头痛诊断及鉴别.ppt

General StatisticsGeneral Statisticsn仅次于背痛的第二位的主诉。n“每个人”都患过头痛。n美国每年急诊8千万患者。History:Questions to askn疼痛的特征n起病方式n停止的方式n起病时间n缓解因素n诱发因素History:Questions to askn治疗n频率n持续时间n相关症状n家族史Overall Approach主诉主诉:头痛头痛头痛警惕症状头痛警惕症状病史和体检病史和体检恶性头痛的证据恶性头痛的证据原发性头痛诊断原发性头痛诊断 确诊或除外继发性头痛确诊或除外继发性头痛治疗原发性头痛治疗原发性头痛NOYESYESNO考虑继发性头痛考虑继发性头痛Red Flags on headachen突然发作n“首次”头痛n年龄 55 yearsn用力时头痛n严重的头痛Red Flags on headachen频率和严重程度增加n伴随癫痫n神经科查体异常 n 内科查体:高热神经科查体n步态n生命体征n眼底n面纹n头颈结构n深反射n病理征n肌力内科查体n生命体征：T BP Rn头面：外伤 杂音 压痛n眼：结膜 角膜 瞳孔 眼底n耳朵：出血n口腔：牙齿 颞颌关节nTeeth,TMJn颈：n疼痛/强直/触痛n颈动脉/椎动脉杂音n皮肤：皮疹Diagnostic TestsnEEGnCT and/or MRInEMGnTMJ 放射片n颈椎片n实验室n心理测查Overall Approach主诉主诉:头痛头痛头痛警惕症状头痛警惕症状病史和体检病史和体检恶性头痛的证据恶性头痛的证据原发性头痛诊断原发性头痛诊断 确诊或除外继发性头痛确诊或除外继发性头痛治疗原发性头痛治疗原发性头痛NOYESYESNO考虑继发性头痛考虑继发性头痛分类原发性头痛n 偏头痛n 紧张型头痛n 丛集性头痛和其他三叉神经自主性头痛n 其他原发性头痛Primary Headache偏头痛紧张型头痛丛集性头痛如何判定是原发性头痛还是继发性头痛或者两者均有?继发性头痛的诊断标准：n头痛伴有下列一个（或更多）特征，同时满足C和D；n另一种疾病能够引起头痛且已被证实；n头痛的发生与另一种疾病在时间上密切相关和/或存在有因果关联的其它证据；A.经过成功治疗或致因疾病的自发消除后，3个月内头痛明显减轻或缓解（对某些疾病来说，这个时间可能更短）。1 1偏头痛偏头痛Migrainen女性-17%,男性-6%n中重度疼痛n单侧,波动性n4 72 hoursn恶心、呕吐、畏声、畏光n伴或不伴先兆n静偏头痛的流行病学n偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病n患病率：西方国家较高德国：28%；美国：8-12%；日本：8%中国大陆：986/10万偏头痛的年龄及性别分布20100406080302010女性女性男性男性患病率患病率年龄（岁）年龄（岁）偏头痛的发病机制血管源性学说神经源性学说三叉神经反射学说1 1偏头痛偏头痛n1.1 无先兆偏头痛n1.2 有先兆偏头痛n1.3 前驱症状通常为偏头痛的儿童周期性综合征n1.4视网膜性偏头痛n1.5偏头痛并发症n1.6可疑性偏头痛概述：经常发作的偏头痛持续时间为4-72小时。头痛的典型特征是：单侧、搏动性、中等或重度、日常活动时加重，常伴有恶心和/或畏光和畏声。11 无先兆的偏头痛 A A、至少发作至少发作5 5次，符合次，符合B-DB-DB B、头痛持续头痛持续4-724-72小时（未经治疗或不成功的治疗）；小时（未经治疗或不成功的治疗）；C C、头痛至少具有以下特征中的头痛至少具有以下特征中的2 2条：条：1.1.单侧单侧2.2.搏动性搏动性3.3.中等或重度中等或重度4.4.