医患关系.doc

哈尔滨医科大学 张君写在课前的话医患关系是医务人员与患者在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键。著名医史学家西格里斯曾经说过：“每一个医学行动始终涉及两类人群：医师和病人，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。”近年来，医患关系却日趋紧张，医患矛盾有激化趋势，全国范围内医疗纠纷数量明显上升，但和医疗事故并不成比例，提示医疗技术问题不是主要原因，而是有深刻的社会根源。医患关系是一种特定的又非常特殊的关系，它是因为健康的需求而发生在陌生人之间的一种关系，是患者以性命和健康利益相托的一种关系，因而成为人际间一种庄重而又严肃的人际关系。近年来，医患关系却日趋紧张，医患矛盾有激化趋势。 案例1 ：医务人员集体上访 2009 年 6 月下旬，在福建南平第一医院，一名患者在手术后因突发合并症抢救无效死亡，患者家属拒绝依法解决，而是纠集数百人在医院里设灵堂、摆花圈、堵大门，并打伤多名医务人员。为了尽快平息事态，在政府官员的主导下，院方与患者家属签订协议，以医院赔偿 21 万来解决此问题。医院的 80 多名医务人员在听到此结论后心中不平，其后聚集到市政府门口，集体上访，要求要严惩凶手，打击医闹。案例2 ：华西医院 六位医生配保镖据千龙网记者宋晓丽在 2004 年 3 月 1 日 报道，四川华西医院的 6 名骨干医生，各自都配上了一名私人保镖。私人保镖除了负责六位医生在工作时间的人身安全之外，还需确保医生在上下班途中的安全。这件事在当时引发了许多争议，许多人认为医生配私人保镖是小题大做，只会让医生和患者之间的关系雪上加霜。不过也有一些人认为，医院给医生配保镖必定有其难言的苦衷，否则医院也不会出此下策。据华西医院的一份内部报告： 2002 年-2004 年底，各类暴力事件已发生了二十多起，其中直接伤害了医务人员安全的有七起。仅 2004 年春节期间，就有六起对医院、医生安全进行威胁的事件发生。医患关系涵盖哪些方面？其特点是什么？一、医患关系的含义、特点及基本模式（一）医患关系的含义医患关系有狭义和广义之分， 狭义的医患关系是指医生和患者个体之间的相互关系，而广义的医患关系指以医务人员为中心的包括所有与医疗服务有关的一方，与以患者为中心的包括所有与患者健康利益有直接关系的一方所构成的群体与群体之间的多方面的关系。 医患关系是涉及医疗质量和医疗服务水平的关键环节，从这一角度考虑，广义的医患关系是我们应该重点研究的对象。（二）医患关系的特点1 医患关系的人文性：医患关系是医生对患者实施救助过程的人际交往关系，是人类社会互助精神的充分发扬和升华。2 医患双方利益的根本一致性：患者求医是为了把自己的疾病治愈，医生看病也是为了救死扶伤，促进患者的康复，双方在根本利益上是一致的。 3 医患关系的平等性：平等关系源于都是具有独立人格和自由意志的人，是相互尊重、平等对待的关系。（三）医患关系的内容根据与诊疗实施有无直接关系，医患关系可分为技术关系和非技术关系。1. 技术关系医学本身是一种高技术、高压力、高风险、高负担的技术工作，医生直接或通过各种仪器在病人身上进行操作，病人则通过接受操作达到治疗疾病的目的，双方间的这种技术交往构成技术关系。技术关系是联系医患关系的纽带，更是医患关系的基石。2. 非技术关系非技术关系是指除了医疗过程中的技术关系外，医患交往之间所涉及到的其他关系，包括： （ 1 ）伦理关系：医生与患者间构成施助者和求助者的关系。 （ 2 ）利益关系：即患者和医生双方均获益的方面，如医务人员为患者提供高技术、高风险的劳动，从而获得薪酬、奖金等物质利益，并在治愈患者的过程中获得精神愉悦。同样，患者作为医疗服务的消费者，消除了病痛，身心得以康复。因此，医患间是存在着利益关系的。 （ 3 ）法律关系：在医疗卫生活动中，医患之间存在着受法律调节的权利与义务关系，医患双方都必须依法规范自己的行为，一旦出现医疗事故，必须按相关法律解决。 （ 4 ）文化关系：患者和医务人员都生活在一定文化范围内，因此都是具有文化属性的人。