骨科常见疾病诊疗常规3.doc

1.休克【诊断】1、病史：注意有无近期严重创伤、烧伤、出血、剧烈吐泻、感染、高热、使用过敏药物、输血反响、产科疾病以及心血管疾病等病史，如有此类病史，应密切观察病情，重视预防工作，注意发现休克的初期表现。2、体检：密切注意神志、肢端色泽、皮肤温度、血压、脉搏、尿量，注意心肺情况。3、检验：及早进行有关检验并定期复查，以协助判断休克病情，指导救治措施。先作血常规、红细胞比容、血型及交叉配合试验，测钾、钠、氯、血液pH值或二氧化碳结合力、尿素氮、肌酐，必要时作血气分析、血乳酸测定；尿常规、尿比重、尿钠测定。疑心感染性休克者，依病情采血、取中段尿、便或感染灶分泌物行细菌培养及鲎试验，检测内毒素。疑有播散性血管内凝血者，作血小板计数，测凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原；已有出血倾向者，加作出血时间、试管凝血时间、凝血酶时间、三P试验、优球蛋白溶解时间等。4、特殊检验：必要时床旁摄胸片，有心肾功能不全或病情复杂而严重者，可安放中心静脉压和漂浮导管测定肺动脉嵌压，并观察甲皱微循环。5、诊断标准：凡有面色苍白或青紫，皮肤湿冷等周围循环不全表现，脉速100/min，收缩压降至10.67kpa80mmHg以下或高血压患者血压下降20%以上，或血压虽在10.67kpa以上，但脉压差2.67kpa20mmHg，结合原发病即可诊断为休克。6、休克程度的判定：轻度：神志清醒，稍冲动，收缩压稍高、正常或稍低，脉压缩小，在2.67-4kpa之间，脉搏稍快，口唇和肢色正常或苍白，肢端温度正常或稍冷，毛细血管充盈时间稍延长，四肢浅表静脉轻度收缩、变细。中度：烦躁、呼吸急促、口渴，收缩压在10.67kpa左右，脉压明显缩小，在1.33-2.67kpa之间，脉搏在120/min左右，口唇、肤色苍白或有苍白斑，肢端厥冷，毛细血管充盈时间明显延长，四肢浅表静脉显著萎陷，尤以下肢为明显。重度：表情冷淡、迟钝、意识模糊或昏迷，收缩压低于6.67kpa或不易测到，脉压明显缩小，1.33kpa或测不清，脉搏120/min或摸不清，口唇、肤色呈灰色或微青紫，四肢湿冷并不断范围扩大，毛细血管充盈时间显著延长，四肢浅表静脉萎陷如条索。【治疗】休克的治疗关键在于尽快扩充血容量、改善微循环、恢复组织灌注，纠正酸中毒，并针对病因进行适当的治疗。1、感染性休克：应建立两根静脉输液通道，补充血容量，疏通微循环，迅速控制感染，增强心肌收缩力，纠正酸中毒。力争在1-3h内使血压接近正常，6-12h稳定于正常，体征改善，尿量20-30ml/h，要求24h内脱离休克。控制感染：在未明确致病菌前，可依病情判断采用适当抗生素，病情复杂者尽量选用广谱、杀菌性抗生素，并联合用药。如已明确致病菌，应根据药物敏感试验结果选用有效抗生素。革兰阴性杆菌感染或混合感染，可采用庆大霉素、丁胺卡那霉素、头孢哌酮、头孢拉定、环丙沙星、亚安培南等抗生素；对耐药金葡菌可用邻氯青霉素或万古霉素；对厌氧菌用甲硝唑、洁霉素。一般先用大剂量静注，再改静滴或肌注以维持疗效，以后依病情变化递减剂量。对肠道感染。可口服氟哌酸、氟嗪酸等药物。对真菌感染，可用大扶康等抗真菌药。有化脓性病灶者，应予穿刺排脓或行手术引流。扩容：可选用低分子右旋糖酐，再用生理盐水或5%葡萄糖生理盐水、碳酸氢钠。7.5%氯化钠溶液或与其他成分混合的高渗溶液有迅速扩容和升压作用，但应注意输液速度及总量。原有低蛋白血症或伴有大量血浆丧失的休克如严重烧伤、急性弥漫腹膜炎、急性出血坏死性胰腺炎可酌情输入适量血浆或白蛋白。关于输液量及速度：一般认为对心、肾功能良好的年轻低血容量患者，2h内输入800-1000ml包括低右500ml、5%碳酸氢钠250ml，12h内3000ml，24h内3500-5000ml或以上是容许的。老年及心脏病患者应酌情减慢静滴速度，并控制24h补液总量。输液过程中，应根据血压、脉率、红细胞比容、中心静脉压、周围循环情况及尿量等反响，随时调整输液种类、速度及总量。