日常活动可加重头痛或不愿进行日常活动（如走路或爬楼梯）日常活动可加重头痛或不愿进行日常活动（如走路或爬楼梯）D D、头痛时至少具备以下之一：头痛时至少具备以下之一：1 1、恶心和、恶心和/或呕吐或呕吐2 2、畏光和畏声、畏光和畏声E E、排除其他疾病导致头痛的可能排除其他疾病导致头痛的可能Migraines-Causationn诱发因素n应激n月经n口服避孕药n感染n外伤n血管扩张剂n饮酒n奶酪偏头痛的长期治疗目标偏头痛的长期治疗目标n发作频率和严重程度n避免药物剂量的增加n教育患者如何自己处理n改善生活质量偏头痛的治疗偏头痛的治疗n非药物性治疗非药物性治疗n避免诱发因素n放松治疗n心理疗法n药物药物 n急性发作治疗 n预防治疗非特异性特异性DrugDrugDoseDoseRouteRouteAspirin500-650 mgOralParacetamol（扑热息痛）500 mg-4 g Oral Ibuprofen（布洛芬）200-300 mgOralDiclofenac（双氯芬酸）50-100 mgOral/IMNaproxen（萘普生）500-750 mgOralMIGRAINE:MIGRAINE:ABORTIVE THERAPYABORTIVE THERAPY非特异性治疗ABORTIVE THERAPY FOR ABORTIVE THERAPY FOR MIGRAINEMIGRAINEDrugDrugDoseDoseRouteRoute麦角生物碱麦角胺1-2 mg/d;max-6 g/dOral二氢麦角胺0.75-1 mgSC5-5-HTHT受体激动剂激动剂Sumatriptan25-300 mg6 mgOrallySCRizatriptan10 mgOrally特异性治疗偏头痛预防偏头痛预防按照美国头痛协会：预防的指征按照美国头痛协会：预防的指征n频繁偏头痛发作的患者(大于 2次/周)n发作持续时间长（48 hours）n头痛程度重n长时间的预防治疗能够减少发作的频度和严重程度，提高生活质量。n80%偏头痛患者需要预防治疗n偏头痛发作伴随长时间的先兆n急性期治疗的副作用不能耐受n急性期治疗禁忌n尽管进行急性期治疗偏头痛干扰了患者的日常生活n特殊类型的偏头痛（如基底动脉偏头痛）n患者要求偏头痛预防偏头痛预防DrugsDrugsDose(mg/d)Dose(mg/d)1.-受体阻断剂 心得安40-3202.钙通道阻滞剂nFlunarizine（西比灵）nVerapamil（维拉帕米）10-20120-4803.三环抗忧郁药nAmitriptyline（阿密替林）10-204.4.SSRIsSSRIsnFluoxetine（氟西汀）20-60 PREVENTIVE THERAPY FOR MIGRAINEPREVENTIVE THERAPY FOR MIGRAINEDrugsDrugsDose(mg/d)Dose(mg/d)5.5.抗癫痫药物抗癫痫药物nSodium valproate（丙戊酸钠）600-12006.6.抗组胺药抗组胺药nCyproheptadine（赛庚啶）4-8PREVENTIVE THERAPY FOR PREVENTIVE THERAPY FOR MIGRAINEMIGRAINE (CONTD.)(CONTD.)2.2.紧张型偏头痛紧张型偏头痛 TTH TTH紧张性头痛、肌收缩性头痛、应激性头痛、紧张性头痛、肌收缩性头痛、应激性头痛、普通头痛、自发性头痛、心因性头痛普通头痛、自发性头痛、心因性头痛发病率发病率n全世界人口一生中患此病的比例是全世界人口一生中患此病的比例是30%-30%-78%78%n女女男男机制机制n机制还不清楚机制还不清楚 n心理心理n颅周肌肉颅周肌肉TTH 特点n30 minutes 7 Dn压迫或紧箍感n轻中度n部位不固定，常为双侧n日常活动如走路或上楼不会加重头痛n鲜有恶心、呕吐TTHTTH2.1非经常发作的紧张型头痛n2.1.12.1.1 