糖尿病肾病诊断标准 [糖尿病肾病的早期发现] .docx

糖尿病肾病诊断标准 糖尿病肾病的早期发现 及早发觉糖尿病肾病 1987年国外学者Mongensen建议将1型糖尿病所致肾损害分为5期,该分期现已被临床广泛运用。而后,人们相识到2型糖尿病肾损害的过程也与此相像,只不过2型糖尿病病人肾损害进展比1型快(1型约每5年进展1期,而2型每34年进展1期)。这是因为2型糖尿病多发生于中老年人,肾脏已有退行性变,且病前多有胰岛素反抗,病人常合并高血压、高脂血症及高尿酸血症,这些因素与高血糖共同损伤肾脏。 所以,糖尿病病人(尤其已患病数年者)肯定要定期检查肾小球滤过率(临床上常用化验肌酐清除率代替)及白蛋白排泄率,以便刚好发觉早期(第期)糖尿病肾损害,主动治疗。欲使糖尿病肾损害缓解或延迟发展,早期阶段的正确治疗是重中之重。等到尿常规化验蛋白阳性才治疗,已经为时已晚。 糖尿病肾病的早期诊断和预料指标 微量白蛋白尿 微量白蛋白尿的产生是由于肾小球基膜增厚及负电荷发生变更,肾小球毛细血管存在着高滤过状态,使得有高度选择性的小分子白蛋白尿排出。持续性的微量白蛋白是临床糖尿病肾病的很好预料指标,其敏感性约为78%,特异性约98%,微量白蛋白尿不仅反映肾小球的损害,也反映了全身广泛的血管损伤。有探讨表明,尿液白蛋白浓度(UAC)与死亡率有关,UAC在3040 g/ml;10年后死亡率为77%,而UAC140 ml/分,可作为糖尿病肾病发生的预兆指标。 肾小管功能不全的早期指标 糖尿病肾病不仅出现肾小球的功能损害,也反映在肾小管的功能性和实质性损害。NAG(N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶)是一种重要的溶酶样水解酶,由于分子量大,不能由肾小球滤过,在肾脏受损时由近曲小管释放。有探讨证明,NAG上升或尿NAG/肌酐比值上升,先于尿白蛋白排泄量的改变,故有人认为,尿NAG比尿白蛋白有更早的预料价值。尿视黄醇结合蛋白(RBP)正常时,RBP在尿排量很少,它在肾小球滤过并在近曲小管汲取而分解。在近曲小管受损时,尿RBP排量快速增加。RBP在肾脏的处理过程与2-MG在尿中易受尿pH、温度及蛋白水解酶的影响,人尿液pH(5.75.8)可使2-MG大量降解,而对RBP影响不大。 遗传学标记 近年探讨表明,遗传因素在糖尿病肾病中起着重要作用,找寻遗传标记对高危人群进行预料已成为糖尿病肾病诊断的新的手段,已有资料表明,血管惊慌素转换酶(ACE)基因I/D多态与糖尿病肾病有关。近年还发觉,高血压遗传易感指标是红细胞膜Na+/Li+逆转运(SLC)与糖尿病肾病有关,认为SLC是早期检测糖尿病并发肾病的因素,因为在肾小球滤过率增高的病人,SLC活性增高。 建议筛查尿微量白蛋白 尿液是肾脏的一面镜子。尿蛋白是诊断糖尿病肾病的主要线索。为了早期发觉和诊断该病,美国糖尿病协会建议对于新诊断的2型糖尿病患者应每年筛查微量白蛋白尿,1型糖尿病在诊断后的5年后每年筛查。2007年新版肾脏病/透析临床实践指南(KDOQI)建议,用尿白蛋白/肌酐(ACR)比值,推断尿蛋白状况;接下来的36个月复查ACR;2次ACR增加且解除尿路感染要考虑糖尿病肾病的存在。同时,微量白蛋白尿是指ACR在30300 mg/g;大量白蛋白尿是指ACR>300 mg/g。糖尿病患者如存在大量白蛋白尿或微量白蛋白尿,伴糖尿病视网膜病变或1型糖尿病>10年,均要考虑糖尿病肾病的诊断。 尿白蛋白排出率(UAE)200 g/分或常规尿蛋白定量>0.5 g/24小时,即诊断为临床糖尿病肾病。一般进入期时,平均糖尿病病程已5年,约80%患者在随后10年内进展为临床糖尿病肾病。 大量尿蛋白对糖尿病肾病的诊断不具备特异性,在诊断糖尿病肾病时还应鉴别是否存在非糖尿病肾病的其他肾脏疾病。 凡有以下状况应举荐肾活检以进一步明确诊断:严峻血尿或肾炎性尿沉渣变更(畸形红细胞、多型红细胞管型)。既往曾有非糖尿病的肾脏病史。糖尿病病史较短而有明显蛋白尿。1型糖尿病者有明显蛋白尿却无视网膜病变。肾脏病/透析临床实践指南(KDOQI)指出,予血管惊慌素转换酶抑制剂(ACEI)或血管惊慌素受体拮抗剂(ARB)在23个月内GFR削减>30%,GFR快速降低,顽固性高血压,快速增加的蛋白尿或肾病综合征,缺乏糖尿病视网膜病变,伴其他系统性疾病的症状或体征等状况,要考虑糖尿病肾病的诊断。