以下指标可作参考：脉率/收缩压休克指数为0.5，提示血容量正常；等于1，提示血容量减少20-30%；1，提示血容量减少30-50%。红细胞比容以维持在30%左右较为理想。中心静脉压正常为0.59-0.98kpa6-10cmH2O，0.29kpa3cmH2O为有效循环血容量明显缺乏，应加强补液；0.29-0.59kpa3-6cmH2O可适当补液；1.47kpa15cmH2O应减慢输液速度，并需检查有无心功能减退、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增加，或由于使用正压辅助呼吸等情况。纠正酸中毒：5%碳酸氢钠为主，24h用量：轻症300-400ml，重症600ml。如肝功能尚可，需要时亦可采用11.1%乳酸钠。心、肾功能不全和忌用钠盐者可酌情用3.64%氨基丁醇，24h用量：轻症300-400ml，重症500-800ml。血管活性药物的应用：经补液、纠酸等措施后，仍未纠正休克时，须酌情采用血管活性药物。血管扩张药物：血容量已补足而仍见皮肤苍白、青紫、肢体厥冷、脉压小、毛细血管充盈缺乏、血压低者，可酌情选用以下药物：酚妥拉明：肢端青紫严重、呼吸功能差、有肺水肿趋势的危重患者适用。每次10mg加于250ml液体中，以80-160ug/min的速度静滴。酚苄明苯苄胺适应证同上，但作用发生较慢，宜用于维持治疗。每次25-50mg加于250ml液体中静滴。异丙肾上腺素：适用于心率120/min，律齐、无心肌病变的一般休克患者，每次0.5-1mg加于250ml液体中静滴。多巴胺：适用于心率不太快、肢体青紫不明显的轻、中度休克患者，每次20-60mg加于250ml液体中静滴，或用盐酸多巴丁胺，此药不致并发心动过速或心率不齐，剂量同多巴胺。阿托品、山茛菪碱654-2适用于昏睡、无心衰及青光眼的各型休克患者。阿托品1-2mg、山茛菪碱10-20mg静注或肌注，1/10-20min。治疗效果：血压升至10.67-12kpa80-90mmHg左右，脉压4kpa30mmHg以上，指甲由青紫转红润，皮肤由凉转暖；尿量增加50ml/h；如用阿托品类药物那么见瞳孔散大、面色发红。待休克控制，血压稳定后再减量乃至停药。感染性休克，如经上述治疗无效，伴高热、烦躁、惊厥或有脑水肿趋势者，可考虑采用低温疗法。缩血管药物：适用于以下情况：血压剧降，血容量补充不及时或有心脏停搏可能时，可立即采用缩血管药物，以保证心脑血供，争取时间进行其他抗休克措施。与肾上腺素-受体阻滞剂同用，如去甲肾上腺素3mg或间羟胺10mg与酚妥拉明10mg合用，以阻滞-受体兴奋作用，而保存-受体兴奋作用，并可对抗-受体阻滞剂的降压作用。由于细菌毒素过敏反响造成的血管扩张，或经应用相当量的扩血管药物而血压仍不上升，或在低水平且不稳定者可用缩血管药物，剂量和用法：去甲肾上腺素2mg/dI静滴；或间羟胺20mg/dI静滴；或苯肾上腺素新福林10-20mg/dI静滴。增强心肌收缩力和增加心排血量：在首批输液后，或输入较多液体后，或心肺功能较差时均应采用：药物可选用异丙肾上腺素加小剂量去甲肾上腺素，或单用多巴胺；胰高血糖素3-5mg稀释后缓慢静注，如无呕吐，可1/30-60min；毛花甙丙西地兰每次0.4mg以25%葡萄糖液20ml稀释后缓慢静注等。及时纠正酸中毒及电解质紊乱。支持肺功能：及时去除呼吸道分泌物，鼓励咳痰，行雾化吸入，有呼吸道梗阻时，应行气管插管或气管切开术，必要时作气囊或呼吸机辅助呼吸，甚至行呼气末正压呼吸PEEP。肾上腺皮质激素的应用：病情重、开展迅速者，应立即使用。经输液、纠酸及使用血管活性药物后无好转者，应予大剂量氢化可的松20-100mg/kg/d，成人可用1-2g，分次静注或静滴，疗程1-2d；或用甲基氢化泼尼松100-300mg，静注或静滴，疗程2-3d；或用地塞米松20-40mg，必要时1/4h。有糖尿病或消化性溃疡出血危险者慎用。输血：伴有大量出血或反复出血，血红蛋白低达7g/dI者，在解除血管痉挛、补液根底上酌情输新鲜血少量肝素血为宜，至红细胞比容达30%左右。