休克病人的病情评估与监测姚青.ppt

LOGO休克病情评估与监测休克病情评估与监测休克病情评估与监测休克病情评估与监测青海大学附属医院急救中心青海大学附属医院急救中心姚青姚青临床监测临床监测病情评估病情评估休克休克 现场伤情评估（ABCDE法）法）CRASHPLAN方案方案瞳孔、意识、有无偏瘫瞳孔、意识、有无偏瘫血压、心率、毛细血管充盈度、末血压、心率、毛细血管充盈度、末梢颜色、温度梢颜色、温度颜色、意识、胸廓运动、气颜色、意识、胸廓运动、气流运动、呼吸频率流运动、呼吸频率 通畅、分泌物颜色通畅、分泌物颜色全身检查全身检查(Exposure)神经损伤程度神经损伤程度(Disability):循环循环(Circulation)呼吸呼吸(Breathing)气道（气道（Airway):全身检查全身检查CRASHPLAN方案方案v心脏（Cardiac):有无心脏破裂大血管损伤等v呼吸(Respiration)：有无张力性气胸、开放性气胸、连枷胸、肺挫裂等v腹部(Abdomen)：有无空腔、实质性脏器损伤等v脊髓脊柱(Spine)v头颅(Head)：评估意识状态、瞳孔、病理反射等v骨盆(Pelvis)v四肢(Limb)v动脉(Arteries)v神经(Nerves)失血量的评估v肋骨骨折每根肋骨骨折每根150mlv骨盆骨折骨盆骨折3000mlv股骨干骨折股骨干骨折1500-2000mlv胫骨骨折胫骨骨折500mlv手掌大小伤口手掌大小伤口500mlv胸腔可隐藏胸腔可隐藏2000mlv腹腔可隐藏腹腔可隐藏2000mlv腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏15003000mlv400ml/gHb快速而有效的判断血压快速而有效的判断血压橈动脉-SBP 80mmHg 颈动脉颈动脉-70mmHg 股动脉股动脉-60mmHg失血分级（以失血分级（以70KG为例为例参数参数失血量（ml)（%）750 15%750150015%-30%1500200030%-40%2000 40%心率（bpm）100 100120140血压正常下降下降下降下降下降下降呼吸频率（bpm）14-2020-3030-4040尿量（ml/h）3020-305-20无尿无尿神经系统轻度焦虑轻度焦虑中度焦虑中度焦虑萎靡萎靡昏睡昏睡创伤病人的创伤病人的“致命三联征致命三联征”低体温低体温酸中毒酸中毒凝血障碍凝血障碍创伤性休克的监测创伤性休克的监测一般监测一般监测1有创血流动力学监测有创血流动力学监测2氧代谢监测氧代谢监测3实验室监测实验室监测4Diagram一般监测一般监测皮肤色泽皮肤色泽皮肤温度皮肤温度心率心率血压血压精神状态精神状态尿量尿量一般监测一般监测皮温下降、皮肤苍白、皮下静脉塌陷休克的严重程度血压应动态严密观察，对于未控制初学的失血性休克维持“允许性低血压”，平均动脉压（MAP）在6080mmHg或收缩压在80-90mmHg控制性液体复苏（允许性低血压）尿量是反映肾灌注较好的指标。可以间接反映循环状态，尿量0.5ml/(kg.h)体温是严重创伤患者发生凝血的主要因素之一，当中心体温34 时，可导致严重的凝血功能障碍控制性液体复苏（允许性低血压）控制性液体复苏（允许性低血压）目前越来越多的报道表明，对于出血未控制的创伤性失血性休克，早起大量液体复苏会降低机体的凝血功能，使损伤部位已形成的血栓脱落，局部压差增大，血管保护性痉挛解除而加重出血，使患者的并发症和病死率发而增加。有创血流动力学监测有创血流动力学监测v平均动脉压（MAP）监测：MAP=（收缩压+2舒张压）/3或舒张压+1/3脉压差。正常值70-105mmHgvCVP和PAWP监测：用于监测前负荷容量状态和指导补液CVP5-10H2O；5 H2O 血容量不足，15 H2O 心功能不全，15 H2O 充血性心衰，结合血压指导补液vPAWP6-15mmHg，6mmHg血容量不足，15 mmHg肺循环阻力，30mmHg肺水肿vCO与SV监测CVP、BP与补液的关系与补液的关系 CVP BP 原因 处理原则 血容量严重不足 充分补液 正常 血容量不足 适当补液 心功能不全或 强心、纠酸、血容量相对过多 舒张血管 正常 容量血管过度收缩 舒张血管正常 心功能不全 补液试验后给药 血容量不足 氧代谢监测氧代谢监测v脉搏氧合度（SpO2)v动脉血气分析vDO2、SvO2的监测，作为评估低血容量休克早期复苏的良好指标v动脉血乳酸监测：乳酸是糖无氧氧化的代谢产物，正常全血乳酸浓度，可反映组织氧供和代谢状态及灌注量情况，乳酸增高常较其他休克症状征象先出现实验室检测实验室检测v血常规检测：动态观察红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容的数值变化v电解质监测及肾功能监测v凝血功能检测LOGO