协和医院心血管病诊疗常规.doc

协和医院心血管病诊疗常规(资料) 第一节 心力衰竭慢性心力衰竭心力衰竭heart failure是指各种心脏疾病开展到一定阶段的病理生理状态，由于心肌收缩力下降，心脏不能泵出足够的血液以满足机体组织代谢需要，或仅在提高心室充盈压后泵出组织代谢所需的相应血量，临床上以肺循环和或体循环瘀血以及组织血液灌注缺乏为主要特征【临床主要表现】1、左心衰竭病症：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰，病人感到体力下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进，活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降，外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绀。2、右心衰竭病症：食欲不振、腹胀等胃肠道病症，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律3、全心衰竭 同时具有左、右心衰竭临床表现。【辅助检查】1、X线检查 心脏扩大、肺瘀血征。2、超声心动图 测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能，收缩功能：射血分数EF值，舒张功能：E/A值<1。3、心电图检查 了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。4、实验室检查 血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。5、神经激素细胞因子检查 儿茶酚胺CA、肾素-血管紧张素-醛固酮RAS、脑钠肽BNP、细胞因子TNF-、IL-10、TGF-16、6分钟步行试验 6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后预测，62分钟步行预测对步行100米-450米/6min的心衰病人有意义。7、有创性血流动力学监测 心衰时，心脏指数(CI)小于2.5 L/min.m2，肺小动脉碶压(PCWP)大于12 mmHg。【诊断与鉴别诊断】1、诊断根底心脏病诊断病理解剖诊断病理生理诊断心功能分级NYHA心功能分级(1928年，根据患者自觉活动能力分级)：级：活动量不受限制，级：体力活动轻度受限，级：体力活动明显受限，级：不能从事体力活动。ABCD心功能分级(1994年，根据心脏客观检查结果分级)：A级：无心血管病的客观依据，B级：有轻度心血管疾病，C级：有中度心血管疾病证据，D级：有严重心血管病表现。2、鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。【治疗】治疗原那么1、 治疗原那么： 病因治疗：去除心力衰竭的始动机制； 调节心衰代偿机制：拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑；缓解病症：减轻心脏负荷，增加心排血量。2、心衰治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。 治疗方法1、病因治疗根本病因治疗：高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病去除诱发因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。 32、减轻心脏负荷休息和镇静剂的应用：心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；心衰改善时，鼓励病人适度活动。应予心理治疗，适当应用镇静剂保证病人充分休息。控制钠盐和水分摄入：每日摄入氯化钠限制5g左右和水1.5L以内。强效利尿剂应用时，限水不严格限钠盐摄入。 利尿剂的应用：武都力1片qd。氢氯噻嗪hydrochlorithiazide2550 mg qd，速尿(furosemide)2080 mg qd，同时需要补氯化钾，根据尿量确定补钾量。利尿剂强调间断用药。血管扩张剂的应用：可用硝酸盐和肼苯达嗪，目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。