与颅周压痛有关的非经常发作的与颅周压痛有关的非经常发作的紧张型头痛紧张型头痛n2.1.22.1.2 与颅周压痛无关的非经常发作的与颅周压痛无关的非经常发作的紧张型头痛紧张型头痛2.2 频繁发作的紧张型头痛n2.2.12.2.1 与颅周压痛有关的频繁发作的与颅周压痛有关的频繁发作的紧张型头痛紧张型头痛n2.2.22.2.2 与颅周压痛无关的频繁发作的与颅周压痛无关的频繁发作的紧张型头痛紧张型头痛TTHTTH2.3慢性紧张型头痛n2.3.1 与颅周压痛有关的慢性紧张型头痛n2.3.2 与颅周压痛无关的慢性紧张型头痛2.4可疑的紧张型头痛n2.4.1 可疑的非经常发作的紧张型头痛n2.4.2 可疑的频繁发作的紧张型头痛n2.4.3 可疑的慢性紧张型头痛2.1非经常发作性紧张型头痛概述：此类头痛持续时间为几分钟至几天，部位在双侧，性质为压痛或紧箍样痛，强度为轻至中度。日常活动不会加重头痛，无恶心，可出现畏光或畏声。2.1 诊断标准A.以前至少有10次头痛发作，平均每月发作少于1天（即一年少于12天），符合B-D。B.头痛持续时间为：30分钟至7天。C.头痛至少有以下特点中的两个特点：1.双侧头痛2.头痛性质为压痛/紧箍样痛（无搏动性头痛）3.为轻或中度疼痛4.日常活动如走路或上楼不会加重头痛D.具备以下特点：1无恶心或呕吐（可出现厌食）2最多只有以下症状中的一种：畏光、怕声E.非其他疾病引起。2.2 频繁发作性紧张型头痛概述：此类头痛持续时间为几分钟至几天，部位在双侧，性质为压痛或紧箍样头痛，强度为轻至中度。日常活动不会加重头痛，无恶心，可出现畏光或怕声。2.2 诊断标准：A.以前至少有10次头痛发作，平均每月发作至少1天但少于15天，持续至少3个月（每年发作时间12天和180天），符合B-D。B.头痛持续时间为：30分钟至7天。C.头痛至少有以下两个特点：1.双侧头痛2.头痛性质为压痛和紧箍样头痛（无搏动性头痛）3.为轻或中度疼痛4.日常活动如走路或上楼不会加重头痛D具备以下特点：1.无恶心或呕吐（可出现厌食）2.最多只有以下症状中的一种：畏光、怕声E非其他疾病引起。2.3 慢性紧张型头痛概述：此类头痛从发作性紧张型头痛进展而成。每天或很频繁地发作，持续时间为几分钟至几天，部位在双侧，性质为压痛或紧箍样头痛，强度为轻至中度。日常活动不会加重头痛。可有轻微恶心、畏光或畏声。2.3 诊断标准：A.头痛发作平均每月至少15天，持续3个月以上（每年发作时间180天），符合B-DB.头痛持续几小时或可能一直持续C.头痛至少有以下的两个特点：1.双侧头痛2.头痛性质为压痛/紧箍样头痛（无搏动性头痛）3.为轻度或中度疼痛4.日常活动如走路或上楼不会加重头痛D具备以下特点：1.最多只有以下的一种症状：畏光、畏声或轻微恶心2.无中度或重度恶心、无呕吐E.非其他疾病引起。2.4 可疑的紧张型头痛如病人符合紧张型头痛的其中一套诊断标准，可能又符合1.6可疑性偏头痛的其中一个子类型的诊断标准时，医生应该收集其他的有用信息来做出更准确的诊断。TTH TTH 诊断的时间标准诊断的时间标准类型曾发作次数天/月月/年每次发作持续时间非经常TTH 10次 112天30 MIN7D 频繁TTH10次1 1512 180 30 MIN7D 慢性TTH15 180 几H或一直持续 可疑TTH TTH TTH 的治疗指南的治疗指南-原则原则n让患者了解病情及治疗目的、治疗及治疗计划。让患者了解病情及治疗目的、治疗及治疗计划。DDn治疗后治疗后3 36 6月，进行再评估。月，进行再评估。DDn对怀疑存在生命危险的头痛，应该请神经内科对怀疑存在生命危险的头痛，应该请神经内科专家和神经外科医生会诊。专家和神经外科医生会诊。DDn评估生活方式需要调整的必要性：坚持生活规评估生活方式需要调整的必要性：坚持生活规律，规律锻炼，学习处理应激事件的处理方法，律，规律锻炼，学习处理应激事件的处理方法，避免诱发因素。