有DIC表现者，用肝素及或潘生丁治疗，直至病情稳定。高排低阻型休克暖休克时可用异丙肾上腺素加去甲肾上腺素或间羟胺，或采用心得安2-4mg缓慢静注治疗，腹膜炎、肝硬化腹水患者要输适量血浆。内啡肽拮抗剂纳洛酮能阻断-内啡肽产生的低血压效应，有增加周围血管阻力的作用，用量为0.01-0.06mg/kg静滴，有明显纠正低血压的作用。经上述治疗，血压稳定而仍少尿者，可用速尿20-40mg静注，或加用20%甘露醇120-250ml在15-20min内静滴。如尿量仍不多，应按急性肾衰处理。伴有外科或妇产科疾病需手术者，不必等待休克恢复，应在积极抗休克治疗及做好术前准备后即进行手术；手术以简单有效、消除感染灶为原那么。2、创伤性、出血性休克急救：有活动性外出血者，应立即止血；有明确内出血者，应在大量输液、输血的同时进行紧急手术止血。简单处理及包扎颅脑、胸部、腹部及四肢等创伤。固定与制动骨折部位。酌情给予镇静或镇痛药物，疼痛剧烈时可肌注或静注参加20ml生理盐水中哌替啶50mg或吗啡10mg，但颅脑、颌面、胸部伤或诊断未定的腹部伤不用。扩容治疗：出血及低血容量休克时，立即抽血作血型鉴定及交叉配合试验，并输入平衡盐溶液、生理盐水或其他成分混合的高渗溶液有迅速扩容、升压作用，但应注意输液速度及总量。根据输液后疗效和失血量大小，适量输全血或血浆。输液、输血量根据失血量及伤情而定。保护肾脏：在充分补液的根底上，以20%甘露醇100ml于20-30min内静脉滴入，如在输入1h内尿量少于50ml，可再予同量1次。必要每4-6h给甘露醇1剂，以维持尿量大于30ml/h，也可用速尿20-40mg静注。休克较重或治疗开始较晚者，可使用适量5%碳酸氢钠以纠正酸中毒，解除肾血管痉挛。使用抗生素防治感染，其他处理参照感染性休克。3、过敏性休克立即皮下注射0.1%肾上腺素，成人0.5-1.0ml，小儿0.5ml，必要时作静脉注射。 如病症不缓解，可每20-30min皮下或静注0.5ml，并同时应用抗组织胺类药物及肾上腺皮质激素，直至脱险为止。其他处理参照感染性休克。4、心源性休克 详见内科急性心肌梗死。2.开放性骨折【概述】 开放性骨折是指骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通。开放性骨折占各种类型骨折的1/3-1/2左右。在四肢开放伤中腕手部为多见。【诊断标准】1、诊断依据1疼痛 伤后在骨折处常有疼痛。2畸形 外伤后肢体有明显畸形，同时有开放性创口。3骨擦音、骨擦感 骨折端相互摩擦时，可听到骨擦音或感到骨擦感。但此体征检查要慎重，以免加重病人骨折处神经和血管损伤。4X线摄片 拍摄患肢的正侧位X线片，可了解骨折的类型和移位情况。符合上述第24项任1项可确诊，或者检查伤口发现有骨刺即可确诊。必要时可行CT和MRI他院检查，以指导手术。2、分类诊断根据损伤性质和皮肤损伤等特点分为两大类。1A类 自内向外的开放性骨折；皮肤损伤是骨折刺破皮肤所致。可分为3个小类1尖端哆出A1：骨折端由内向外穿破皮肤，伤口一般不超过2cm，其软组织损伤轻，骨折端少量外露。2钝端哆出A2：宽钝的骨折端有内向外穿破皮肤，伤口多呈横向，大小与骨折直径相当，外露骨端不易还纳，伤口边缘皮肤多有挫压伤。3哆出挫裂3：强大暴力使骨端哆出，皮肤沿骨折段纵行撕裂，长度可达20cm以上，伤口边缘挫伤严重，肌肉可有较严重损伤，骨折段外露很长，皮瓣容易坏死。2B类 自外向内的开放性骨折，分为4个小类1高速贯穿伤B1：为子弹、弹片等高速投射物穿破皮肤、软组织或击断骨骼。伤口大小取决于投射物。软组织的损伤程度因投射物的性质不同而异。骨折多为粉碎性。2锐器伤B2：锐器使皮肤裂开合骨折，如刀斧伤等，创缘较整齐，挫伤不严重，骨折移位不明显，伤口虽长，但皮肤挫伤面积不大。3打击压扎伤B3：重物直接打击局部造成。皮肤损伤往往不规那么，因致伤物不同而各异。均有一定范围的挫伤，骨折多呈粉碎型，不易正确判断范围。4碾压撕脱伤B4：多为重物积压或机器绞轧伤所致。皮肤有广泛撕脱伤，可合并深部组织如肌肉、神经、血管等损伤。骨折常为多发或多段上伤。