重症急性胰腺炎外科手术15例-急性胰腺炎能治好吗.docx

重症急性胰腺炎外科手术15例|急性胰腺炎能治好吗 摘 要 目的：探讨重症急性胰腺炎（SAP）外科手术干预的时机、指征、方式的选择。方法：回顾分析20002009年收治的26例重症胰腺炎的临床资料。结果：非手术治疗11例，手术治疗15例，总死亡率11.5%（3/26），总治愈率88.5%（23/26），其中非手术组治愈率81.8%（9/11），手术组治愈率93.3%（14/15）。手术组的危重程度（APACHE-）评分明显高于非手术组。结论：正确地把握SAP的外科手术时机，合理地选择外科手术方式，才能达到最好的治疗效果。 关键词 重症胰腺炎 手术 重症急性胰腺炎（SAP）病程凶险，改变快速困难，并发症多，病死率高达20%40%。随着本症病理生理过程的逐步揭示，临床检测手段的进步，治疗观念已转变为个体化治疗模式，注意限制和削减全身炎症反应综合征对器官的损伤，一旦出现严峻感染、出血、局部脓肿、腐蚀性消化道穿孔等并发症应刚好手术。因此，把握好急性重症胰腺炎诊治过程的各个环节，开展综合性的个体化治疗，选择好手术时机和手术方法，明显提高救治胜利率。普外科诊治急性重症胰腺炎26例体会如下。 资料与方法 20002009年收治急性重症胰腺炎26例，男15例，女11例，年龄2279岁。发病到入院时间436小时。全部病例均有突发性上腹部剧痛，恶心、呕吐，腹胀，伴腹膜刺激征，血淀粉酶增高，CT和超声检查提示胰腺肿大、胰周渗液和胰腺坏死。病因分类：胆源性18例，非胆源性8例（酒精性3例；高脂血症、妊娠、腹部手术后及不明缘由诱发者5例）。本组病例符合中华医学会外科学分会胰腺学组提出的急性重症胰腺炎诊治指南临床诊断标准。 治疗方法：基础治疗包括吸氧、禁食、持续胃肠减压、维持酸碱及水电解质平衡、解痉、持续静脉滴注胰岛素调整限制血糖、静脉应用广谱抗生素，肠外养分支持渐渐过渡到肠内养分支持。在重症监护病房严密监测各项生命体征改变，随时调整治疗方案，包括机械通气，持续血液净化和超滤，输液泵限制药物的应用及经腹腔置管的灌洗和引流等。在基础治疗过程中发生腹腔感染、胆源性胰腺炎并胆道梗阻、消化道大出血、巨大胰腺假性囊肿等并发症时应刚好手术。按治疗方法分为非手术组（11例）、早期手术组（9例）和中转手术组（6例）。非手术治疗11例；入院5天内外科干预治疗者9例；入院后先行非手术治疗，3天后再进行手术干预6例。外科干预治疗包括：剖腹探查胰腺坏死组织清除加腹腔引流9例；腹腔镜胆囊切除2例；内镜胆道引流2例；经皮穿刺腹腔引流2例。 结 果 治愈23例，其中非手术治疗11例，治愈9例；手术治疗15例，治愈14例，手术组的危重程度（APACHE-）评分明显高于非手术组。并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）2例，急性肝、肾功能不全各1例，心衰2例。死亡3例，死亡缘由为并发多器官功能衰竭。 讨 论 重症急性胰腺炎属于急性胰腺炎的特别类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占整个急性胰腺炎10%20%。近10年来，总体死亡率仍高达17%。重症急性胰腺炎病理改变的幅度是很大的，其坏死程度可分为三期：第一期表现为散在性的组织出血坏死；其次期表现为出血坏死区扩大融合，胰腺肿大，但病变范围局限，胰腺包膜基本完整；第三期表现为胰包膜破坏，整个胰腺均有出血坏死，并可累及四周组织。依据坏死的部位和大小尚可分为四周型、中心型、局限型、散在型及充满型五种类型。一般认为病理改变与致病因素有关，胆源性胰腺炎可能属于轻度水肿或出血坏死型，酗酒者常属于出血坏死型，而外伤性或手术所致的重症急性胰腺炎其病理改变常较严峻而广泛。 随着治疗观念的更新、治疗技术的发展部分SAP患者经非手术治疗胜利，但一部分较重患者由于过度依靠非手术治疗，常导致那些须要手术的病例失去治愈机会。首先，在非手术治疗中，如坏死已感染，应刚好做外科手术治疗。其次，出现囊肿样变更，也不能说不须要手术治疗，包袱性坏死感染病灶和胰腺脓肿在CT图像上经常呈现为囊肿样变更，假如囊肿样变更渐渐增大，或者出现临床症状，则须要手术引流。在SAP的治疗中我们实施解除胆道急性梗阻、减轻腹腔和腹膜后压力、腹腔冲洗腹腔引流等方式的外科干预在降低并发症发生率、提高治愈率、削减病死率方面起关键作用。 SAP主要的手术指征是胰腺感染。通常坏死合并感染的时间是在2周以后，也有少数可在2周内出现胰周感染甚至发生感染性休克。临床视察到不少病人未等病情稳定就加重上升，过分强调延期、稳定可能延误病情，导致病死率，尤其是已经出现SAP症状者，如未能把握好手术时机，就有可能导致严峻的并发症或死亡。是否中转手术应因依据临床表现、超声、动态CT、细菌学检查等状况来确定，尽可能避开在病情发展的高危期手术，对病程持续发展者要争取时机及早手术。我们认为出现以下状况应手术处理：胆源性胰腺炎经2448小时保守治疗病情无改善，黄疸加重；SAP合并其他急腹症（出血、消化道穿孔等）；经非手术治疗腹膜炎体征加重，持续高热、白细胞显著上升，有早期感染表现者。感染的诊断需结合临床和增加CT扫描作出推断。CT扫描中如出现气泡征，则确诊感染存在，但无气泡征并不能解除感染的存在，因此CT诊断肯定要结合临床。假如推断有困难，可在CT或超声引导下做细针穿刺，标本做涂片染色和细菌培育。 参考文献 1 中华医学会外科学分会胰腺学组.重症胰腺炎诊治指南.中华外科杂志,2007,45（11）:727. 2 黄勇坚,曾芝兰,龙春头,等.胆源性急性胰腺炎216例诊治分析.中国好用外科杂志,2006,26（11）:866-867. 3 王代宏,郑朝新,王芳元,等.重症急性胰腺炎外科干预方案的探讨.咸宁学院学报（医学版）,2007,21（2）:116-118. 4 中华医学会外科学分会胰腺学组.重症胰腺炎临床诊断及分级标准.中华外科杂志,1997,35（12）:773.