由于人们的生活习惯不同，社会经历不同，人生观和价值观、宗教信仰和社会角色等等不同，必然会给医患交往打上深刻的烙印，所以医生必须尊重患者的信仰，尊重对方的民族、生活习惯及思维方式。随着医学模式的转变，主动-被动的医患关系被何种医患关系所替代，为什么？（四）医患关系的基本模式 模式是某种事物的标准形式或人可以照着做的标准样式，而医患关系模式即为医患之间关系或联系的标准形式，或使医方和患方可以照着做的标准样式，包括医患技术关系模式和医患非技术关系模式两大类。美国医生萨斯（Seaz）和荷伦德（Hollender）在诸多理论家概括的医患关系模式基础上，在内科学成就杂志上发表了医患关系基本模式一文，明确提出了医患关系模式的三种划分，被国际医学界、社会学界和伦理学界广泛引用。1 主动被动型医师完全主动，病员完全被动，医师的权威性不受患者任何怀疑，病员不会提出任何异议。 医患双方的地位是不平等的，患者无法对医生进行有效的监督，易于引发不应有的事故和差错，西方医学者也把这种模式称为“父权主义模型”。这种模式在尊重人权，强调以患者为中心的今天，已经受到较多的批评。但对于昏迷患者休克患者、危急外伤性患者的抢救，精神病患者以及其他难以表述自己主观意见的患者而言，是具有临床实用意义的。2 指导合作型患者被看做有意识、有思想的人，在医患关系中有一定的主动性，但医生仍具有权威性，患者可以提出质疑，寻求解释 。此时，医患关系比较融洽，多数有意识患者适合于此类型。3 共同参与型患者主动与医生合作，主动参与医生的诊治活动，提供信息和建议，帮助医生做出正确诊断，一起商讨治疗措施，共同做出诊治决定。 在医患之间，这种模式有近似相等的权利和地位，医患双方的积极性在诊治中都能得到充分的发挥，有助于消除医患隔阂、减少冲突，建立真诚和相互信任的医患关系。此种模式适用于大多数慢性病的治疗和一般心理治疗。萨斯-荷伦德医患关系模式列表 类型 医生地位 患者地位 适用范围 类似关系 主动 - 被动型 主动地位 被动地位 难以表述主观意愿的患者 父母 - 婴儿关系 指导 - 合作型 指导地位 合作地位 大多数有意识的患者 父母 - 儿童关系 共同参与型 帮助患者 主动参与 慢性病与心理治疗 成人 - 成人关系 从主动-被动型到共同参与型的转变过程中，医患双方的地位和作用都发生了很大的变化，医生对患者的主导和控制地位逐渐减弱，而患者的作用在诊治中则逐渐加大。二、医患关系的现状及原因分析（一）我国医患关系演变1 古代医患关系简况我国古代医生大致分两类： （ 1 ）官医：主要以宫廷、皇帝、后妃及重臣的服务为主，多衣食无忧，但其地位等同于仆人，医患之间是主仆关系。“君饮药，医先尝之”，故也被称为应招型医患关系。（ 2 ）民间医生： “悬壶”、“铃医”、游走艺人， 自由行医，多是师徒传承，自学而成，以悬壶行医的形式，凭技艺和良心行医谋生。医患关系的主要形式局限在病人与医生之间，是典型的狭义的医患关系。虽然民间艺术良莠混杂，但以华佗、孙思邈、张仲景为代表的古代良医，医术精湛，医德高尚，以济人救世为己任，建树了祖国传统医德的精华；而那些庸医、巫医则以追求利益，谋生为目的。此外，当时的自然经济占主导地位，由于医疗技术的局限性，导致一些医生对疾病诊治的效果把握不高， 患者对多数民间医生缺乏信任。2 近代医患关系简况十六世纪以来，西方传教士陆续进入中国， “医务传教”将西方医学带进中国，中医地位受到冲击， 古代医患关系失去平衡。例如， 西医外科和眼科治疗技术的效力赢得了民众的认可，就医对象改成中西医并存，就医场所由家庭变为医院。3 现代医患关系的平稳发展期从 1949 年到 20 世纪 80 年代， 中国现代医患关系逐渐发展平稳，卫生事业以全面保障为核心，特别是 全国医疗卫生保健服务体系逐渐的建立和城市职工医疗福利的实施。医疗卫生机构没有利益的诱导，以及强大的宣传思想政治教育，使人们对我国医疗卫生服务始终保持着较高的满意度，同时确保了中国医患关系的相对和谐状态。现代医患关系的发展趋势如何？