儿童咯血诊断与治疗专家共识.docx

儿童咯血诊断与治疗专家共识咯血（Hemoptysis）是儿童呼吸系统疾病较常见的病症之一。由于儿童咳嗽反射弱或 不会将血液咯出，这一病症往往被忽视。很多儿童仅表现为贫血、咳嗽，只有在大量咯血 或反复发作时才被发现。因此，在临床上，如何早期发现咯血相关病症、早期诊断至关重 要。儿童咯血病因多样，不仅包括呼吸系统疾病，而且包括心血管疾病和其他系统疾病， 明确咯血的病因是合理治疗的前提。大咯血是儿科危重症之一，可以引起窒息、失血性休 克，如不及时救治会危及患儿生命。因此，为进一步提高对儿童咯血的认识，中华医学会 儿科学分会呼吸学组疑难少见病协作组组织了相关方面的专家，制定了适合我国儿科临床 使用的儿童咯血诊断与治疗专家共识，以规范对儿童咯血的诊断和治疗。1定义及病因咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出的一种临床病症，可表现为 咯鲜血或痰中带血。目前对于儿童咯血量界定尚无统一标准。一般认为，24h内咯血8m L/kg或200mL为大咯血，需积极处理口。咯血的病因多样，一般应从以下儿个方面分析：（1）呼吸系统疾病：气管、支气管、 肺部疾病，如感染性疾病，包括急、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺侵袭性真菌感染等; 支气管、肺结构发育异常，如肺隔离症等；支气管扩张症、囊性纤维化；其他：如创伤、 肿瘤、支气管异物、特发性肺含铁血黄素沉着症。（2）循环系统疾病：如先天性心脏病、 肺动脉高压、肺栓塞、肺血管畸形等。（3）全身性疾病：如出凝血功能障碍、结缔组织病 等。儿童咯血病因见表1小4,西方国家以囊性纤维化引起的支气管扩张症多见，我国 那么以感染性疾病相对多见。表1儿童咯血病因Table 1 Etiology of children hemoptysis4.8 支气管镜检查支气管镜是诊断和治疗咯血的重要工具，不仅可辅助明确咯血的病因，发现出血部位, 而且可行病原学、细胞学、组织学和免疫学分析以协助诊断El。支气管镜在大咯血抢救中 起到至关重要的作用，可准确、迅速地明确出血部位，清理凝血块，保持呼吸道通畅，对 出血部位直接进行局部止血治疗，为进一步检查及治疗创造条件。但要注意咯血期间进行 支气管镜检查具有一定的危险性，对检查者技术要求高，严重出血会阻碍探查呼吸道的视 野，检查本身也会导致支气管黏膜刺激和出血，因此，其应用也受到一定限制。原那么上有 明显心力衰竭、严重心律失常和出凝血功能障碍未纠正者，为支气管镜检查的禁忌证。在 施行支气管镜检查时应作好必要的抢救准备，除必要的药物和急救设备外，还包括双腔气 管插管及后续开胸手术所需准备38。4.9 基因检测对明确由基因缺陷所导致的疾病有重要价值，如检测ENG和ALK-1基因突变有助于诊 断遗传性出血性毛细血管扩张症39。怀疑遗传性肺动脉高压可检测BMPR2、SMAD9和CAV 1等基因。5诊断5.1 明确是否为咯血首先需明确是咯血还是呕血。临床有时也误把鼻咽部的上呼吸道出血当成咯血。因此, 咯血时要仔细检查有无鼻腔或口咽部的出血，必要时请耳鼻喉科或口腔科医师会诊以明确 诊断。5.2 判断咯血的量咯血量不同，其病因及预后不同。需要注意的是儿童通常会将痰液或出血咽下，因此, 咯血在年龄较小的患儿中少见，常以贫血为首发病症。