柯坪县人民医院医疗核心制度.doc

医院医疗核心制度柯坪县人民医院2021前 言核心医疗制度的落实贯穿于医院医疗工作的始终，是质量、平安的根本保证。为了确保医疗质量、医疗平安，需要通过加强制度建设，用制度标准医疗行为。加强制度建设和落实的重点是核心医疗制度的完善与落实，今年，医务管理部门在历次制度整理汇编的根底上，依据相应法律法规、部门规章结合本院实际情况，重新更新了核心医疗制度及各项医疗管理措施，汇编成册， 希望医务人员认真学习，在临床工作中严格按照要求遵照执行。由于时间仓促，在编辑过程中如有错误，敬请指正。柯坪县人民医院医务科2021年4月目 录一、首诊负责制1二、三级医师查房制度3三、疑难危重病例讨论制度4四、会诊制度5五、急危重患者抢救制度8六、死亡病例讨论制度9七、值班、交接班制度10八、查对制度11九、病历书写根本标准14十、处方管理方法实施细那么27十一、转科转院流程30十二、术前讨论制度32十三、手术平安核查制度33十四、急诊手术管理规定35十五、手术分级管理制度37十六、危急值报告制度39十七、医疗平安不良事件报告制度42十八、医疗技术风险防范和处理预案44十九、医疗技术临床应用准入制度48二十、临床输血管理制度52二十一、医患沟通制度54二十二、抗菌药物临床应用管理规定61二十三、抗菌药物分线使用及分级管理方法63二十四、第三线抗菌药物审批制度66二十五、医院药物不良反响报告制度67首诊负责制度1、患者首先就诊的科室为首诊科室、接诊医师为首诊医师，首诊负责制是指首诊科室、首诊医师对其接诊患者，特别是急、危重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。2、首诊医师应按要求进行病史采集、体格检查、病历书写。对诊断已明确的患者应及时给予适当处理，对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时及时请上级医师会诊或请有关科室医师会诊。3、诊断为非本科疾患的，需请其他科室会诊，假设属危重抢救患者的，首诊医师应首先组织抢救并及时请求相关科室派员参加救治，同时向上级医师汇报，坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。4、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度，会诊意见必须向邀请科室医师书面交代。多个科室医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任，假设仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务管理部门或总值班协调解决，不得推诿。5、对已接诊的患者，需要转诊的，首诊医师应按病历书写根本标准完成病历书写后再转往相关科室。首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。6、首诊医师抢救急、危重症病人，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师亲自观察病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由首诊医师(必要时由医务管理部门或总值班)先与接收医院联系急诊室或医务管理部门，对病情告知、记录、途中考前须知、护送等均须作好交代和妥善安排。7、不执行首诊负责制延误患者诊治而发生医疗纠纷、医疗事故者，对当事人按医院有关规定处理。三级医师查房制度1、科主任、副主任医师或以上职称者每周至少查房1次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括：审查和决定危、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗方案，抽查医嘱、病历、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作，对所查患者，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况并进行必要的查体。2、主治医师查房每日一次，一般在上午进行，应有住院医师参加。内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，诊查患者，检查医嘱执行情况及治疗效果；对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案；决定出院、转科、会诊；检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，应予以纠正，听取患者对医护人员的意见。3、住院医师查房每日上、下午至少各1次，系统检查所管患者的全面情况。内容包括：对危重患者随时观察处理，并将病情变化及时报告上级医师；对新入院、手术前后、危重、疑难、待诊断的患者要重点巡视，根据各项检查进行临床分析，提出进一步检查治疗意见；检查当天医嘱执行情况及有关检验报告结果，必要时给予临时医嘱；指导患者的饮食，主动征求患者对医疗、护理生活安排等等的意见。4、医疗组长必须按照医疗组长负责制规定，24小时负责医疗组工作。疑难危重病例讨论制度1、难以确诊或治疗确有困难包括入院3日，上级医生查房后仍无病因印象诊断者，应进行疑难危重病例讨论或会诊。2、科内讨论含大内科或大外科由医疗组提出，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，有关人员包括本科室内进修、实习医师均应参加。3、经管医生在讨论前应做好各项准备，重点介绍病情及诊治经过，提出讨论目的。4、主持者应综合讨论情况，对讨论进行小结。5、在科室疑难病例讨论本上做好详细记录，包括具体发言。将讨论小结摘录一式两份，一份留存于病历中，连续编页，另一份放入科室台账。6、诊断不明自动出院患者的讨论需在记录中另行注明“自动出院疑难病例讨论字样。7、科室疑难讨论记录本记录标准。会诊制度1、会诊时间规定：急诊会诊要求被邀会诊医师随请随到，不得超过10分钟。在会诊单上注明“急字样，时间具体到分钟。一般会诊在48小时之内完成。急诊会诊医师因故无法及时到达时，应及时采用通讯工具与申请科室联系。2、会诊医师资质限定：急诊会诊可由当班住院医师有执业资格者或以上完成，假设会诊后诊治方案仍不能确定，应由该会诊医师及时请本专业上级医师进一步诊治，确定诊治方案。一般会诊均要求由专科主治医师或以上人员完成。3、会诊人员安排：每个科室均应定期妥善安排会诊人员，尤其是节假日、中午、夜间，请求会诊科室书面提出申请，急诊会诊时可 联系，受邀科室护理部负责联系相关医师，不得推诿。节假日会诊按急会诊处理。4、会诊流程：科间会诊：由请求会诊科室填写会诊单，会诊目的应明确。应邀医师会诊意见明确，记录清晰。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。院内会诊：遇有以下情况，由科主任提出，及时报告医务管理部门并备案，确定会诊时间，组织相关科室人员进行全院性大会诊，会诊结束后请求会诊科室在病历中按疑难病例讨论格式记录会诊意见及执行情况：1危重病例，需要相关科室协助治疗者；2对治疗反响不佳，效果不满意者；3出现异常或严重并发症的患者；4涉及多科疾病需多科协同诊治的患者；5发生院内感染的患者；6有医疗争议或医疗纠纷的病例等。5、医师外出会诊管理制度：1医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。2医务管理部门接到会诊邀请后，根据执业范围、技术能力、邀请方的具体要求选派相关的医师外出参加会诊，会诊的医师应身体健康，胜任日常工作，原那么上应具备副主任医师以上专业技术职务任职资格和相应的诊疗经验。3受指派的医师应在不影响本职工作和医疗平安的前提下，按时参加会诊，因故不能参加会诊的，应及时与医务管理部门联系。