（二）现代医患关系的社会化、复杂化状况随着西医学的迅猛发展，现代医学逐渐形成了庞大的现代技术诊断体系和现代制药业医疗体系，而现代医患关系则日益社会化、复杂化，产生了许多新的特点。1 医患关系出现“分解”的趋势目前，医院分科及医务人员分工越来越精细，医者日趋专科化，医生只对病人身体的某一器官病变有深刻的认识，一般不富有掌握患者整体情况的责任。此外，一个医生同时负责几个甚至十几个病人的诊断治疗，而患者也不仅仅依赖某一个医生，医患之间的感情交流相对疏远和冷漠，医患关系出现分解的趋势。2 医患关系的“物化”的趋势大量物理、化学诊疗手段的应用改变了以往经验医学时期的诊疗方法，提高了医疗质量。因而，医生对这些技术设备产生了很大的依赖性，医生往往只是简单的了解病人的病情，让病人接受各种各样的检查，然后根据获得的检查资料和数据进行综合分析，提出诊断和治疗方案。因此，医患关系被大量的医疗设备分离，医患关系演化成了医生、机器和患者的关系。3 病人与疾病分离的趋势在探讨疾病发生和生物理化的原因中，以生物模式为基础的医学一般把生物性的病因从病人身上分离出来，以此找到某种疾病的致病因子。医务人员往往所见到的是试管、显微镜下的各种影像、血液、尿液中的细胞或分子形态。4 自然人与社会人的分割趋势生物医学模式往往从生物学的观点去分析、研究人，只强调人的生物属性，从而忽视了人的社会因素、心理因素对人体健康的影响，从而淡化了精神治疗和心理治疗不可替代的作用。5 医患关系日趋复杂化目前，医患关系受非常复杂的社会因素影响，特别是改革开放以来，我国逐步建立起社会主义市场经济体制。在卫生领域的改革初期，引入了效率优先、兼顾公平的原则，从而出现了医药产销的市场化倾向。在 90 年代后期，医疗体制再次进行了一次大的改革，诞生的医疗保险制度以分担疾病风险和补偿损失为特征。许多医疗机构包括公共卫生机构、公立的医疗机构，逐渐实施独立经济核算，具有独立经营意识的利益主体，由此医疗机构开始全方位竞争。医疗服务的价格形成机制主要由市场来决定，导致医疗机构积极追求经济利益，忽视了自身社会责任的重要性，从而直接或间接伤害公众享有医疗保健的权益。 导致医患关系主要问题的因素不包括（）窗体顶端A. 政府因素B. 教育因素C. 药方因素D. 医院因素窗体底端A. 政府因素B. 教育因素C. 药方因素D. 医院因素正确答案：B解析：医患关系受到多种因素的影响和制约，包括政府因素、医院因素、医者因素、药方因素、患者方面的因素以及媒体报道及法规不完善。（三）目前医患关系的现状从 20 世纪 80 年代中期以后，中国医患关系开始经历急剧的变化。 医疗卫生服务机构的市场经济改革将其推向追求经济利益之路，医务人员因其对医疗服务机构的依附关系而被迫或自愿与医疗机构宗旨保持一致。医疗机构和医务人员对利益的追求再次诱发患者对医疗行为的不信任，在近代医患关系中逐步建立起来的医生权威遭遇新的危机。在改革后的国家医疗卫生体制设计中，社会中的绝大多数人没有基本的医疗保障，而这些人群又多处于并不富裕的阶层。医患之间的直接利益冲突急剧恶化了现代中国医患的关系。 据中国消协的资料显示，1996 年医疗投诉月均发生数为 216 件，1997 年为 1017 件，1998 年为 1175 件，1999 年为 2125 件。在三年时间内，其增长幅度接近一倍，各类媒体关于医疗纠纷事件的报道屡见不鲜。 从1998年-2001 年，仅北京市 71 家二级以上医院就有1567 起患者影响医院诊疗秩序的事件，502 起医务人员被打事件，其中被打伤残者 90 人。2005 年 6月-7 月，中华医院管理学会对全国 270 家各级医院进行调查，全国三甲医院每年发生的医疗纠纷中要求赔偿的有 100 例左右，二级医院每年发生的医疗纠纷要求赔偿的有 20 例左右。2008 年，有媒体调查发现，60% 的受访医生表示，每年都会经历或者见到同事被患者殴打的情况，58% 的受访医生觉得“不快乐的时候居多”。如果一个职业充满了暴力冲突的危险，那绝不是一个让人向往的职业！（四）目前医患关系主要问题产生的原因医患关系不是独立存在的，从表面上看，医患关系的紧张与冲突发生在医患之间，但其背后有着广泛的社会背景，常受到文化、经济等诸多因素的影响与制约。