5.3 根据咯血的临床特点寻找可能的病因首先要详细询问病史并进行全面仔细的体格检查，根据患儿的临床特点来分析可能的 咯血病因，具体见表3。表3咯血的临床特点及可能病因Table 3 Clinical characteristics of hemoptysis and possible causes临床特点可能的疾病发热、咳嗽支气管炎、肺炎反复下呼吸道感染，咯脓痰支气管扩张，肺脓肿反复咳嗽、贫血，肺部弥漫病变特发性肺含铁血黄素沉着症胸痛、呼吸困难肺栓塞劳力性呼吸困难，乏力，夜间呼吸困难，咳粉红色充血性心力衰竭，左心室功能不全，二尖泡沫痰瓣狭窄抗凝剂的使用药物引起的凝血功能异常旅行史，传染病接触史结核病，寄生虫病与月经关系密切子宫内膜异位5.4诊断流程具体诊断流程见图1。注：HRCT：高分辨率CT； ANCA：中性粒细胞胞质抗体；MDCTA：多排螺旋CT血管造影；DSA：数字减影血管造影 HRCT： high-resolution computed tomography； ANCA： anti-neutrophil cytoplasmic antibodies； MDCTA： multidetector CT angiogra phy； DSA： digital subtraction angiography图1咯血诊断流程Figure 1 Diagnostic procedure of hemoptysis6治疗治疗原那么为病因治疗、止血治疗及预防咯血引起的窒息、失血性休克。治疗流程见图2o图2咯血治疗流程Figure 2 Treatment procedure of hemoptysis6.1 一般治疗保持安静，卧床休息，防止活动，有呼吸困难者吸氧。对于年长儿注意抚慰患儿，做 好心理疏导，消除紧张恐慌情绪。对精神紧张及严重咳嗽者，可适当予镇静镇咳治疗，同 时注意加强护理，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。一侧肺疾患致大出血时应向 患侧侧卧，以保持健侧呼吸道通畅。反复咯血致重度贫血者予输血治疗。合并感染者必要 时予抗感染治疗。6.2 药物止血治疗6.2.1 垂体后叶素 大咯血时使用，该药起效迅速且效果显著，有收缩肺的小动脉和 毛细血管的作用，减少血流量，从而使咯血减少。目前尚缺少儿童用量用法，参考使用剂 量如下：（1）0.10.2U/kg,加50g/L葡萄糖注射液20mL, 20min静脉滴注，之后0. 10.2U/kg,加50g/L葡萄糖注射液200mL持续静脉滴注。（2）510U溶于2040mL 9g/L盐水或葡萄糖注射液后缓慢静脉滴注，后10-20U加50g/L葡萄糖500mL静脉滴注 维持治疗，必要时68h重复1次40。用药过程中需注意监测心率、血压等。假设静脉滴 注过程中出现头痛、面色苍白、心悸、恶心、出汗、胸闷、腹痛、排便感、血压升高应减 慢输注速度或立即停药。6.2.2 其他止血药物 血凝酶静脉滴注、肌肉注射或皮下注射，儿童0.30.5U,每 12h皮下注射1次。6.3 原发病治疗咯血明确诊断后应积极进行原发病的治疗，如特发性肺含铁血黄素沉着症、自身免疫 性疾病，可给予激素或其他免疫抑制剂治疗，参考相关疾病治疗方案。6.4 介入治疗6.4.1 支气管镜 在大咯血抢救中起至关重要的作用，可局部应用止血药物：快速镜 下注入冷盐水2mL和1:10000肾上腺素2mL反复灌洗，或应用血凝酶（巴曲亭）直接注射 到出血部位，期间勿使出血流入正常支气管。