3、增加心排血量洋地黄制剂洋地黄类药物的选择：地高辛digoxin 0.125mg0.25mg/d，毛花甙丙lanatoside C0.2mg0.4mg + 5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射。应用洋地黄的适应证：主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。 肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。洋地黄中毒表现：最重要的反响是各类心律失常，心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界性心动过素、房早、心房颤抖；传导系统的阻滞：房室传导阻滞。胃肠道反响：恶心、呕吐。中枢神经的病症：视力模糊、黄视、倦怠。洋地黄血药浓度治疗剂量为 1-2ng/ml。洋地黄中毒的处理：立即停药；单发室早、I°-AVB停药后常自动消失；对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠；对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品Atropine0.5-1mg iv。 4非洋地黄类正性肌力药肾上腺能受体冲动剂多巴胺dopamine：较小剂量2g/kg.min)增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显。用法：多巴胺 4060mg +50ml生理盐水，微泵静脉注射310ml/h。多巴酚丁胺(dobutamine):兴奋1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。用法：多巴胺 4060mg + 50ml生理盐水，微泵静脉注射310ml/h。磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加。用法：米力农milrinone：0.5 g/kg.min静脉滴注。在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰病症，渡过危险期。4、神经激素拮抗剂的应用血管紧张素转换酶ACE抑制剂：卡托普利(captopril) 12.525mg bid，培哆普利perindopril4mg qd，苯那普利benazepril10mg qd，米达普利imidapril5mg qd，弗辛普利fusinopril 10 mg qd。初次应用时剂量减半，注意低血压反响。-受体阻滞剂：留神衰相对稳定后，从小剂量开始，每隔24周增加剂量、到达靶剂量后维持。用法：卡维地洛(carvedilolo) 3.125 mgbid，靶剂量25 mg bid；比索洛尔bisoprolol1.25 mg qd，靶剂量10 mg/day；美托洛尔(metaprolol ) 12.525 mg qd，靶剂量200mg/day。-受体阻滞剂具有调节细胞因子作用。抗醛固酮制剂：螺内酯spironolactone20mg qdtid。血管紧张素受体拮抗剂：缬沙坦(valsartan) 80mg qdbid，坎地沙坦Candesartan 48 mg qdbid，氯沙坦losartan 50 mgqd。5、收缩性心力衰竭的治疗：应用ACE抑制剂，其他血管扩张剂：硝酸盐、肼苯达嗪，地高辛，利尿剂同时补钾补镁，抗凝剂，受体阻滞剂，非洋地黄类正性肌力药。6、舒张性心力衰竭的治疗：应用受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACE抑制剂，抗凝剂：心室内血栓形成者，尽量维持窦性心律，对肺淤血者，静脉扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。 57、不同心功能分级心力衰竭的治疗要点(中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议)：NYHA心功能级：控制危险因素；ACE抑制剂。NYHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；-受体阻滞剂；地高辛用或不用。NYHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；-受体阻滞剂；地高辛。NYHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用-受体阻滞剂。8、难治性心力衰竭难治性心力衰竭指经各种药物治疗心衰不见好转，甚至有进展者，并非指心脏情况到终末期不可逆转者。寻找和纠正潜在的难治性心力衰竭原因：心肌衰竭，神经-激素机制异常激活：NE、Ang II、Ald水平增高，低钠血症、低钾低镁血症，甲状腺素和皮质醇水平降低，细胞因子：TNF-增高。调整心衰药物：强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药联合应用。纠正低钠血症：血钠<130mmol/L者，饮食中补钠盐；血钠<120mmol/L者，静脉补充氯化钠，可短期应用10%氯化钠 50ml80ml/day 微泵静脉注射 310ml/h，低钠血症纠正后停用。高度水肿的处理：可应用利尿合剂5%糖盐水50ml + 速尿60mg200mg + 多巴胺40mg微泵静脉注射310ml/h。限制水分摄入，静脉液体入量<800ml/day，尿量大于入量800ml以上。激素补充：甲状腺素降低者补充甲状腺素thyroxin20mg40mg/day；皮质醇降低者补充强的松(prednisone) 10mg tid 1-2周,逐渐减量停用。急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注缺乏和急性淤血综合征。急性左心衰是由于心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高引起的急性肺淤血综合征。1、与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔。2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂。3、高血压心脏病血压急剧升高。 64、原有心脏病根底上快速性心律失常。5、静脉输入液体过多过快。【诊断与鉴别诊断】1、诊断：根据典型病症和体征诊断。病症：患者突发严重呼吸困难、R30-40次/分、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志模糊。体征：血压一度升高然后降低、两肺布满湿性罗音和孝鸣音、心率快、心音低、奔马律。肺水肿不能及时纠正，导致心源性休克。2、鉴别诊断：与重度支气管哮喘相鉴别，与其他原因引起的休克相鉴别。【治疗】1、体位：患者取双腿下垂坐位。2、吸氧：50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧。3、吗啡：3mg5mg iv。4、快速利尿：速尿20-40mg iv。5、血管扩张剂：硝普钠：12.5-25g/min iv drip；硝酸甘油：10 g/min iv drip；酚妥拉明：0.1mg/min iv drip。6、毛花甙丙：0.4mg+5%葡萄糖注射液40ml液体 iv。7、氨茶碱、地塞米松、其他措施。第二节 心律失常一 窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏窦房传导阻滞病态窦房结综合征二 房性心律失常房性期前收缩房性心动过速自律性房性心动过速折返性房性心动过速心房扑动心房颤抖三 房室交界处性心律失常 7房室交界处逸搏与逸搏心律非阵发性房室交界处性心动过速房室交界处性折返性心动过速预激综合征房室传导阻滞四 室性心律失常室性期前收缩室性心动过速尖端扭转性室速室扑室颤室内传导阻滞五 常用抗心律失常的药物静脉用药心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或冲动次序的异常。大致分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。