1 政府因素据中国青年报、六大原因导致看病贵的报道：“目前政府投入很少，每年的拨款仅占医院总收入的 7%-8% ，其余 90% 以上都是靠医院自己组织医疗服务得来”。当政府投入只占医院总收入不到十分之一的时候，医院不可能不进行经济效益的追逐。 据卫生部统计， 1980年-2005年，居民就诊的平均门诊费用和平均住院费用增长了 7 -16 倍，而同期居民的可支配收入仅仅增长了 6 倍，这两个数字显然不匹配，群众负担可想而知。2 医院因素公立医院在政府“给政策不给钱”的改革思路下，其运行机制出现市场化倾向，公益性质逐渐淡化。 医院追求经济利益的倾向不仅加重了群众就诊的难度，还影响了医务人员的社会形象，也加剧了医患间的紧张关系。3 医者因素 在医院对经济效益的追逐中，医生也承担起了一个与自身人道使命相反的职责，即 为医院的经济收入出力。 在医院收入指标的压力下，医生成了推销药品的辅客，15% 的药品加价要依靠医生的处方去实现，而药品价格愈高，医院收入才能保证。 从某种意义上而言，医生的人道使命在金钱的腐蚀下发生了动摇，一些医生成为医药代表的贿赂对象。滥检查、大处方、开贵药等现象屡禁不止，而且医方的这种强势地位极易导致患者利益受损。另一方面，一些医务人员素质降低，自身修养欠缺。有关医务部门据统计，医疗纠纷的诱因80% 以上不是医疗技术方面的问题，而是服务质量，甚至是职业道德问题。4 药方因素2003 年国家卫生部统计，居民平均每人看一次病要花 79 元，住一次院要花2891 元，在这两项费用中，药费分别占到 60% 和 47%，凸现了药费在“看病贵”中的作用。我国制药企业已经由20 世纪 50 年代的 50 多家发展到现在的600 多家，重复建设严重， 80% 是仿制药。5 患者方面的因素（ 1 ）患者对医疗活动不了解，又缺乏基本的医学知识； （ 2 ）医疗服务是一个高风险行业，不仅受医疗技术水平的限制，更有患者的个体差异的不同，任何一个医生都很难保证对所有患者的治疗都能取得满意的结果； （ 3 ）患者不能理性看待医疗问题，对医疗诊疗的效果期望值过高，认为我花钱了，治不好就是医院的过错。6 媒体报道及法规不完善部分新闻媒体在报道医疗事故时对患者具有同情心，过分渲染医院的责任，误导患者在治病过程中遇到不理解的问题时而与医方发生冲突，对恶化医患关系起到推波助澜的作用。此外，医疗法律法规不完善等因素在影响医患关系日益紧张的过程中也是不可忽视的因素。医患之间如何换位思考共建和谐关系？三、建立和谐医患关系之举措（一）构建和谐医患关系具有多方面重要意义1 和谐的医患关系有利于保持医院正常的医疗工作秩序； 2 和谐的医患关系有利于医院领导集中精力抓工作，有利于维护医院的社会形象； 3 构建和谐的医患关系对于改善人际关系，促进全社会的安定团结和各项建设事业的发展，维护党和政府的威信，都具有重要的意义。（二）构建新型医患关系应坚持的基本原则1 人道主义原则：要以患者为中心，同情、关心、积极救助患者，珍视患者的生命与健康； 2 相互尊重原则：医务人员尊重患者及其家属的独立而平等的人格与尊严，患者及其家属尊重医务人员的人格和尊严； 3 自主原则：自主知情、自主同意、自主选择，患者自主医疗权是患者权利中的最基本的一项权利； 4 公正原则：医患双方的权利与义务应是对等的；5 相互信任原则：一方面患者对医方的信任，把自己的健康和生命交付给医务人员和医院，相信医方能负起这一重任；另一方面医生也信任患者，相信患者对病情的诉说是真实的，是尊医的，是能配合医疗的。（三）构建新型医患关系的策略改善医患关系，建立新型的和谐医患关系，需要全社会共同努力，综合治理，标本兼治。医患关系不是孤立存在的，不是局限于医患双方的问题，就事论事不可能从根本上解决问题，而要从国家体制、法制、道德、管理等方面去共同努力。1 政府承担“决策责任”，防止“权力缺位”。党的十六届四中全会以后，政府承担起决策责任。党的十七大以后，中央更加重视民生工程，不断加大投入，为改善医患关系提供有力保障。2009 年，全国财政医疗卫生支出 3902 亿元，比 2008 年增长 38.1% 。 