也可应用球囊压迫，至出血停止数小时后可 以撤出。对于黏膜出血可直接应用激光和冷冻止血。吸引分泌物或血凝块，解除呼吸道阻 塞，镜下直接确诊并取出支气管异物等138,41,为进一步治疗创造条件。但应注意其禁忌 证（见4.8）。6.4.2 选择性支气管动脉栓塞术 采用介入放射学行选择性支气管动脉造影术联合支 气管动脉药物灌注和栓塞术治疗儿童咯血，具有微创、止血快、疗效好、并发症少等优点, 已广泛应用于临床42。其适应证为：保守治疗不能控制的大咯血；病变虽然适宜外科治疗, 但正值咯血期、手术风险较大，可先行栓塞术控制出血，再择期手术；无外科治疗指征的 反复咯血，虽然咯血量不大，但严重影响患儿的正常生活；经各种影像学检查和支气管镜 检查仍不能明确出血来源者，可先行诊断性支气管动脉造影，然后酌情行栓塞治疗。禁忌 证同DSA（见4.6.3）。对含碘造影剂过敏时可应用含轧造影剂代替。6.4.3 外科手术治疗 动脉栓塞治疗失败或大咯血、出血部位明确、病变局限肺叶内、 无手术禁忌证者，可行肺叶切除。6.5 并发症的处理窒息和失血性休克是大咯血的严重并发症，也是致死的重要原因。发生大咯血时，应 严密监测患儿生命体征，患侧卧位，保持呼吸道通畅。对出现休克者需要迅速给予扩容、 输血等抗休克治疗，同时注意抗感染、纠正酸中毒等支持疗法。对于病因未明的咯血患儿, 病情稳定期仍需警惕再次大咯血。咯血会对儿童的生长健康造成严重影响，尤其是急性大量咯血，可危及患儿生命。导 致儿童咯血原因复杂，临床医师需详细询问病史，全面体格检查，选择合理的辅助检查， 积极寻找病因，并能够做到正确评估病情，采取综合治疗。常见原因少见原因支气管炎外伤肺炎血管畸形肺结核先天性心脏病呼吸道异物特发性肺动脉高压支气管扩张症肺栓塞肺含铁血黄素沉肿瘤着症囊性纤维化出凝血功能障肺肾综合征血管炎2发病机制支气管黏膜、肺泡及毛细血管损伤微生物及其代谢产物造成呼吸道黏膜、肺泡上皮细胞及毛细血管充血、水肿、渗出、坏死，各种栓子、免疫复合物造成局部毛细血管通透性增加和肺泡毛细血管损伤，从而造成咯血5。常见疾病如下呼吸道感染、肺栓塞、特发性肺含铁血黄素沉着症、肺肾综合征(Goodpasture syndrome)等。22支气管动脉、肺动脉损伤病变直接侵犯、腐蚀支气管动脉或肺动脉，导致其破裂出血。最常见的是肺脓肿、肺 囊肿、空洞型肺结核、支气管扩张症等。2.3 肺血管内压力增高2.3.1 肺淤血 肺淤血通常由左心充血性心力衰竭引起，左心室收缩功能下降，左心 腔内压力升高，阻碍肺静脉回流，肺部局部血管出现血液淤积，造成少量咯血，而长期肺 淤血可引起肺静脉压升高，破裂可致大咯血。常见疾病如风湿热所致二尖瓣狭窄、左房黏 液瘤等。2.3.2 肺高压 先天性肺血管畸形、先天性心脏病可造成肺毛细血管床前阻力加大,形成肺高压。当外界因素，如精神紧张、咳嗽及劳累等，病变区压力迅速增高，而扩张的 支气管动脉或支气管动脉-肺动脉吻合支破裂可引起致命性大咯血。常见疾病包括先天 性肺静脉闭锁、特发性肺动脉高压、左向右分流的先天性心脏病等。2.4 出凝血功能障碍咯血多为全身性出血的一局部，仅以咯血为其唯一表现者罕见，如血小板减少性紫瘢、 血友病及其他凝血因子缺乏、白血病、弥散性血管内凝血等血液系统疾病。2.5 机械性损伤外伤、异物、钙化灶及支气管结石等可对肺脏血管造成机械性损伤而引起咯血。3鉴别诊断与呕血的鉴别咯血首先需要与呕血鉴别，要点见表29,同时还需要和鼻咽部等上呼吸道出血鉴别。