD头孢呋辛注射剂=500克/DDD值×100/(800人×11.8天)=5.30 DDD/100人/天全院抗菌药物累计消耗量累计DDDs所有抗菌药物DDD数DDDs的和。如果该院2021年3月份共计使用抗菌药物50种，90个规格，应该分别计算每一个规格的DDD数DDDs，此时应该得到90个DDDs，最后将90个DDDs累加得出该医院2021年3月份所有抗菌药物DDDs的和累计DDDs，再按上述公式计算即为该院2021年3月份的抗菌药物使用强度也可计算出每一个规格抗菌药物的AUD值再相加，单位为：DDD/100人/天。注：附件4所有计算方法，均来自于卫生部医院管理研究所 颜青 教授于2011年4月25日卫生部医政司全国抗菌药物临床应用管理视频培训会议上所做讲解：医疗机构合理用药指标。附件6：相关抗菌药物DDD值通用名给药途径单位DDD 值备注青霉素非口服g普鲁卡因青霉素非口服g苄星青霉素 口服g青霉素 口服g2苄星青霉素非口服g阿莫西林口服g1非口服g1阿莫西林/克拉维酸口服g1非口服g1阿莫西林/舒巴坦非口服g1阿莫西林/氟氯西林非口服g1氨苄西林口服g2非口服g2氨苄西林/舒巴坦非口服g2氨苄西林/氯唑西林非口服g3阿洛西林非口服g12羧苄西林非口服g12双氯西林口服g2非口服g2氯唑西林口服g2非口服g2美洛西林非口服g6美洛西林/他唑巴坦非口服g美洛西林/舒巴坦非口服g苯唑西林口服g2非口服g2哌拉西林非口服g14哌拉西林/舒巴坦非口服g14哌拉西林/他唑巴坦非口服g14舒他西林非口服g替卡西林非口服g15替卡西林/他唑巴坦非口服g15替卡西林/克拉维酸非口服g15仑氨西林口服g萘夫西林口服