2010 年，全国财政医疗卫生安排支出 4439 亿元，其中中央财政 1389 亿元，比去年执行数 1277 亿元增长了 8.8%。2 医院奉行“救死扶伤”的使命，遏制“商业化”倾向。（ 1 ）要遏制公立医院的商业化倾向，彻底改变公立医院一边享受免税和政府补贴，一边追逐营利的状况，大力加强医院的医德医风建设。 （ 2 ）全面贯彻落实科学发展观的思想，全面提高医疗卫生工作者的职业道德素质； （ 3 ）要加强医德医风教育，强化人文建设；建立医务人员医德医风档案，形成一整套医德考评、监督、奖罚体系。 （ 4 ）要强化监督检查，严肃处理卫生工作人员向服务对象索要钱物现象，坚决取消开单提成回扣。 工作案例参考 浙江省某人民医院召开“首届医患恳谈会”， 100 多位患者代表、医务人员和政府官员一起，就如何构建和谐医患关系，平等地进行了沟通。患方建议医院服务从细微做起，而医方希望患者多加体谅，市长提倡换位思考，医院院长表态眼睛向内抓整改。3 医生用“人性化”的细节服务，建立起医患相互信任的桥梁。从医生的角度来说，医患关系的缓解应该从医疗服务的细节入手，要做到良好的服务态度、谦和尊重的语言、优雅的礼仪素养和温暖的触摸诊察。 当患者进入医院，医院尽力提供舒适的环境，便捷的就诊流程。往往，医生一个关爱的眼神或温暖的触摸都会感动患者，为本不相识的医患关系之间建立起相互信任的桥梁。4 加强法制建设，用法制规范医患双方的行为。医患关系作为一种特殊的社会关系，迫切需要法制来调节。全国人大常委会于 2009 年 12 月 26 日 表决通过，并于 2010 年 7 月 1 日 实施中华人民共和国侵权责任法，对医疗损害责任作出了新的规定， 既明确了医疗损害赔偿责任，也对医患双方的行为进行了规范， 体现了注重医患关系及社会公共利益的民法体系立法上的新进步 。侵权责任法第六十四条再次强调了医务人员的合法权益受到法律保护。5 加强医德医风建设，增强服务意识，做好服务工作。（ 1 ）要克服：言行不一，讲的是一套，做的是一套；“唱功好，做功不行” 等问题； （ 2 ）要提高医务人员的人文素质，尊重患者的权利，尊重生命的尊严，给患者更多的亲情关怀； （ 3 ）要从思想、制度、考核等多层面确立为患者服务、治病救人是医务人员的责任和义务，用高尚的医德、优秀的品格对待每一位患者。6 加强医院文化建设，为患者提供良好的就医环境。患者到医院就诊和住院并不仅是与医务人员打交道，而是接触到医院工作的许多方面。医务人员为患者提供优质、价廉的医疗服务需要医院的各方面配合，因此需要医院提高医院管理水平。除了加强行政管理、业务技术管理和经济管理之外，重要的是加强医院的文化建设。 医院文化管理是指从文化角度来加强医院的物质建设、制度建设和思想建设，营造良好的文化氛围，强化医院及其职工的人文精神，通过开展形式多样的文化活动，弘扬正气、树立新风，进一步深化以病人为中心的服务理念，用宽容的态度来对待人和事，优化工作流程，简化环节，完善各系便民、惠民措施，真正改善医疗服务环境。这是深层次的医院管理，更是和谐医患关系建设的重要环节。一个具有浓郁的文化氛围和强力的人文精神的医院，其生存能力和发展必将是强大的， 医患关系一定会是和谐的！在新型医患关系中，它主要受两大方面的因素影响医学因素和社会因素。医学因素包括医学科学的发展水平、医疗实践与管理状况，社会因素包括社会形态、伦理道德，经济、文化、宗教等多方面因素。其中，医院管理是一个重要因素，不仅是行政管理、后勤管理和经济管理，还包括医院文化的管理。 近年来，日趋紧张的医患关系不仅正在严重冲击着医疗服务市场，而且已成为社会不和谐的因素。当前和谐医患关系越来越受到重视，医护人员同时承担着管理者、沟通者、照顾者、代言者、保护者及教育者等多重角色。因此，医护工作者不仅要有良好的政治素质、心理素质，而且要有高深的专业素质、广博的人文素质。知情、同意、自由、不伤害、最优化，这是国际社会认同的医学道德的最基本原则。我们应该采纳适应新时代发展的理念，加强医护人员人文素质的培养，营造良好的人文氛围，加强人文科学知识的学习并应用于医患活动中，达到构建和谐医患关系的目的。