表2咯血与呕血的鉴别Table 2 Differential diagnosis of hemoptysis and hematemesis鉴别要点呕血咯血病因消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、肝硬化、胆支气管炎、肺炎、肺结核、支气管扩张症、特发性肺含铁血黄道出血等素沉着症、心血管疾病等前驱病症上腹不适、恶心、呕吐喉部痒感、咳嗽、胸闷等出血方式呕出，可为喷射状咯出出血颜色棕黑、暗红，有时鲜红鲜红，淡红色血中混有物食物残渣、胃液痰、泡沫pH反响酸性碱性黑便有,可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日除非咽下，否那么没有出血后痰性无血痰常有血痰数日胸部X线和肺部常无病变和阳性体征肺部病变，常有肺部体征体征3.1 呼吸系统疾病气管支气管疾病3.1.1.1 支气管炎 是儿童咯血最常见的病因，多为少量咯血，痰中带血或血丝最为 常见。3.1.1.2 气管、支气管内膜结核 临床可表现为咳嗽、喘息、咯血，支气管镜下表现 为气管、支气管黏膜充血水肿、糜烂，可见干酪样物质附着及肉芽组织增生，根据支气管 镜下检查及组织活检、涂片、培养可明确诊断。3.1.1.3 支气管扩张症 在西方国家，囊性纤维化是支气管扩张症最常见的原因，我 国引起支气管扩张症的常见病因为肺炎、百日咳、麻疹、结核病、先天性支气管发育异常、 原发性纤毛运动障碍、免疫缺陷病等。患儿常表现为反复咳嗽、咯痰、反复肺炎、咯血口01。3.1.1.4 创伤及异物 气管、支气管异物所致咯血多见于婴幼儿，常易误诊或漏诊， 因此，应详细询问异物呛入史，利用透视、胸部X线平片了解有无纵隔摆动、肺不张、局 部透亮度增高等异物征象协诊，支气管镜检查可明确诊断并去除异物。3.1.1.5 支气管结石 为气管、支气管树内的钙化物质。支气管结石通常来源于钙化 的肺门和纵隔淋巴结侵袭支气管壁形成。临床可表现为咳嗽、发热、咯血、胸痛、呼吸困 难。胸部平片和肺部CT检查可发现肺门或肺实质内钙化结节、支气管扩张、肺部肿块， 支气管镜检查可以发现结石口11。3.1.1.6 气管、支气管肿瘤 如黏液表皮样癌、气管支气管乳头状瘤等。儿童原发性 气管肿瘤较少见，可表现为咳嗽、喘息、咯血。主要依据肺部影像学、支气管镜及病理检 查确诊3.1.2 肺部疾病3.1.2.1 肺炎 是儿童咯血常见原因，常有发热、咳嗽等表现，病原包括细菌、病毒、 真菌和支原体等。胸部X线有肺炎征象，可结合临床表现确诊4,卬15。3.1.2.2 肺结核一般起病缓慢，除结核中毒病症外，常有发热、咳嗽等。肺部体征 不明显、常与肺内病变程度不成比例。干酪性或空洞型肺结核、支气管内膜结核等可发生 咯血。询问卡介苗接种史及结核接触史，结合胸部X线、结核菌纯蛋白衍生物(PPD) 试验、丫-干扰素释放试验(T-SPOT)、痰及胃液涂片抗酸染色和结核杆菌培养检查等有助于 诊断。3.1.2.3 肺脓肿 病前常有脓毒症、化脓性肺炎或污物、异物吸入史。起病急，有发 热、咳嗽、咯痰、咯血等表现。白细胞总数及中性粒细胞数增高。早期胸部X线呈大片模 糊影，脓排出后呈带液平面的圆形空洞。3.1.2.4 肺部寄生虫感染 多种寄生虫侵入肺部均可引起咯血，如肺吸虫病、肺泡囊 虫病、血吸虫病、阿米巴病等。