医院住院病历质量检查评分表.docx

医院住院病历质量检查评分表浙江省 医院住院病历质量检查评分表2021版 科室： 主管医师： 经治医师： 病人姓名： 住院号： 得分： 项 目 分值 检 查 要 求 评 分 说 明 扣 分 及 理 由 病历首页 2 各工程填写完整、正确、标准。有一处不符要求扣0.5分。过敏史不精确扣1分。 入 院 记 录 一般工程 1 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、诞生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等精确、标准。 姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不精确、不标准或缺，扣1分。其它工程有缺或不精确或不标准，扣0.5分/项。主 诉 2 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。2） 部位、发生时间。1分原那么不用诊断名称，病理确诊再入院除外。a.在病史中发觉有病症而未写或不能导出第一诊断，扣1分。 b.无近况描述扣0.5分。C.时间不精确扣0.5分。 现 病 史 7 1发病状况。2主要病症特点及其开展改变状况。3伴随病症。4有鉴别诊断意义的阴性病症与体征。5发病以来诊治经过及结果。6发病以来一般状况。7与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况。a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱病症，可能的缘由不清晰，扣0.5/项。b.按发生的先后依次描述主要病症的部位、性质、持续时间、程度以及演化开展状况与伴随病症。缺扣0.5分/项。c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的具体经过及效果，缺扣0.5分/项。患者供应的药名、诊断和手术名称需加引号“以示区分。d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况，缺扣0.5分/项。e.现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。 既 往 史 2 1既往一般健康状况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统 等重要的疾病史。 2手术、外伤史，传染病史，输血史。a.重要脏器疾病史缺或不详细扣0.5分。b.缺食物、药物过敏史，扣2分。c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。个 人 史 婚 育 史 2 1个人史诞生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2婚育史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女 等、月经史。a.个人史及婚育史缺扣1分，不标准扣0.5分。b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄，月经量、痛经及生育等状况，不标准扣0.5分/处。家 族 史 1 1父母、兄弟、姐妹健康状况。2有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。不标准扣0.5分/项，缺家族史扣1分。体格检查 5 1工程填写完整、精确、标准。2与该病症鉴别诊断有关的体检工程完整。3专科检查状况完整、精确、标准。a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处；缺项：0.5分/项生命体征缺项：1分/处。b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。d.专科检查不全、不精确，或缺应有的鉴别诊断体征扣12分/处。协助检查 1 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。未记录协助检查与结果，扣0.51分。诊 断 2 1初步诊断合理病史中有相应的依据、主次清晰、全面。2修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据的记录。a.初步诊断缺一项、或不精确、不标准或排序有缺陷，扣1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。b.修正诊断、补充诊断不标准或病程录中无相应记录，扣1分/项。签名 完成时限 1入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名。2入院记录在24小时内完成。a.无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准。b.不按时完成的扣10分。备注：1.本表依据卫生部、本省的标准制订。2.对病历书写中严峻不符合标准处，而本检查表未能涉及的，可说明理由干脆扣分。3.本表适用于三、二级各等医院，专科医院参照执行。4.另自订病历书写标准不予成认；与本表不一，按本表要求评。5.打印病历 应符合本标准内容。6.总分为100分按检查要求与评分说明分别评分。7. 再入院、入院缺乏24小时出院或死亡记录按“标准要求 评分。 项 目 分值 检 查 要 求 评 分 说 明 扣 分 及 理 由 首次病程录 4 1病例特点：对病史、体格检查和协助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发觉和具有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等。 2拟诊探讨（诊断依据及鉴别诊断）: 依据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3诊疗方案：提出详细的检查及治疗措施支配。4必需由执业医师书写与签名。a.未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院记录内容的，扣5分。b.单纯外烧伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。c.诊疗方案不全或无详细检查或治疗措施，扣1分。d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成，扣10分。e.打印病历无执业医师签名扣5分。 病 程 记 录 上级医师 查房记录 6 1主诊医生医疗组长对新病人、危重、疑难病人、抢救病人刚好查房。 2主治医生首次查房于患者入院48小时内完成，记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发觉、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案；每周必需有2次主治医师查房的记录。3每周必需有1次副高或以上医生或科主任查房的记录。