一 窦性心律失常窦性心动过速【临床主要表现】1无病症或有心悸2健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪冲动3发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等4药物、肾上腺素、阿托品等【辅助检查】1心电图2病因及诱因的相关检查，如血常规、甲免全套、超声心动图等【诊断与鉴别】成人窦性心律的频率超过100次/分鉴别诊断：阵发性室上速，窦性心动过速通常逐渐开始和中止，频率大多在100150次/分之间，阵发性室上速常呈忽发忽止的特点，频率多大于150次/分【治疗】1针对病因及诱因，尽可能去除可逆性因素，如纠正贫血、控制甲亢、治疗相关疾病，如心力衰竭2必要时选用受体阻滞剂窦性心动过缓【临床主要表现】1无病症，或有头昏、类晕厥及晕厥1健康的年轻人、运发动、睡眠状态2心脏病：窦房结病变、急性下壁心肌梗死、心肌病等3其它疾病：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等84药物：拟胆碱药物、胺碘酮、受体阻滞剂、异搏定、硫氮唑酮、洋地黄等【辅助检查】1心电图2动态心电图3对疑有窦房结疾患者：食管心电图或心腔内心电生理检查【诊断】成人窦性心律的频率低于60次/分。【治疗】1无病症的窦性心动过缓无需治疗2必要时短期应用阿托品、异丙肾上腺素提高心率3严重窦缓、伴血流动力学紊乱、确诊为病态窦房结综合征者、安装起搏器窦性停搏【临床主要表现】1黑蒙、短暂意识障碍或晕厥、阿斯综合征、死亡2窦房结病变：窦房结变性与纤维化、缺血等3急性心肌梗死4脑血管病变5迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏6药物：洋地黄类、乙酰胆碱等【辅助检查】1心电图2动态心电图3食道心电生理检查和/或心内电生理检查【诊断与鉴别诊断】正常窦性节律后，突然出现一个较长的无窦性P波的间歇期，长PP间期与原窦性周期不呈比例，常超过根本窦性周期的1.5倍，后者可与II度窦房阻滞及窦性心律不齐相鉴别。【治疗】参照窦性心动过缓和病态窦房结综合征窦房传导阻滞【临床主要表现及辅助检查】与窦性停搏类似【诊断与鉴别诊断】I°窦房传导阻滞无法根据心电图确诊，III°窦房传导阻滞与窦房停搏鉴别困难，特别是窦性心律不齐时。II°I型即文氏型窦房阻滞表现为：PP间期进行性缩短，直至出现一个长PP间期，该长PP间期短于根本PP间期的两倍。II°II型窦房阻滞：长PP间期为根本PP间期的整数倍，窦房传导阻滞后可出现逸搏心律 【治疗】参考病态窦房结综合征9病态窦房结综合征由窦房结及其周围组织病变和功能减退产生一系列心律失常的综合表现。除了窦性心律失常外，常同时合并心房自律性异常，局部病人伴有房室结传导功能障碍。【临床主要表现】1发作性头晕、黑蒙、乏力、晕厥2心悸、胸闷等3阿斯综合征，死亡4病因：窦房结病变：淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染、窦房结纤维化与脂肪侵润、硬化与退行性病变、缺血等；窦房结周围神经和心房肌的病变。5药物：抗心律失常药物等【辅助检查】1心电图2动态心电图或长时间心电图记录3食管心电图或心内电生理检查，窦房结恢复时间与窦房传导时间测定4固有心率测定【诊断与鉴别诊断】心电图1非药物或特定生活环境所致的持续性自发性窦性心动过缓50次/分以下2窦性停搏或窦房传导阻滞3窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存4阵发性快而规那么或不规那么的房性心动过速与过缓的窦性或交界处性心律交替出现，即心动过缓心动过速综合征5非药物引起的缓慢心室率的房颤假设为阵发，房颤发作前后有窦性心动过缓或I度房室传导阻滞二动态心动图除了上述异常外，还可出现124小时总窦性心率减少224小时窦性平均心率减慢小于6062次/分3反复出现大于2.02.5秒的长间歇三食道电生理检查窦房结恢复时间SNRT大于15302000ms；校正SNRTSNRTC大于525600ms；窦房传导时间SACT大于160180ms；窦房结有效不应期SNERT大于500525ms；心脏固有心率IHR小于80次/分。鉴别：药物和迷走神经功能亢进引起的暂时性窦房结功能障碍【治疗】有病症的病态窦房结综合征患者安装起搏器心动过缓心动过速综合征的患者在安装起搏器的根底上，应用抗心律失常药物10房性心律失常房性期前收缩【临床主要表现】1正常人、吸烟、饮酒、咖啡等2各种器质性心脏病【辅助检查】1心电图2动态心电图3超声心动图或胸片了解有无心脏病【诊断】异位P波提前发生，与窦性P波形态略有不同，其后伴或不伴有QRS波群，代偿间歇多不完全。【治疗】通常不需治疗，去除相关诱因，治疗根底心脏病，必要时受体阻滞剂。