妊娠期糖尿病模板.ppt

妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病诊治指南2014妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病n n孕前糖尿病（pregestationaldiabetesmellitus,PGDM）：妊娠前已有糖尿病的患者妊娠。n n妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）是指妊娠首次出现的不同程度的糖耐量异常，GDM发生率世界各国报道为114。PGDM符合以下符合以下22项中任意一项者，可确诊为项中任意一项者，可确诊为PGDMPGDM。n n1 1妊娠前已确诊为糖尿病的患者。妊娠前已确诊为糖尿病的患者。n n2 2妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为何一项标准应诊断为PGDMPGDM。(1)FPG7.0mmol/L(126mg/dl)(1)FPG7.0mmol/L(126mg/dl)。(2)OGTT2h(2)OGTT2h血糖血糖11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)。(3)(3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖11.111.1mmol/L(200mg/dl)mmol/L(200mg/dl)。(4)HbAlc)6.5%(4)HbAlc)6.5%，但不推荐妊娠期常规用，但不推荐妊娠期常规用HbAlcHbAlc进行糖尿病筛查。进行糖尿病筛查。GDMGDM高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患22型糖尿型糖尿病，病，GDMGDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。阳性等。GDMn nGDMGDM指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDMPGDM而非而非GDMGDM。n nGDMGDM诊断方法和标准如下：诊断方法和标准如下：11推荐对所有尚未被诊断为推荐对所有尚未被诊断为PGDMPGDM或或GDMGDM的孕妇，在妊娠的孕妇，在妊娠24-2824-28周以及周以及2828周后首次就诊时行周后首次就诊时行OGTTOGTT。75gOGTT75gOGTT的诊断标准：服糖前及服糖后的诊断标准：服糖前及服糖后11、2h2h，33项血糖值应分项血糖值应分别低于别低于5.15.1、10.010.0、8.5mmol/L8.5mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为诊断为GDMGDM。22孕妇具有孕妇具有GDMGDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-2824-28周首先检查周首先检查FPGFPG。FPG5.1mmol/LFPG5.1mmol/L，可以直接诊断，可以直接诊断GDMGDM，不必行，不必行 OGTTOGTT；FPG4.4mmol/L(80mg/dl)FPG4.4mmol/L(80mg/dl)，发生，发生GDMGDM可能性极小，可以暂可能性极小，可以暂时不行时不行OGTTOGTT。FPG4.4mmol/LFPG4.4mmol/L且且5.1mmol/L5.1mmol/L时，应尽早行时，应尽早行OGTTOGTT。GDM3 3.孕妇具有孕妇具有GDMGDM高危因素，首次高危因素，首次OGTTOGTT结果正常，必要时可在妊娠晚结果正常，必要时可在妊娠晚期重复期重复OGTTOGTT。4 4妊娠早、中期随孕周增加妊娠早、中期随孕周增加FPGFPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期显，因而，妊娠早期FPGFPG水平不能作为水平不能作为GDMGDM的诊断依据。的诊断依据。5 5未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠2828周以后，建议首次就诊周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行时或就诊后尽早行OGTTOGTT或或FPGFPG检查。检查。妊娠期血糖监测妊娠期血糖监测n n自我血糖监测自我血糖监测(SMBG)(SMBG)：新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定：新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖77次，包括三餐前次，包括三餐前 30min30min、三餐后、三餐后2h2h和夜间血糖；和夜间血糖；n n血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验11次，根据血糖监测结次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的GDMGDM孕妇，在随诊时孕妇，在随诊时建议每周至少监测建议每周至少监测11次全天血糖，包括末梢空腹血糖次全天血糖，包括末梢空腹血糖(fastingblood(fastingbloodglucoseglucose，FBG)FBG)及三餐后及三餐后2h2h末梢血糖共末梢血糖共44次；次；n n连续动态血糖监测连续动态血糖监测(CGMS)(CGMS)：可用于血糖控制不理想的：可用于血糖控制不理想的PGDMPGDM或血糖或血糖明显异常而需要加用胰岛素的明显异常而需要加用胰岛素的GDMGDM孕妇。大多数孕妇。大多数GDMGDM孕妇并不需孕妇并不需要要CGMSCGMS，不主张将，不主张将CGMSCGMS作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。段。妊娠期糖尿病的影响妊娠期糖尿病的影响对胎儿的影响对胎儿的影响n n巨大儿发生率高达25%40%n n胎儿宫内生长受限发生率达21%n n早产发生率15%25%n n胎儿畸形率6%8%对新生儿的影响对新生儿的影响n n呼吸窘迫综合征发病率增加n n新生儿低血糖n n低钙低镁血症n n其他：高胆红素血症、红细胞增多症均较正常妊娠心生儿高妊娠期监测妊娠期监测n nHbAlcHbAlc水平的测定：水平的测定：HbAlcHbAlc反映取血前反映取血前2-32-3个月的平均血糖水平，可个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于GDMGDM初次评估。初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每22个月检测个月检测11次。次。n n尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒 的一项敏感指标，孕妇出现不明原的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。n n尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。妊娠期血糖控制目标妊娠期血糖控制目标n nGDMGDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2h2h血糖值分别血糖值分别5.35.3、6.76.7mmol/Lmmol/L，特殊情况下可测餐后，特殊情况下可测餐后1h1h血糖血糖7.8mmol/L;7.8mmol/L;夜间血糖不夜间血糖不低于低于3.3mmol/L3.3mmol/L；妊娠期；妊娠期HbAlcHbAlc宜宜5.5%5.5%。n nPGDMPGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖及于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖及FPGFPG宜控制在宜控制在 3.3-5.6mmol/L3.3-5.6mmol/L，餐后峰值血糖，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L5.6-7.1mmol/L，HbAlc6.0%HbAlc265umol/L265umol/L），），或肌酐清除率或肌酐清除率50ml/(min50ml/(min1.73m2)1.73m2)时，妊娠可对部分患者的肾功能时，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此，不建议这部分患者妊娠。造成永久性损害。因此，不建议这部分患者妊娠。DNDN肾功能正常者，肾功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，对肾功能影响较小。如果妊娠期血糖控制理想，对肾功能影响较小。糖尿病的其他并发症：糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体糖尿病的其他并发症：糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等，可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心位性低血压等，可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡风险，应在妊娠前仔血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡风险，应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应细检查心血管疾病证据并予以处理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。达到能够耐受运动试验的水平。妊娠前血糖控制妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加，计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使显增加，计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbAlc6.5%HbAlc6.5%，使，使用胰岛素者用胰岛素者HbAlcHbAlc可可7%7%（BB级证据）。级证据）。妊娠合并糖尿病的营养治疗妊娠合并糖尿病的营养治疗早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄人总能量的10%-15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%-10%，有助于防止餐前过度饥饿。妊娠合并糖尿病的胰岛素治疗妊娠合并糖尿病的胰岛素治疗n n超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已被我国超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已被我国SFDASFDA批准可用于妊娠批准可用于妊娠期。其特点是起效迅速，药效维持时间短。具有最强或最佳的降低餐期。其特点是起效迅速，药效维持时间短。具有最强或最佳的降低餐后血糖的作用，不易发生低血糖，用于控制餐后血糖水平。后血糖的作用，不易发生低血糖，用于控制餐后血糖水平。n n短效胰岛素：其特点是起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉短效胰岛素：其特点是起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射使用。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期注射使用。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期5-6min5-6min，故可用于抢救故可用于抢救DKADKA。n n中效胰岛素：是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能中效胰岛素：是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素是起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。n n长效胰岛素类似物：地特胰岛素也已经被长效胰岛素类似物：地特胰岛素也已经被SFDASFDA批准应用于妊娠期，批准应用于妊娠期，可用于控制夜间血糖和餐前血糖。可用于控制夜间血糖和餐前血糖。妊娠合并糖尿病胰岛素应用妊娠合并糖尿病胰岛素应用n n胰岛素初始使用应从小剂量开始，胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.3-0.8U/(kg.d)0.3-0.8U/(kg.d)。每天计划应用的。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察少，晚餐前用量居中。每次调整后观察2-3d2-3d判断疗效，每次以增减判断疗效，每次以增减 2-4U2-4U或不超过胰岛素每天用量的或不超过胰岛素每天用量的20%20%为宜，直至达到血糖控制目标。为宜，直至达到血糖控制目标。n n 胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和明现象和SomogyiSomogyi现象均可导致高血糖的发生。前现象均可导致高血糖的发生。前22种情况必须在种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现睡前增加中效胰岛素用量，而出现SomogyiSomogyi现象时应减少睡前中效现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。胰岛素的用量。n n妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠有不同程度的增加；妊娠32-3632-36周胰岛素需要量达高峰，妊娠周胰岛素需要量达高峰，妊娠3636周周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。妊娠合并糖尿病的口服降糖药物妊娠合并糖尿病的口服降糖药物目前，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在目前，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在GDMGDM孕妇孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实，但我国尚缺乏相关研中应用的安全性和有效性不断被证实，但我国尚缺乏相关研究，且这究，且这22种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。注册适应证。妊娠合并糖尿病的分娩方式妊娠合并糖尿病的分娩方式n n糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。n n择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（尤其估计胎儿体质量妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（尤其估计胎儿体质量4250g4250g者）者）或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。THE END