4查房诊疗看法明确、详细，副高以上医生查房应有对疾病的拟诊探讨诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗方案和考前须知。5疑难病例探讨记录内容包括探讨日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、详细探讨看法及主持人小结看法等。a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。缺主治医师48 小时内查房记录，扣5分；其内容不标准扣12分。b.对诊断未明或疗效不准确者，一周内未会诊、探讨，扣2分。c.上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分，代签名，扣0.5分。d.对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分，不标准扣2分。e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。f.疑难患者缺上级医师查房、科室探讨记录，扣10分。g.上级医师查房记录、疑难病例探讨记录内容缺项或不标准，扣1分/项。应有的查房次数缺1次扣2分。 日常病程 记 录 10 1病人病症、体征、病情变更应记录及分析其缘由，有针对性观 察并记录所实行的处理措施和效果。 2按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。3重要化验、特别检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果视察。4记录所实行的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、考前须知及效果。5记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特殊是危重、疑难患者，必要时有患方签名。6交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。7抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情改变状况、抢救时间及措施，参与抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一样。8出院前应有上级医师同意出院的病程记录。9非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字。a. 病程记录内容应客观、真实，18项中记录不标准或缺，扣0.5分/处。有缺、不真实扣1分。b.病情改变、新的阳性发觉须有处理记录，缺一扣2分，可累计扣分，太简者酌情扣12分。缺抢救记录一次或不刚好，超扣10分并可累计。c.未按时记录、或缺应有的查房记录，扣2分/次。d.用抗生素前须有样必采，送培育，不符扣2分；用或更改抗生素须有理由，无扣2分。无剂量用法扣1分。手术预防应用抗生素不标准扣2分； e.运用、更改重要治疗药物如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗、诊疗措施，无记录分别扣2分。f.手术难度大、多科、新开展手术无探讨记录超扣5分。g.病理报告无记录扣1分，无或延迟报告应说缘由；有记录无分析扣0.5分。h.非执业医师书写的各记录，无执业医生审核、签字，1处扣2分，重要局部可扣5分，可累计扣分。 有创诊疗 操作记录 4 1有患者知情选择同意书。 2应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果有无不良反响，术后考前须知，操作医师签名。3操作后回病室应有医嘱、考前须知、有关体征的记录。a.未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。b.操作记录中内容不标准，扣1分/项处。c.操作后医嘱、考前须知记录不全扣1分/处，无有关体征记录扣2分。知情同意书 15 1非手术病人72h内知情告知记录刚好，内容符合标准。外科入院不拟手术的，须有72h内谈话。由于诊断未明、手术方案未定、根底疾病未限制等缘由使入院后手术打算时间超过5天，须行知情告知记录。2知情谈话包括特别检查、特别治疗、体质异样可能有的诊疗措施风险、病人200元材料运用、珍贵、自费药品运用等。特别检查、特别治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案。3入院后对诊断治疗与病情有重大改变应有相关知情告知的记录，病危者要刚好发病危通知，均要有患方的签名刚好间。4自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署看法并签名。5非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权托付书，患者不具备完全民事行为实力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。a.放化疗、大剂量甲基强的松龙500mg/天或疗程天的激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分。b.知情书中记录不标准或缺项，扣0.5分/项处；无患方签名的视作缺失。无患方签署时间扣1分。c. 病危者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失。病重患者须有病重知情告知记录，缺5分/次。d.自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。e.非患者或法定代理人签署的各种医疗文书，缺授权托付书的，扣3分。f. 特别检查、特别治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案，缺扣2分。围手术期记 录 15 1术前须有主刀查房记录急诊手术，术前打算门诊完成且由主 刀接诊、入院24h内手术的可不要求； 2术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、考前须知，手术者术前查看患者相关状况等。3术前探讨记录病情较重或手术难度较大时内容包括术前打算状况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参与探讨者的姓名及专业技术职务、详细探讨看法及主持人小结看法、探讨日期、记录者的签名等。4手术知情同意书内容符合标准包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署看法并签名、经治医师和术者签名、签署时间等。5凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。200元材料运用等。6术中变更预定术式，须有术中谈话记录。7手术记录：术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名，术后24小时内完成。