房性心动过速自律性房性心动过速【临床主要表现】1心悸：间歇或持续2听诊：心律规整，假设房室传导比例发生变动，心律可不规整3低钾伴洋地黄中毒4心肌梗死、慢性肺部疾患、各种代谢障碍、急性酒精中毒等【辅助检查】1心电图2食道电生理检查或心内电生理检查3血电解质浓度，地高辛血药浓度等【诊断和鉴别诊断】1异位P波，形态与窦性者不同，心房频率通常为150200次/分，P波之间存在等电位线2常伴有II度I型或II度II型房室传导阻滞3刺激迷走神经不能中止心动过速4心房程序刺激不能诱发心动过速5心动过速发作不依赖房内或房室结传导延缓6心房超速起搏不能中止发作【治疗】1房速合并房室传导阻滞，心室率不快时，可不必治疗2假设因洋地黄中毒引起停用洋地黄；假设血钾不升高，补钾。半小时内，口服5g，如仍未恢复窦率，2小时后，再服2.5g, 或静脉滴注，2g + 5% Glucose 500ml, 2小时内滴完；假设血钾高或不能补钾者，可选用利多卡因，受体阻滞剂。113针对病因治疗：可选用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，必要时选用IA、IC或III类抗心律失常药物 折返性房性心动过速【临床主要表现】1忽发忽至心动过速，可伴有血流动力血紊乱2多见于器质性心脏病伴心房大、心肌病、低血钾和洋地黄中毒3心脏手术后等【辅助检查】1心电图2食道电生理或心内电生理诊断与鉴别诊断：1心电图呈阵发性室上速特征，P波与窦性形态不同，P-R间期通常延长2心房程序电刺激能够诱发与中止心动过速3心动过速开始前有房内传导延缓4心房冲动顺序与窦性者不同5刺激迷走神经方法通常不能中止心动过速，但可产生房室传导阻滞【治疗】参照阵发性室上速。心房扑动【临床主要表现】1可有心悸、心绞痛或心力衰竭等临床表现2各种心脏病引起心房扩大或心房内压力升高，常见病因：风湿性心脏瓣膜病、高血压、冠心病、甲亢性心脏病、先天性心脏病、心包炎等3少数无器质性心脏病，酒精中毒等【辅助检查】1心电图2根底心脏病检查3甲免全套等【诊断与鉴别诊断】心电图特点：1P波消失，代之规那么的锯齿状F波，F波频率在250300次/分，F波之间等电位线消失2心室率规那么或不规那么，取决于房室传导比率是否恒定3QRS波群形态正常，假设出现室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常【治疗】1针对病因进行治疗2首选同步心脏电复律，50J3如电复律无效，或以应用大剂量洋地黄不适合电复律者，经食道或经心脏心房调搏4减慢房扑心室率：钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫卓，受体阻滞剂艾司洛尔，洋地黄等，用药后，房扑可转为房颤，停药后，局部可恢复窦率。125药物复律与预防复发：III类、IA、IC类药物可选用，但IA、IC类药物在减慢心房率的同时反而使心室率加快，应事先以洋地黄、钙拮抗剂或受体阻滞剂减慢心室率。如合并冠心病、心衰等时，应选用胺碘酮。6如房扑持续发作，I类或 III类均不宜长期使用，重点转为减慢心室率。7经导管射频消融术心房颤抖【临床主要表现】1可有心悸、心绞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的病症和体征2体检心律不齐、心音强弱不等、脉搏短拙等3常有器质性心脏病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病、肺心病等，任何引起心房扩大和压力增高的因素均可引起房颤4少数见于正常人、手术、运动、急性酒精中毒等5老年人房颤心室率缓慢应疑心有病态窦房结综合征，老年人，房颤也可以是心动过缓心动过速综合征的一局部【辅助检查】1心电图2根底心脏病检查3甲免全套，INR等【诊断与鉴别诊断】1P波消失，代之以小而不规那么的f波，频率约350600次/分2RR间距绝对不规那么3QRS波群形态正常，假设合并室内差异性传导，QRS波群变形【治疗】1治疗原发疾病，纠正可逆诱因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等2急性心房纤颤，初发房颤在2448小时以内假设伴有血液动力学紊乱，立即紧急电复律，可同时选用静注肝素抗凝；假设血液动力学稳定，静脉注射洋地黄或受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢房颤心室率。