患儿常有咳嗽、胸痛、咯血等病症，来自流行区，有生食 螃蟹或蝌蛀等病史，血白细胞及嗜酸性粒细胞计数增多，痰中查找虫卵、皮内试验阳性或 血清抗体检测阳性等有助于诊断。3.1.2.5 肺含铁血黄素沉着症 是一组肺泡毛细血管出血性疾病，常反复发作，并以 大量含铁血黄素沉积于肺泡腔内为特征。可表现为反复咳嗽、咯血及贫血口 6。急性期胸部 X线平片及CT呈磨玻璃样或云絮状阴影，多累及双侧；慢性期双肺可见细网状或网粒状阴 影。痰或胃液或支气管肺泡灌洗液找到含铁血黄素细胞是诊断的主要依据。3.1.2.6 变应性支气管肺曲霉病 是人体对曲霉发生超敏反响所致的一种变应性肺疾 病，好发于哮喘、囊性纤维化和支气管扩张症患儿。临床以咳嗽、咯痰、喘息、咯血为主 要表现，咯血量一般不大。诊断包括有烟曲菌致敏的依据、临床表现、血清工gE和嗜酸性 粒细胞明显增高等。3.1.2.7 先天性支气管及肺发育异常 包括先天性囊性腺瘤样畸形、支气管源性肺囊 肿、先天性大叶性肺气肿、肺隔离症等。患儿易出现反复肺部感染、气促、呼吸困难、咯血等。诊断主要依靠影像学，包括胸部X线平片、肺部CT,可表现为局部透亮度增高、囊 状影或实变影等胸部CT血管造影(CTA)发现囊肿的异常供血血管可以确诊为肺隔离症。3228肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis, PAP)本病以过碘 酸雪夫(PAS)染色阳性磷脂蛋白沉积在肺泡中为特征，主要表现为劳力性呼吸困难和干咳, 局部患儿可有咯血。胸部高分辨率CT(HRCT)显示双肺弥散分布的斑片状磨玻璃影，呈“地 图”样分布，增厚小叶间隔形成“铺路石”样改变，结合支气管肺泡灌洗液或肺活检病理显 示PAS染色阳性可诊断口9。3.2.2.9 肺部肿瘤 小儿原发性肺部肿瘤非常少见，恶性居多。如胸膜肺母细胞瘤、 炎性肌纤维母细胞瘤等。病初出现咳嗽、咯血等病症，易误诊为肺炎。胸部X线显示肺部 有较固定的圆形、卵圆形或分叶状阴影，抗感染无效，不能用肺部感染解释。痰找肿瘤细 胞、肺CT或磁共振成像(MR1)、正电子发射计算机断层显像(PET-CT)、淋巴结或肺活检 等有助于诊断BI,20。3.2.2.10 肺内子宫内膜异位症 特点是月经期间咯血，肺内因出血而出现阴影，月经 停止后可自行缓解。对于青春期女童，经细致检查、长期观察，并除外其他咯血原因后可 做出诊断口3。3.3 循环系统疾病3.3.2 血管畸形及先天性心脏病 血管畸形虽属罕见病因，但却是引起大咯血的主要 病因之一。临床可表现为突发性大量咯血，一次咯血量可至上百毫升，局部患儿因大量咯 血可出现窒息、失血性休克等，属于临床急重症。包括肺动静脉瘦、肺动脉缺如、支气管 动脉肺动脉疹、支气管动脉瘤等3。在保持患儿病情稳定的情况下，可利用影像学检查 协助诊断，包括胸部X线片、多排螺旋CT(MDCT)及CTA22、血管造影、支气管镜等。 先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症、大动脉转位、先天性肺静脉闭 锁、二尖瓣狭窄等，通常以少量咯血为主要表现，病史较长。但也可因形成主动脉-肺动脉 侧支循环，支气管动脉扩张，引发大量咯血24。通过心脏彩超或胸内大血管造影可明确诊断。先天性心脏病术后(如肺静脉异位引流术后)引起咯血也不少见，可以通过病史协助诊 断。3.3.3 特发性肺动脉高压 咯血可作为特发性肺动脉高压患儿的首发病症侬,起病隐 匿，病程长，可出现大量咯血，危及生命。主要依靠心脏彩超、右心导管测压明确诊断。