4会诊医师在会诊过程中应做到：严格执行有关的卫生法律、法规、规章制度；严格执行诊疗标准和技术操作规程，亲自诊察患者，详细了解会诊或手术病人的病情，补充和完善必要的检查；充分尊重病人的知情选择权；会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件包括手术室和麻醉条件不能为医疗平安提供保障，应该建议将病人转至其他适宜的医院诊治；会诊过程中如发现难以胜任会诊工作，应及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；会诊结束应在申请单上或病程记录中详细记录会诊意见或手术经过，并在记录处签字。5会诊医师在外出会诊过程中发现医疗问题，要及时分别向邀请医院及我院医务管理部门报告。6会诊医师会诊结束后应在返回我院2个工作日内将外出会诊有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。7会诊医师在外出会诊过程中与患者发生医疗纠纷，应由对方医院负责解决并妥善处理，必要时我院可协助处理。8医师未经医院选派私自外出会诊，一经发现，医院将按?执业医师法?及医院有关规定严肃处理，依法给予行政处分或纪律处分；一旦发生医疗纠纷，医院不参与处理，不提供相应的帮助；假设构成犯罪的，依法追究其刑事责任。6、邀请外院会诊管理制度：1邀请外院专家到我院会诊，应由科室向医务管理部门提交书面会诊申请单，内容包括拟会诊患者的病历摘要、拟邀请医师或邀请医师的专业及技术职务任职资格、疾病诊断、会诊目的、理由、时间和费用等情况，由医务科加盖公章后，向会诊医疗机构发出申请。2被邀请到我院参加会诊的医师，原那么上应具备副主任医师以上技术职务任职资格或科主任。3被邀请的医师到我院会诊时，邀请会诊科室的科主任或医疗组长应主持会诊工作，科室内医师应参与会诊过程，听取会诊意见并书面记录。4被邀请的医师会诊结束后应在会诊单上记录会诊意见并签名，会诊单随病历保存。5患方主动要求邀请会诊的，差旅费及会诊费由患者承当；由院方根据需要邀请会诊的，差旅费由我院承当，被邀请医师的会诊费，按有关标准执行。急危重患者抢救制度1、对于急、危重患者，应就地先抢救治疗，待病情允许后根据主要诊断由专人护送至相关病房，交接班前方可离开；决不可以任何理由拒绝抢救患者。必要时报告科主任或医院行政总值班。2、超过医院诊治能力的急、危重患者如病情允许转院，按照“首诊负责制的要求联系好转院事项，并做好相关记录。必要时报告医务管理部门或由行政总值班联系有关医院后转院。3、抢救必须严格按照医院有关医疗管理制度，逐级负责，责任到人。对各类急、危重患者均应实行首诊负责制，并按有关诊疗标准，以对患者生命构成威胁的诊断为主要诊断判断入住科室，其它相关科室专业应给予积极配合，参与救治。严禁各科室、各专科之间互相推诿，延误患者救治。4、急、危重患者抢救过程中出现人员或医疗资源调配等困难时，由科主任及时汇报医务管理部门或行政总值班直至分管院长，协调抢救事宜。死亡病例讨论制度1、凡发生死亡病例均应科室讨论。2、死亡病例讨论一般于患者死亡后一周内完成，特殊病例及时讨论，尸检病例待病理报告做出后一周进行。由科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医护等有关人员参加，必要时请医务管理部门参加。3、经管医师应做好讨论前各项准备，介绍诊治情况和死亡抢救经过，提出死亡的初步原因。4、讨论力求明确诊断和分析死亡原因，提出可靠依据，实事求是，吸取诊疗过程中的经验和教训。5、主持者应综合讨论情况，对讨论进行小结，特别是对死亡原因应尽可能予以明确。6、在科室死亡讨论本上做好详细、具体的记录，将讨论小结摘录，一式两份，一份留存于病历中，一份记录在科室死亡讨论本备查。7、科室讨论记录本记录标准。值班、交接班制度1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班，严禁未取得执业医师资格的工作人员独立值班，值班人员之间相互换班，应向科主任或排班人员汇报，得到准许前方可调班。2、值班人员必须按时接班，不迟到、不早退。值班人员由于紧急情况未能按时接班，应提前与交班人联系，值班者未到，交班者不能离开。3、值班医师每日在接班后至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接班。 4、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班本中。5、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查，给予必要的医疗处置，书写相应医疗文书。 6、发生以下情况，值班人员应及时向上级医师、科主任甚至行政总值班汇报：超过值班人员的技术水平；同时发生多名严重病人需要抢救，应接不暇；出现生命垂危的病人；所有值班人员均需参与急诊手术；病人病情突变需要多专业参与抢救；他科请求会诊，预计时间超过半小时；其他疑难、特殊情况。上级医师、医疗组长、科主任接到值班医生的报告后应妥善安排人员，加强值班工作。7、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。9、值班结束后，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。查对制度1、临床科室1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号门诊号。2执行医嘱时要进行“三查七对:查操作前、操作中、操作后；对床号、姓名和用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证平安。2、手术室详见手术核查制度1接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药和病历资料、术前备皮等。2实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方式及麻醉用药，在麻醉前要与患者主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有的药物过敏。3手术切皮前，实行“暂停，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式前方可开展手术。4凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 5应使用“腕带作为核对患者信息依据。6对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。3、药房1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌、医师签名是否正确。2药师调剂处方时必须做到“四查十对：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。4、血库 1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签，一人工作时要重做一次，逐步推广使用条形码进行核对。 2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 5、检验科 1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3检验时，查对试剂、工程，化验单与标本是否相符，注意标本的质量。4检验后，查对目的、结果。5发报告时，查对科别、病房。6、病理科 1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4发报告时，查对单位。 7、医学影像科1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3使用造影剂时应查对患者对造影剂的过敏史。4发报告时，查对科别、病房。 8、理疗科及针灸室 1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9、供给室 1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2发器械包时，查对名称、消毒日期。 3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。 