心力衰竭与低血压者忌用受体阻滞剂与维拉帕米。预激综合征合并房颤时禁用洋地黄、钙拮抗剂和受体阻滞剂。甲亢合伴房颤不宜应用洋地黄和胺碘酮。假设2448小时内没有自行转变维窦律，应用药物及电击复律，药物可选用胺碘酮。2. 慢性心房颤抖可分为阵发性，持续性及永久性三类。阵发性房颤常自行终止，急性发作处理同上。假设发作频繁或病症明显，可选用普罗帕酮或胺碘酮，减少发作。持续性房颤可选用节律控制或室率控制二种策略。药物复律和电复律：复律前后选用华法令各34周抗凝，并选用药物维持窦性心律。类抗心律失常药物可供选用。胺碘酮疗效较好。药物控制房颤心室率，如洋地黄，受体阻滞剂和钙拮抗剂。在没有心力衰竭情况下，受体阻滞剂和钙拮抗剂是控制房颤心室率的一线药物。假设合并心力衰竭，那么选用洋地黄，亦可选用地高辛联用受体阻滞剂。控制房颤心室率的目标，静息心室率在80次/分钟左右，中等量运动心室率在90115次/分钟之间。慢性房颤经复律无效或无法维持窦性心律者视为永久性房颤，选用药物减慢13房颤心室率如洋地黄、受体阻滞剂和钙拮抗剂。3. 防治血栓栓塞 对采用室率控制策略的病人，慢性房颤的应选用华法令抗凝，注意监测INR，以INR控制在23之间为宜。严密监测药物的副作用。对阵发性房颤，持续时间不超过2天，可以不抗凝。4. 缓慢心室率房颤疑病窦者，参考病态窦房结综合征和起搏器治疗章节。5其它治疗方法：射频消融治疗房颤，外科手术等。房室交界处性心律失常房室交界处逸搏与逸搏心律【临床主要表现】1 无病症或有心悸等2 与窦性心动过速或房室传导阻滞并存3 迷走神经张力升高【辅助检查】1.心电图2.长程心电图【诊断与鉴别诊断】交界处逸搏：心电图表现为在一个长间歇大于正常PP间期后出现一个QRS形态正常的波群，其前无窦性P波。假设出现逆行P波，PR间期小于0.12s或RP间期小于0.20s。交界处逸搏心律：由交界处性逸搏连续发生形成的节律，正常下传的QRS波群，频率为4060次/分，可有逆行P波或房室别离，此时心室率超过 心房率。【治疗】通常不需治疗，假设伴有严重窦缓或房室传导阻滞可考虑安置起搏器。非阵发性房室交界处性心动过速【临床主要表现】1. 急性下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热等心脏病者2. 洋地黄中毒3. 心脏瓣膜置换术后，射频消融术后4. 可见于正常人【辅助检查】1. 心电图2. 相关病因检查【诊断与鉴别】1. 心动过速起始与终止呈渐变型，不同于阵发性室上速的突发突止。2. QRS波群形态正常，节律在70150次/分。3. 干扰性房室别离，心房由窦房结或异位节律点控制或房室交界处性冲动逆传心房。【治疗】针对病因治疗，不需特殊处理。假设为洋地黄中毒，停药，可补钾，选用受体阻滞剂等。房室交界处性折返性心动过速14【临床主要表现】1. 突发突止心动过速，可有心悸，头晕，黒蒙，晕厥，心绞痛，心力衰竭与休克等。2. 血压正常或降低，颈静脉搏动与第一心音相一致，第一心音强度恒定，心律绝对规那么。3. 大多无器质性心脏病【辅助检查】1. 心电图2. 食道电生理检查3. 心内电生理检查4. 有无心脏病的辅助检查，X光片，UCG【诊断与鉴别】1. QRS频率150250次/分，节律规那么2. QRS波群形态与时限正常，假设合并室内差异性传导或原有束支传导阻滞，那么QRS波群形态异常3. 逆传P波常重叠于QRS波群之内或其终末局部4. 起始突然，常由一个房性早搏触发，其下传的PR间期显著延长，随之诱发心动过速5. 心电生理检查： 心动过速能被心房期前收缩刺激和终止； 存在房室结双经路，两种SR间期相差大于50ms。【治疗】一急性发作期治疗1. 假设心功能及血压正常，可试用刺激迷走神经方法：颈动脉窦按摩，Valsalva动作，诱发恶心，面部浸入冰水等。2. 药物终止首选腺苷静注，无效时，选用维拉怕米或硫氮唑酮。假设合并心力衰竭、低电压者可应用苯福林，甲氧胺等。假设无受体阻滞剂禁忌症，可选 用受体阻滞剂；可选用善罗帕酮，注意不宜多种抗心律失常合用。3. 食道心房调搏术4. 直流电复律，假设伴有血流动力学紊乱及严重心绞痛，心力衰竭，立即电复律；药物治疗无效时电复律；应用大剂量洋地黄者不宜电复律。二预防复发1. 导管射频消融2. 假设有心动过速心肌病，选用ACE抑制剂，受体阻滞剂等。3. 假设患者不愿行射频消融，且发作频繁可选用长效非二氢吡啶类钙拮抗剂，受体阻滞剂等。预激综合征【临床主要表现】1 可无病症或心动过速伴血液动力学紊乱。