避免诱发因素。DD TTH TTH 的治疗指南药物的治疗指南药物n 频繁发作性紧张性头痛：频繁发作性紧张性头痛：使用泰诺林、阿司匹林、使用泰诺林、阿司匹林、USAIDSUSAIDS和肌肉松弛药。和肌肉松弛药。CCn 慢性紧张性头痛：慢性紧张性头痛：使用抗焦虑及抗抑郁剂（阿米替林）等预防。使用抗焦虑及抗抑郁剂（阿米替林）等预防。使用强镇痛药，有时甚至使用右丙氧芬、可待使用强镇痛药，有时甚至使用右丙氧芬、可待因等。因等。CCTTH TTH 的治疗指南患者教育的治疗指南患者教育n指导患者避免应激（通常头痛在应激事指导患者避免应激（通常头痛在应激事件结束后出现）和疲劳。件结束后出现）和疲劳。CCn某些躯体姿势可以是使头颈肌肉紧张。某些躯体姿势可以是使头颈肌肉紧张。CCn使用某些方法可以放松头颈肌肉，如：使用某些方法可以放松头颈肌肉，如：按摩、针灸、热水淋浴、加热板或冷敷。按摩、针灸、热水淋浴、加热板或冷敷。CCn注意镇痛药物的使用，防止反跳痛。注意镇痛药物的使用，防止反跳痛。CC 3、丛集性头痛以及其它三叉神经自发性头痛 3、丛集性头痛以及其它三叉神经自发性头痛n3.1丛集性头痛n3.2阵发性偏侧头痛n3.3伴结膜充血和流泪的（SUNCT）历时短暂的单侧神经痛样头痛发作n3.4可能的三叉神经自发性头痛丛集性头痛n概述：剧烈的限于单侧的疼痛，位于眶部、眶上部、颞部或这些部位的任意组合，持续15180分钟，发作频率隔日一次到一天8次不等。其发作存在以下一种或多种的关联症状，所有症状均发生在同侧：结膜充血、流泪、鼻充血、流涕、前额和面部多汗、瞳孔缩小、上睑下垂、眼睑水肿。大多数患者在发作期间休息不好或情绪容易激动。Clustern重度n单侧n眼眶周围的n15 180 minutesn恶心呕吐不常见n无先兆n乙醇不耐受n男性多见n植物神经症状明显n结膜充血n流泪n鼻充血n上睑下垂诊断标准：nA.至少5次发作满足标准BDnB.剧烈或非常剧烈的单侧眶部、眶上和/或颞部疼痛。如果不治疗，可持续15180分钟。nC.头痛至少伴发以下一种症状：n1.同侧结膜充血和/或流泪n2.同侧鼻充血和/或流涕n3.同侧眼睑水肿n4.同侧前额和面部多汗n5.同侧同侧缩小和上睑下垂n6.烦乱不安或易激动nD.发作频率隔日一次到8次/天nE.除外引起头痛的其他疾病Cluster 治疗n预防n钙通道阻滞剂n锂剂n二甲麦角新碱n类固醇n丙戊酸盐n抗组织胺类n中止发作n吸氧n5-HT 受体拮抗剂n利多卡因鼻点三叉神经痛n阵痛：数秒 2 minn沿 5th 颅神经分布n发作间期正常n板机点Trigeminal Neuralgia 治疗n卡马西平n加巴喷丁n巴氯芬n苯妥英n丙戊酸钠n辅助治疗nTCAsnNSAIDsn外科治疗舌咽神经痛n三叉神经痛相似n单侧痛n咽n软腭n舌底n耳n乳突n治疗与三叉神经痛相似鉴别诊断起病年龄n年轻：偏头痛、紧张性头痛n老年：脑肿瘤、鼻窦炎、高血压、颞动脉炎头痛时间n早晨：脑肿瘤、鼻窦炎n午后：紧张性头痛n入睡后：丛集性头痛、颅内器质性疾病（痛醒）鉴别诊断频度n发作性：偏头痛n持续性：脑肿瘤、SAH、TTHn连续发作：丛集性头痛鉴别诊断持续时间n数秒：颈、颅神经痛n23H3D：偏头痛、紧张性头痛n数天：低颅压、牙耳性头痛n持续：脑肿瘤、鼻窦炎n卒发性剧烈：SAH、硬膜下头痛鉴别诊断部位n全颅：TTH、肿瘤、低高压头痛n偏侧：偏头痛、颞动脉炎、肿瘤n前半颅：丛集性头痛、青光眼、-1n后半颅：SAH、枕神经痛、颈源性头痛、后颅窝肿瘤n游走性：神经症鉴别诊断性质：n搏动性：偏头痛、高血压性n压迫性：紧张性头痛n刀割样、钻痛:SAH、硬膜下出血鉴别诊断诱发及加重因素：n用力、咳嗽等：高颅压相关头痛n体位：低颅压头痛、三室肿瘤n精神紧张：TTH鉴别诊断伴随症状n呕吐：偏头痛、高颅压相关头痛n焦虑、失眠：TTHn局灶体征：肿瘤、硬膜下出血、动脉瘤鉴别诊断