10、特殊检查室 心电图、脑电图、超声波、根底代谢等1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。病历书写根本标准第一章 根本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门急诊病历书写内容及要求第十一条 门急诊病历内容包括门急诊病历首页门急诊手册封面、病历记录、化验单检验报告、医学影像检查资料等。第十二条门急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工程。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等工程。第十三条门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危重通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。一患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。二主诉是指促使患者就诊的主要病症或体征及持续时间。三现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要病症特点及其开展变化情况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱病症、可能的原因或诱因。2.主要病症特点及其开展变化情况：按发生的先后顺序描述主要病症的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变开展情况。3.伴随病症：记录伴随病症，描述伴随病症与主要病症之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。四既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。五个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。六体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部胸廓、肺部、心脏、血管，腹部肝、脾等，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。七专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。八辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。九初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次清楚。对待查病例应列出可能性较大的诊断。十书写入院记录的医师签名。第十九条再次或屡次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容根本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要病症或体征及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院缺乏24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院缺乏24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：一首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗方案等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗方案：提出具体的检查及治疗措施安排。二日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。三上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗方案等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。四疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。五交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交接班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班考前须知或接班诊疗方案、医师签名等。六转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成紧急情况除外；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及考前须知或转入诊疗方案、医师签名等。七阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗方案、医师签名等。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。八抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。九有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反响，术后考前须知及是否向患者说明，操作医师签名。十会诊记录含会诊意见是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。十一术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、考前须知，并记录手术者术前查看患者相关情况等。十二术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。十三麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。十四麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。十五手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般工程患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。十六手术平安核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。十七手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号或病案号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。十八术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。十九麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。二十出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。二十一死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。二十二死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。二十三病重病危患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重病危患者住院期间护理过程的客观记录。病重病危患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号或病案号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者根底疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患