晕厥，休克，心力衰竭，猝死等。2. 大多无心脏病3. 先天性心脏病，三尖瓣下移畸形4. 二尖瓣脱垂5. 心肌病等 156. 心动过速可表现为房室反复性心动过速预激合并房颤，房扑等。【辅助检查】1. 心电图，必要时动态心电图2. 食道电生理检查3. 有关心脏病合并存在检查【诊断与鉴别】1. 预激综合征心电图典型表现：窦性心律P-R间期小于0.12s；QRS波群起始部分粗钝(delta波)，QRS波群大于0.12s；继发ST-T改变。2. 房室反复性心动过速正向房室折返性心动过速：QRS波群形态时限正常，与房室结折返性心动过速相同。逆向房室折返性心动过速：心动过速时，QRS波群增宽，畸形易与室速混淆，应注意鉴别。3. 预激合并房颤、房扑：心房冲动沿旁路下传，心室率很快，可演变为心室颤动。【治疗】1. 正向房室折返性心动过速，处理同房室交界处性折返性心动过速。2. 逆向房室折返性心动过速，禁用洋地黄和维拉帕米，选用c类和类抗心律失常药物，心律平或胺碘酮。3. 预激合并房颤、房扑或室上速时，假设出现心绞痛、心衰、晕厥、休克等，立即心脏电复律。4. 射频消融。房室传导阻滞【临床主要表现】1可无病症，或心悸，乏力，头晕，心绞痛，心衰，阿斯综合征等。2. 正常人或运发动可表现0 或0型房室传导阻滞，与迷走神经张力增高有关。3. 各种器质性心脏病：冠心病、心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病、先心病、心脏肿瘤等。4. 高血压，电解质紊乱，药物中毒，粘液性水肿等。5. Lev病与Lenegre病，成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见原因。【辅助检查】1. 心电图2. 动态心电图3. 心电生理检查4. 根底心脏病病因及诱因的检查【诊断与鉴别诊断】1. 0房室传导阻滞：每个窦性P波均有QRS波群，P-R间期大于0.20s。2. 0型房室传导阻滞：周期性出现P-R间期进行性延长，直至1个P波不能下传心室，即P波后无QRS波群，发生心室脱漏；R-P间期进行性缩 短，直至心室漏搏；发生心室脱漏的长R-R间期小于任两个短R-R间期之和。3. 0型房室传导阻滞：一系列规那么出现的窦性P波后P-R间期相等；周期性出现P波一个或多个不能下传心室，出现心室脱漏。2:1房室传导 阻滞时，型16或型均有可能需要动态观察。4. 0完全性房室传导阻滞：完全性房室别离，P-P间期与R-R间期有各自规律性，P波与QRS波群无关；假设根本心率伴有房扑或房颤，那么F波 或f波与QRS波群无关；P波频率较QRS波群频率为快，QRS波群慢而规那么，呈逸搏心律，可为房室交界性逸搏，频率4060次/分，亦可为室性逸 搏，频率<40次/分；心电生理检查假设能记录到希氏束波，有助于确立阻滞部位。【治疗】1. 病因治疗2. 0与0房室传导阻滞，心室率不慢者，无需特殊处理。3. 抗缓慢性心律失常药物治疗，0型或0房室传导阻滞，可酌情选用异丙肾上腺素，阿托品等。异丙肾不能用于急性心梗合并0型或0房室传导阻滞。4. 人工起搏治疗，0型或0房室传导阻滞伴心室率过缓，血液动力学障碍，甚至晕厥者及时安置起搏器临时或永久。室性心律失常室性期前收缩【临床主要表现】1. 可有心悸，脉搏脱漏等2. 听诊心律不齐3. 各种心脏病：心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、二尖瓣膜脱垂、高血压心脏病等4. 电解质紊乱，过量烟酒，药物，麻醉，手术等5. 正常人，心室内假腱索等【辅助检查】1. 心电图2动态心电图3病因及诱因检查【诊断】1. 提前出现宽大畸形的QRS波群，时限大于0.12s。2. 配对间期固定假设配对间期不等，可见于多源性室早或室性并行心律3. 完全性代偿间歇插入性室性早搏例外5. 室性早搏可分为单形性，多形性或多源性；二联律，三联律；成对，成串等。6. 室性并行心律：配对间期不等，相差大于0.12s；长的两个异位搏动之间距是短的两个异位搏动之间距的整数倍；可有室性融合波。【治疗】1. 纠正一过性可逆诱因，如电解质紊乱，缺氧，药物中毒等。2. 无器质性心脏病，不必使用抗心律失常药物；减轻患者焦虑与不安；必要时可用受体阻滞剂。3. 急性心肌梗死：出现频发、多源、配对、成串或R-On-T室性早搏，并非引起致命性室性心律失常先兆，不主张使用利多卡因，除非引起血液动力学紊乱，否那么不必急于处理。