【治疗方案】1、现场急救凡疑为骨折的病人均应按骨折处理，维持生命征的稳定。简单止血，包扎创口，骨折端已戳出创口，未压迫血管神经是，不应复位。骨折肢体有效固定，迅速运往医院。1在68小时以内的新鲜伤口，彻底清创，24小时以上不予清创。2术前准备，摄X片、血常规、出凝血时间及备血。3术前30分钟给足量的抗生素。4麻醉。2、清创处理 无菌敷料覆盖伤口，肥皂液刷洗患肢23次，无菌生理盐水冲洗。假设伤口污染严重，生理盐水冲洗后，用0.1%的碘伏浸泡510分钟。常规消毒铺巾。休整皮缘，切除挫伤组织及伤口内可见到的异物。再次冲洗患肢。1骨折固定 伤后时间短且伤口洁净可采用内固定，感染时机多的小腿和大腿开放性性骨折可考虑外固定支架，或采用骨牵引。2血管、神经损伤的处理 神经断裂者须争取对端缝接。有缺损者应用黑丝线或金属丝将两断端固定在临近软组织上。主要血管断裂者迅速吻合。动脉缺损者可采用自体静脉倒置移植，血运建立后应第二次清创。动脉缺损又有皮肤缺损者可考虑运用显微外科技术设计一期组织移植，同时解决皮肤和血管的缺损。3关闭创口 伤口张力过大的可做减张缝合和做植皮。受伤8小时以后的创口，经清创后留缝合线，但不打结，观察35天，如无异常，即可将缝线打结，关闭切口。皮肤有缺损时首先考虑用中厚皮肤移植。骨骼、神经、血管和赤裸肌腱外表根据具体情况和条件采用转移皮瓣、带蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣移植来覆盖创面。4术后观察 术后严密观察伤肢的血循环和有无感染发生。如有感染应及早引流。5二期处理 如骨折复位不佳，需待伤口完全愈合后再行处理。已作骨牵引者，可调整骨牵引以矫正畸形。3、预防破伤风使用破伤风抗毒素1500Iu，给药前须作皮肤过敏试验，阳性者须用脱敏注射。污染严重者应给4500Iu，或伤后每周1次，共3 次。对有粪便、污泥等重度污染的伤口，伤后应注射多价气性坏疽抗毒素1万u。如疑有气性坏疽，应立即注射抗毒素3万5万u。4、预防感染抗生素应用36天。【疗效评估】 治愈标准：伤口闭合、骨折愈合、功能根本恢复。【预后评估】 严重的开放性骨折，并发症的发生率较高。合并感染的有1.5%67%，骨髓炎041%，骨折延迟愈合或不愈合077%，截肢率4%33%.3.筋膜间隙综合症【概述】 筋膜间隙综合症系肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。凡可使筋膜间隙内容物体积增加、压力增高或使筋膜间隔区的容积减小，致其内容物体积相对增加者，均可发生筋膜间隙综合症。常见的原因有：1肢体的挤压伤 肢体受重物砸伤、挤压伤或重物较长时间压迫、受压组织缺血，于压力除去后，受伤组织主要是肌肉组织出血、反响性肿胀，使间隔区内容物的体积增加，随之压力增高而发病。2肢体血管损伤 肢体主要血管损伤，首其供养的肌肉等组织缺血在4小时以上，修复血管恢复血流后，肌肉等组织反响性肿胀，使间隙内容物增的体积增加，随之压力增高而发病。3肢体骨折内出血 肢体骨折，出血流入筋膜间隙内，由于筋膜间隙的完整性未受到破坏，积血无法溢出而内容物增加，使压力增高而发病，可见于胫骨骨折及前臂骨折等。4石膏或夹板固定不当 不少文献报道，外用小夹板或石膏夹板固定，由于固定过紧压力太大，使筋膜间隙容积压缩，损伤软组织肿胀，亦使间隙内容物增加，如不及时调松夹板，可发生本征。5髂腰肌出血 因外伤或血友病出血受肌鞘的限制，出血肿胀，压力增加，可压迫股神经致股四头肌麻痹。6其它 截石位手术时，两小腿置于支架上，小腿三头肌压迫超过24小时，也可致本征。前臂或手部输液渗出，也可致筋膜间隙综合征。【诊断标准】1病史 有患肢受挤压等受伤史。2伤肢肿胀 伤肢普遍肿胀，并有剧烈疼痛。3疼痛 筋膜间隙触之张力增高，明显压痛；筋膜间隙内的肌肉被动牵拉痛疼，在前臂掌侧间隙，被动牵拉手指伸直时，明显疼痛，大都不能完全伸直手指。在小腿胫前间隙，被动牵拉足趾跖屈引起疼痛，而在胫后间隙那么被动牵拉足趾背屈引起疼痛。4肌肉活动障碍 在前臂表现为手指伸屈障碍，小腿表现为足趾背伸及跖屈障碍。