内容包括一般工程、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般状况、手术经过、术中发觉含冰冻病理结果及处理、切下标本处理等。8手术平安核查记录、手术风险评估内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。9术后首次病程录手术后即时完成、内容符合标准术中所见、病人回病房时一般状况、术后处理与留意点；术后病情告知书；患方、主刀或一助医师签名。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。术后48小时内必需有主刀医生查房的记录外院专家主刀可由一助代替。10麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、标准。a.110项中内容不标准或缺项，扣0.51分/处。b.无主刀术前查房记录扣2分，缺术前小结扣2分。c.手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的托付人签字，缺患方签名视作缺手术知情同意书，扣10分。疑难手术审批内容缺项或不标准，扣2分/处。d.手术记录的内容缺项或不标准，扣2分/处。一助书写的无主刀医生签字扣2分，二助及以下医生书写手术记录的扣5分。手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴各扣35分/项。缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。e.术后首次病程录缺生命体征和特殊考前须知，扣2分/处。未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。f.缺主刀医师术后48小时内查房记录或未按时查房扣2分。主刀医师是主治医师、查房记录可合并。g.手术平安核查记录、手术风险评估缺一方签字每处扣2分。无各扣10分 h.麻醉记录、手术清点记录缺项或不标准，扣2分/处。i.无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，麻醉知情同意书无患方签名扣10分。如内容不标准，扣12分/处。 会诊记录 2 1常规会诊看法记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 2申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。3会诊记录内容包括会诊看法、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。4病程记录中要记录会诊看法执行状况。a.会诊单不标准或缺项，扣1分/项。b.急会诊1次未按时扣10分，一般会诊1次扣1分。c.病程记录中未记录会诊看法执行状况，扣1分/次。输血、血 制品运用 2 1） 输血或运用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。2） 有输血前化验检查急诊术前留标本供术后补查。3） 当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有 无输血反响 a.记录不标准或缺项，扣1分/项处。b.未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣10分/次。出院死亡记录 5 1于患者出院死亡24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院状况、出院死亡诊断、出院医嘱及考前须知。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演化、抢救经过、死亡缘由、死亡时间详细到分。2出院诊断依据充分、诊断明确、全面。3死亡病例探讨记录患者死亡1周内完成，内容包括探讨日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、详细探讨看法及主持人小结看法、记录者的签名等。a.13项记录不标准，扣1分/项处。b.未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣10分。出院药物医嘱不详细，扣1分，须复诊的时间不明确，扣0.5 分；考前须知不全扣1分。c.死亡记录中无死亡缘由和时间，扣2分。d.死亡病例探讨记录不标准扣1分，缺扣5分。e.诊断不明且住院时间7天者缺出院前疑难病例探讨会诊记录，扣2分。住院期间 协助检查 2 1住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。2须输血病例应有输血前九项检查报告单或化验结果记录。3手术病例术前完成常规检查血常规、尿常规、血型、肝功、肾功、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，小型微创、专科手术等可视病情而定。4协助检查报告单、化验单等粘贴整齐标准，结果有标记。5住院期间检查报告单完整无遗漏。a.各协助检查单不标准，扣1分/项处。b.有医嘱一般检查缺1次报告单且病程录中无说明，扣2分/次。c.对诊断与治有重要价值的检查CT、MRI、内镜、活检病理 等缺1次报告单，扣5分/次。医嘱单 3 1每项医嘱应有明确的开具或停止时间。2医嘱内容应当清晰、完整、标准，禁止有非医嘱内容。3每项医嘱开具或停止均应有医师手写或电子签名。a.医嘱单记录不标准或缺，扣1分/项处。b.书写不清扣1分。 诊治合理性 精确性 5 1诊疗措施合理、符合医疗原那么和标准。 2诊疗过程合理、重要药物、医疗措施调整刚好。3入院与出院主要诊断符合。a.诊疗措施如严峻违反医疗原那么和标准，严峻违反用药原那么及 剂量规定，发觉1次超扣15分。如过程欠合理，调整欠刚好 的酌情扣25分。b.诊断名称书写精确、完整，不运用不通用的中文与英文简称， 扣1分/处。c.主要诊断的依据不充分，扣35分。 书写根本要求 2 1错处用双划线划去在其旁修补正，有修补正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。 2字迹清晰，病历排序正确，页码标示精确。3病历严禁拷贝错误，内容应客观精确不得相互冲突，发觉1处扣2分并累计超扣。4已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保存原始记录附在本页后。a.修补正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣510分，可累计超扣。b.手书字迹潦草视情扣12分。页码标示错误或缺扣1分/处。病历排序不正确，扣3分。c.发觉不真实记录、报告，一处超扣15分，可累计超扣。d.病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严峻错误，1处扣10分。打印病历字迹不清、字体小于五号的，扣2分/页。e.电子打印病历相应部位须有执业医生手写签名。 浙江省病历质控中心制订 检查者 检查日期