急性心肌梗死合并室性早搏，早期应用受 体阻滞剂。17假设合并心力衰竭，那么不宜用受体阻滞剂，着重改善血流动力学障碍。4. 慢性心脏病变 病因治疗；二尖瓣脱垂者，首选受体阻滞剂；心肌梗死后病人频发室早，有过晕厥史，可考虑ICD或胺碘酮；受体阻滞剂对室早疗效不显著，但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。室性心动过速【临床主要表现】1. 可无病症或出现血液动力学紊乱，低血压，晕厥，阿斯综合征等2. 第一心音强弱不等，可闻及大炮音，颈静脉搏动与第一心音不一致3. 各种心脏病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等4. 电解质紊乱，代谢障碍，药物中毒等5. 遗传性病变，长QT综合征，Brugada综合征等6. 极少数未发现病因，称为特发性室速【辅助检查】1. 心电图2. 动态心电图3. 心电生理检查4. 病因及诱因检查【诊断与鉴别】1. 3个或3个以上的室性早搏连续出现2. QRS波群形态异常，时限大于0.12s。室率通常为100250次/分，心律规那么或略有不齐3. 房室别离，假设心室搏动逆传心房，P波与QRS波群有关，可出现1：1或2：1室房传导4. 可有心室夺获和室性融合波。5. 室速可分为单形性和多形性，双向性，尖端逆转型等。6. QRS波群形态在胸前导联具有同向性时，如主波全部向上或全部向下，支持室速。7. 心电生理检查 HV间期有助于室上速与室速鉴别。【治疗】1. 诱因和病因治疗，纠正低钾，休克等2. 伴有血液动力学紊乱休克，心绞痛，肺水肿，晕厥等，首选电复律。洋地黄中毒引起室速，不宜电复律。3. 无器质性心脏病，非持续性室速，无病症或无血液动力学紊乱，处理原那么同室性期前收缩相同。4. 持续性室速，无论有无器质性心脏病，药物治疗等5. 急性期终止室速发作，选用胺碘酮或类抗心律失常药物。胺碘酮负荷量15mg/min10分钟，然后1mg/min，6小时，0.5mg/min18小时。假设室 速不能终止，重复负荷量。利多卡因和普罗卡因酰胺可试用。假设药物无效，电复律或心内超速起搏。6.长期治疗，预防复发 有病症的非持续性室速，选用受体阻滞剂。假设不能耐受受体阻滞剂可用c类药物，Sotalol和胺碘酮。假设病人有器质性心脏病，尤其是冠心18病，不宜用c类药物，Sotalol有引起尖端扭转性室速的可能。 急性心肌梗死后非持续性室速伴左心功能不全，安置ICD. 持续性室速或心脏骤停复苏后患者，有器质性心脏病，首选ICD，次选胺碘酮，禁选类抗心律失常药物。 特发性室速选择射频消融术。 针对缓慢性心律失常根底上出现的室速，可考虑安装起搏器，并合用抗心律失常药物。尖端扭转性室速【临床主要表现】1可有心悸，晕厥，猝死等2. 先天性3. 电解质紊乱，低钾等4. 药物，抗心律失常药物A、C、类，吩噻嗪，三环类抗抑郁药，抗组胺药物等约50种5. 严重心动过缓6. 伴QT间期延长(持续或间歇)【辅助检查】1. 心电图2. 动态心电图3. 诱因及病因检查【诊断与鉴别】1. 发作时QRS波群的振幅与波群呈周期性改变，宛如围绕等电位线扭转，频率200250次/分。2. 可发生窦性心动过缓或完全性传导阻滞根底上。3. QT间期通常大于500ms，u波明显，TU波融合，有时这种异常仅出现在心动过速前一个心动周期。4. 心动过速发作时具有长短周期现象。5. 晚发的室性早搏落到T波终末局部可诱发心动过速6. 少见类型：短联律间期的尖端扭转性室速，其前无长间歇或心动过速，配对间期极短，易开展为室颤。7. 无QT间期延长的多形性室速有时类似于尖端扭转性室速，但并非尖端扭转性，应予以鉴别。【治疗】1. 纠正可逆性诱因及病因。2. 首选硫酸镁静注硫酸镁2g，稀释至40ml，缓慢注射，8mg/min， i.v.drip。3. 缓慢心律失常时，临时选用异丙基肾上腺素或阿托品或起搏治疗。4. 先天性长QT综合征者，可选用受体阻滞剂，或左颈胸交感神经切断术，ICD等。室扑室颤【临床主要表现】1. 意识丧失，抽搐，呼吸不规那么或停顿甚至死亡2. 心音消失，脉搏摸不到，血压测不出，瞳孔散大，对光反射消失等。193. 常见于冠心病及其它器质性心脏病。4. 药物：抗心律失常药物，如引起QT延长与尖端扭转性室速的药物等。5. 严重缺氧，缺血，休克，电击，手术，麻醉等。6. 预激综合征合并房颤伴极快速的心室率。7. 各种疾病临终前