5功能障碍 通过间隙的神经干的功能障碍，感觉障碍早于运动障碍。符合上述第15项可确诊【治疗方案】1、早期治疗1手术指征 1肢体明显肿胀疼痛；2筋膜间隙张力大、压痛；3该组肌肉被动牵拉痛；4有或神经功能障碍；5筋膜间隙压在4.0KPa以上。具有这些体征者应立即行筋膜间隙切开术。2手术方法1前臂掌侧减压术：切开肌肉应达肿胀肌组的全长。皮肤切口有两种，一种为行“S状切口，一为间断小切口，达全长，但筋膜全长翻开。筋膜间隙内组织完全减压，肌肉颜色红润好转，拼搏改善。2小腿筋膜切口术：可采用小腿双切口筋膜切开减压。行小腿前外侧切口近小腿全长，切开胫前筋膜间隙和外侧筋膜间隙；行胫骨内缘后侧切口，切开胫后浅间隙，牵开腓肠比目鱼肌，切开小腿后侧深筋膜间隙。3掌骨间隙减压术：手骨间筋膜间隙综合症常见的受累间隙为第2、3、4掌骨间隙及拇内收肌，对其减压应在手背、第2掌骨之间作直切开，使肌肉减压，对拇内收肌间隙那么在虎口背侧切开，稍牵开第1 背侧骨间肌，切开拇内收肌筋膜，使之减压。3术后处理 创面用大量无菌的大网眼纱布覆盖。换药，根据情况作二期缝合及植皮消灭创面。2、中晚期治疗 1中期治疗 筋膜间隙综合症病例至伤后34周，肿胀开始消退，疼痛消失，可视为中期，行肌肉功能锻炼，检查神经，探查神经。2晚期治疗 目的有三，矫正畸形、恢复肌肉活动力量、恢复神经功能。【疗效评估】 治愈标准：伤口闭合、肢体无肿胀、无神经功能及肢体功能障碍。【预后评估】 发病24小时内治疗者，可完全恢复。晚期筋膜切开的病例，因时间的早晚而预后不同，36小时切开的病例，前臂，前臂深层肌肉尚未坏死，术后手功能仍可恢复正常；38天切开的病例，深层肌肉组织已大部坏死，但浅层肌肉尚好，术后留有轻度缺血挛缩畸形；伤后18天3个月行切开的病例，对肌肉缺血挛缩无改善。4.锁骨骨折【概述】 锁骨骨折为常见骨折，多见于儿童。侧向伤力常引起锁骨中断骨折；直接伤力常引起锁骨内侧段骨折；自上而下的伤力常月引起外侧段骨折；严重的伤力可并发锁骨下相血管损伤或肋骨骨折。【诊断标准】1、诊断依据1锁骨伤处疼痛、肿胀。2锁骨畸形，可摸到移位的骨折端、局部压痛；可有骨擦音、骨擦感；患肢有活动障碍。3X线检查，锁骨正位摄片，可了解骨折的内型。符合上述第2或3项可确诊 2、分类诊断 按解剖部位可分类为：1内侧1/3骨折。2中1/3骨折。3外1/3骨折。临床上大约80%的锁骨骨折发生在中1/3段。外侧1/3骨折有可分为3个亚型：A、无移位骨折，喙锁韧带无断裂；B、有移位骨折，喙锁韧带已断裂；C、关节内骨折，易漏诊，后期可发生创伤性关节炎。【治疗方案】1、非手术治疗1新生儿 骨折仅加强护理和休息，常可在2周内愈合。2幼儿和年龄较大的儿童 a、无移位者，用吊带或三角巾保护3周。b、有移位者，常用“8字绷带固定3周。3成人 a、无移位者，用吊带或三角巾保护34周。b、有移位者，需手法复位+ “8字绷带或锁骨固定带固定56周。4全身情况较差者和老年人 可仅用吊带或三角巾保护。2、手术治疗1手术适应症 a、合并血管神经损伤；b、骨折端有软组织嵌入；c、开放或多发骨折；d、非手术疗法不能改善的严重的移位骨折；e、骨不愈合者。2内固定方法 髓内针、接骨板、螺钉、经皮内固定。3术后处理 a、术后用三角巾固定36周。b、术后至少半年才能去除接骨板；c、骨不连者至少1年才能去除接骨板；【疗效评估】 治愈标准：骨折愈合，功能恢复。【预后评估】 锁骨骨折大多数经非手术治疗可获得较好疗效，仅少数需要手术治疗。5、肱骨上端骨折【概述】 肱骨上端骨折系指肱骨头骨折、肱骨解剖颈、肱骨外科颈骨折及肱骨大小结节骨折。青少年易引起喉离骨折；年轻人易引起肩关节脱位，而肱骨上端骨折少见；中年人常引起骨折或脱位；老年人那么因骨质疏松常发生肱骨外科颈粉碎骨折。【诊断标准】1、诊断依据1肱骨上端处疼痛、肿胀。2肩部主动活动障碍。3有骨擦音。4X线检查，可明确骨折。符合上述第3或4项可确诊。2、分类诊断Neer按骨折发生于关节段即解剖颈、大结节段、小结节段或骨干段即外科颈和各段骨折片之间的关系来进行骨折的分型。任何一段骨折移位超过1cm或成角超过45°，表示此段属骨折移位。型 骨折无明显移位，即各骨折块移位均在1cm或成角在45°以内。型 有1处骨折移位超过上述标准。型 有2处骨折移位超过上述标准。型 有3处骨折移位超过上述标准。【治疗方案】1.非手术治疗型无移位或有嵌插的骨折，不必骨折复位，可用吊带+胸肱绷带固定3-4周。去除绷带后即可开始肩关节活动。局部型也可闭合复位。2.手术治疗局部型、型以及型骨折适用。1型1肱骨头骨折，先闭合复位，假设复位失败可切开复位+内固定。2大结节骨折向近端方向明显移位，提示有肩袖撕脱，必须切开复位，用钢丝或螺丝钉，同时修补撕裂的肩袖。3外科颈骨折嵌插但有成角者，老年人可按型处理；年轻人可闭合复位+外展支架固定4周；骨折不稳定者，先手法复位+外展支架固定，假设复位失败可切开复位+内固定；骨折粉碎者，极度不稳定，处理很困难。2型 骨折不稳定，须切开复位，用钢丝缝合大、小结节，然后用接骨板和螺丝钉或克氏针固定肱骨头。3型 此类骨折的肱骨头失去血供，坏死率极高，可有多种治疗方法。1Jone手术，切除肱骨头，将大、小结节重新附着在肱骨干上。2不切除肱骨头，而用钢丝或钢板螺丝钉将肱骨上端拼凑成一体。3切除肱骨头，行人工肱骨头置换术。4如伴有肩盂损伤，宜做全肩关节置换术。【疗效评估】 治愈标准：骨折愈合，功能恢复。【预后评估】 此骨折经良好复位，可有效保持骨折的稳定；及早功能锻炼，可获得较好疗效。6.肱骨干骨折【概述】 肱骨干指胸大肌止点上缘至髁上嵴上方的骨干。沿肱二头肌内缘有血管神经束，含肱动脉和静脉、正中神经、肌皮神经、尺神经，后部含桡神经，故此骨折可并发血管神经损伤。【诊断标准】1、诊断依据1上臂局部疼痛、压痛、肿胀。2有局部畸形及反常活动。3有骨擦音感。4合并桡神经损伤时，有垂腕、各掌指关节不能伸直，拇指不能伸直，手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。5特殊检查，肱骨干正侧位X线摄片，可以了解骨折的类型。符合上述第1、(2)或3项者可以诊断。2、分类诊断按骨折的部位分为上1/3、中1/3、下1/3骨折；肱骨中1/3骨折易并发桡神经损伤。此骨折的A-0分型为型：单纯型骨折，包括横形、螺旋形、斜形骨折；型：蝶形骨折：型：复杂骨折包括多段骨折和粉碎骨折。【治疗方案】 肱骨干骨折复位要求不高，接触面积达1/4-1/3、成角不超过30°、短缩1/2.5cm，都可获得良好的功能和外观。对于闭合骨折，屡次复位是肱骨干骨折骨不连的原因之一。1.非手术治疗1悬垂石膏 为管型长臂石膏，上自骨折近侧至少2-3cm，下至腕部，在桡腕侧加环，经环将伤肢悬吊于胸前，利用石膏的重量作持续牵引。在石膏固定后的2周内，病人只能取坐位或半卧位而不能平卧，且可通过改变石膏的厚度来调整牵引的力量。本法适用于肱骨中、下短长斜形、叠旋形、螺旋型和粉碎性骨折伴重叠移位者。治疗时石膏重量要适宜，防止骨断端别离，尤其在老年人，应防止肩关节半脱位。2手法复位和小夹板固定 采用相应手法整复移位，再在上臂前、后、内、外侧共用4块小夹板外固定，扎带松紧要适宜。3其他它方法 有U型石膏、支架等外固定。2.手术治疗1手术适应症 a、闭合性骨折整复不良、不能保持整复位或伴有血管损伤者；b、开放性骨折尤其伴有神经或血管损伤；c、多发骨折；d、病理性骨折；e、骨不连。2内固定方法 髓内针内固定；加压接骨板内固定。3术后处理 a、术后注意有无手术引起的绕神经损伤，如术前已有绕神经损伤病症，术后注意是否加重或减轻。b、随内针固定术后常用颈腕吊带固定或石膏托保护3周。c、加压接骨板内固定术后，需按手术的具体情况决定何时开始肩关节活动。【疗效评估】 治愈标准：骨折愈合，功能恢复。【预后评估】 肱骨干骨折非手术治疗或手术治疗常能获得良好效果，但骨不连和畸形愈合任然有相当比例。 7、肱骨髁上骨折 【概述】 肱骨髁上骨折约占儿童肘部骨折的60%。好发于10岁以内的儿童，男孩多于女孩。骨折常由于间接暴力引起，假设处理不当，易发生伏克曼挛缩、关节功能障碍和肘内翻畸形，故应给予足够重视。肱骨髁上骨折的血管、神经损伤的发生率较高，检查时需注意伤肢远端的血循环和神经功能。【诊断标准】1、诊断依据1肘部疼痛、压痛、肿胀。2可有畸形及反常活动。3有骨擦音感。4可有桡动脉、正中神经、桡神经、尺神经损伤的表现。5特殊检查，肘关节正侧位X线摄片，可以了解骨折的类型。符合上述第1项、(2)、3、5项其中一项可以诊断。2、分类诊断肱骨髁上骨折有伸直型和屈曲型两种。（1） 伸直型1型骨折：肱骨远端轻微移位或【治疗方案】 肱骨干骨折复位要求不高，接触面积达1/4-1/3、成角不超过30°、短缩1/2.5cm，都可获得良好的功能和外观。对于闭合骨折，屡次复位是肱骨干骨折骨不连的原因之一。1.非手术治疗1悬垂石膏 为管型长臂石膏，上自骨折近侧至少2-3cm，下至腕部，在桡腕侧加环，经环将伤肢悬吊于胸前，利用石膏的重量作持续牵引。在石膏固定后的2周内，病人只能取坐位或半卧位而不能平卧，且可通过改变石膏的厚度来调整牵引的力量。本法适用于肱骨中、下短长斜形、叠旋形、螺旋型和粉碎性骨折伴重叠移位者。治疗时石膏重量要适宜，防止骨断端别离，尤其在老年人，应防止肩关节半脱位。2手法复位和小夹板固定 采用相应手法整复移位，再在上臂前、后、内、外侧共用4块小夹板外固定，扎带松紧要适宜。3其他它方法 有U型石膏、支架等外固定。2.手术治疗1手术适应症 a、闭合性骨折整复不良、不能保持整复位或伴有血管损伤者；b、开放性骨折尤其伴有神经或血管损伤；c、多发骨折；d、病理性骨折；e、骨不连。2内固定方法 髓内针内固定；加压接骨板内固定。3术后处理 a、术后注意有无手术引起的绕神经损伤，如术前已有绕神经损伤病症，术后注意是否加重或减轻。b、随内针固定术后常用颈腕吊带固定或石膏托保护3周。c、加压接骨板内固定术后，需按手术的具体情况决定何时开始肩关节活动。【疗效评估】 治愈标准：骨折愈合，功能恢复。【预后评估】 肱骨髁上骨折非手术治疗或手术治疗常能获得良好效果，但骨不连和畸形愈合任然有相当比例。8、肱骨髁间骨折【概述】 肱骨髁间骨折比拟少见，不到成人骨折的1%。尺骨鹰嘴半月切迹和滑车构成的关节是肘伸屈运动弧的最重要成分，在重建肱骨远端骨折时，滑车的复位是头等重要的，强调重建内外柱和滑车构成的等边三角，内固定必须使三角的每边均有足够的稳定性以支撑术后的运动，内、外柱的外缘皮质骨适合于螺钉的固定，即螺钉应固定在双柱的骨皮质上而不是肱骨远端的中央部。【诊断标准】1、 诊断依据1肘部疼痛、压痛、肿胀。 2可有畸形及骨擦音感。 3肘关节功能障碍。 4肘关节正侧位X线摄片，可以了解骨折的类型。 符合上述第1项、第2或4项可以确诊。 2、分类诊断 Riseborough和Radin将肱骨髁间骨折分为4型，此分型较常见。 I型 肱骨髁间骨折无移位。 II型 髁间骨折伴滑车和肱骨小头移位，但无旋转。 III型 髁间骨折伴滑车和肱骨小头移位，且有旋转。 IV III型伴髁间显著粉碎。【治疗方案】 肱骨髁间骨折是最难治疗的骨折之一。1、 非手术治疗 1石膏或夹板固定 对很少移位或无移位的骨折可用此法，但此法的主要缺点是不能很好保持骨折的位置及不能早期运动。 2牵引 对于开放或污染骨折及不适宜手术者可用此法，但牵引重量不宜太大，否那么易增加内外髁间骨片的别离和旋转移位。牵引可改善髁上骨折的移位，恢复上臂的长度，但不易到达满意的髁间复位。 3“骨包技术 指将患肘屈曲120°置于颈腕带固定，待肿胀和疼痛减轻后即开始肘关节活动，此法适用于老年病人，只祈求早期活动和有限的功能恢复。 2、手术治疗（1） 经皮穿针内固定 手法复位后，先用一钢针穿过皮肤和固定髁间部骨折，然后用钢针固定髁上部骨折，再用石膏外固定。（2） 切开复位内固定 越来越多的学者主张早期切开复位内固定和早期功能锻炼。多用松质骨螺钉固定髁间部，再采用外侧或双侧接骨板螺钉连接固定，已取代不牢固的克氏针或单纯螺钉的固定。其中双侧接骨板比单侧接骨板更巩固，对在张力和弯曲符合下支持骨块、防止移位和维持骨折解剖排列更失效，术后肘关节功能恢复比其他内固定要佳。（3） 关节成形术 重建内外柱和滑车构成的等边三角，重点是复位滑车。 【疗效评估】 治愈标准：骨折愈合，功能恢复。【预后评估】 一般将肘关节稳定、轻微或无疼痛、无畸形，活动范围从15°130º或30º120º评为优或良，该型骨折的平均优良率均为75%。9、尺骨鹰嘴骨折【概述】 尺骨鹰嘴骨折由肱三头肌强烈收缩造成，较多见，属撕脱性骨折。此骨折在青少年常见为骺离骨折；骨折多数侵入大半月切迹，成为关节内骨折。【诊断标准】1、 诊断依据 1肘部疼痛、压痛、肿胀。 2可有畸形及反常活动。 3关节功能障碍。 4肘关节正侧位X线摄片，可以了解骨折的类型。符合上述第1项、第2或4项可以确诊。2、 分类诊断尺骨鹰嘴骨折可分为4型：I型 无移位或轻度移位骨折，骨折片移位在2mm以内。II型 横形或斜形移位骨折，移位超过2mm。III型 粉碎性移位骨折。IV型 其他合并各种骨折或骨折脱位的鹰嘴骨折。【治疗方案】 尺骨鹰嘴骨折与髌骨骨折有相似之处，骨折时可伴有周围骨膜和筋膜的破裂，且周围骨膜和支持带破裂愈严重，那么骨折移位愈明显。1、 非手术治疗对于无移位或轻度移位的骨折，可用石膏托固定34周。2、 手术治疗对于有移位的骨折，需切开复位内固定。内固定的方法有：（1） 张力带钢丝内固定。（2） 髓内针内固定。（3） 螺钉内固定。（4） 接骨板螺钉内固定。【疗效评估】 治愈标准：骨折愈合，功能恢复。【预后评估】 鹰嘴骨折经良好复位和固定后，愈合较迅速，预后较好。10、桡骨头和颈部骨折【概述】 桡骨近端包括绕骨头、颈和结节。桡骨头骨折以成人较多见，桡骨颈骨折以儿童较多见。【诊断标准】1、 诊断依据 1肘部疼痛、压痛、肿胀。 2可有骨擦音感。 3肘关节功能障碍。 4肘关节正侧位X线摄片，可以了解骨折的类型。符合上述第1项、第2或3项可以确诊。2、 分类诊断 1常用分型 I型：桡骨头局部骨折，移位不及2mm；桡骨头劈裂骨折；颈部骨折；桡骨头劈裂和颈部骨折；桡骨头劈裂和塌陷骨折；粉碎骨折；骨折脱位。【治疗方案】1、 非手术治疗对于无移位或轻度移位骨折，石膏固定约3周，早期功能锻炼。2、 手术治疗1切开复位内固定，骨折可用克氏针、螺钉、微型钢板等固定。2经皮撬拨复位内固定。3桡骨头局部切除术，多数人不主张用此法，因疗效不良。4桡骨头全切除术，适用于粉碎骨折，但不适用于儿童。5假体置换术。【疗效评估】 治愈标准：骨折愈合，功能恢复。【预后评估】 一般情况下，预后大多优良。11、尺、桡骨骨干骨折 【概述】前臂由尺骨和桡骨组成。骨间膜是附着于桡骨、尺骨间缘上的坚韧的膜状纤维组织，其作用除供前臂肌附着外，还将两骨连在一起，可稳定上、下尺绕关节和维持前臂旋转活动，在骨间膜的上缘有一束与骨间膜走向相反的纤维，称为斜束，具有防止桡骨向远端移位及桡骨过度旋后的作用。前臂肌肉分四组，即屈肌、伸肌、旋前肌和旋后肌。前臂骨折单纯维持骨的长度是不够的，对线和旋转成线是极为重要的。 【诊断标准】1、 诊断依据 1前臂伤处疼痛、压痛、肿胀。 2可有畸形、骨擦音感。 3可有反常活动。 4前臂尺、桡骨正侧位X线摄片，可详细了解骨折情况。X线片应包括肘、腕关节。符合上述第1项、第2或3或4项可以确诊。2、 分类诊断根据骨折的稳定程度分为： 1稳定型 横形骨折、青枝骨折及裂缝骨折。 2不稳定型 斜形、螺旋形、粉碎性或多段骨折。【治疗方案】1、 非手术治疗对无移位骨折成人用长臂石膏管型固定810周。但在最初的几周内应每周摄片，明确有无移位，如有移位，可作为移位骨折处理。2、 手术治疗移位骨折在大多数情况下闭合复位不够满意，假设要取得骨折的纵向对线和旋转对线的准确无误，常需切开复位内固定，内固定的方法有：动力加压接骨板内固定；髓内针内固定。【疗效评估】 治愈标准：骨折愈合，功能恢复。【预后评估】 尺、桡骨骨干骨折不愈合率为9% 16%，正确的切开复位和稳固的内固定可以预防骨不连的发生。12、孟氏Monteggia)骨折【概述】 孟氏骨折为尺骨中、上1/3骨折伴上尺绕关节脱位。【诊断标准】1、 诊断依据 1前臂伤处疼痛、压痛、肿胀。 2可有畸形、骨擦音感