3.3.4 肺栓塞或肺静脉血栓26-27在儿童属于少见病，临床中易被忽略，咯血是儿童 肺栓塞的典型病症之一，常伴有胸痛。重症感染或炎性反响可以增加血栓形成倾向，所以 重症感染后应注意28。主要依靠凝血功能、D-二聚体检查、血脂、蛋白C、蛋白S、抗凝 血酶HI、活化蛋白C抵抗、狼疮凝集物、心电图、超声心动图及胸部增强CT或血管造影 协助诊断，明确病因。3.4 全身性疾病3.4.2 出凝血功能障碍 咯血多为全身性出血的一局部，往往伴有原发病临床表现， 但需要关注重症感染引起的弥散性血管内凝血所致的肺出血，可以根据病史、查体、血小 板计数、凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原水平、D-二聚体、凝血因子等协助诊断。3.4.3 结缔组织病及免疫性疾病 如肺肾综合征、肉芽肿性血管炎、显微镜下多血管 炎、系统性红斑狼疮等29，可因肺血管炎出血，或因肺组织空洞损害而出现咯血。肺肾综 合征患儿可表现为肺出血、肾小球肾炎，抗肾小球基底膜抗体阳性。咯血在系统性红斑狼 疮患儿中并不多见，一旦发生咯血，可出现呼吸衰竭、循环衰竭等，危及生命，十分凶险 3。肉芽肿性血管炎、显微镜下多血管炎等抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性小血管 炎,约40%的患儿出现咯血，可行ANCA检查协助诊断。3.4.4 遗传性毛细血管扩张症 为常染色体显性遗传病，由于ALK-1和ENG基因表达 异常造成血管的生长异常，临床表现为反复鼻出血、毛细血管扩张、脏器血管畸形，有40% 以上的患儿发生肺动静脉畸形，可造成大咯血。可有类似疾病家族史。主要依靠病史、查 体、数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)及基因检查协助诊断Ml。3.5 药物或毒物相关性咯血有报道Graves病患儿在接受抗甲状腺药物，如他巴噪、丙硫氧喀咤治疗过程中可出 现ANCA相关血管炎表现，其中肺部受累可出现咯血病症mi。4辅助检查全血细胞计数红细胞计数与血红蛋白测定有助于判断出血程度，血小板计数有助于出血性疾病的诊 断；嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫病的可能性。4.1 出凝血疾病检查根据临床特征选择性地进行，包括筛选试验和确诊试验。筛选试验包括毛细血管脆性 试验、血小板计数、出血时间、凝血时间、活化局部凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血 酶时间等。如果发现异常，那么按相关疾病的诊疗常规进行确诊试验。4.2 病原学检查如果怀疑感染性疾病引起的咯血，需要进行病原学检查。包括细菌、真菌、抗酸杆菌 培养；病毒核酸检测和病毒抗原测定；PPD和T-SPOT试验有助于结核病的诊断；寄生虫 抗体检测，有助于诊断包括肺吸虫、包虫在内的寄生虫感染；G试验、GM试验、乳胶凝集 试验有助于侵袭性肺真菌病的诊断。4.3 细胞学检查痰液、胃液，必要时进行支气管肺泡灌洗液(BALF)找含铁血黄素细胞等o4.4 结缔组织病检查如果怀疑是结缔组织病导致咯血，应进行以下检查：尿常规、血清肌酎和血尿素氮、 抗核抗体(ANA)、ANCA、抗肾小球基底膜抗体(抗GBM)、抗磷脂抗体、补体、红细胞沉降 率和C反响蛋白等。4.5 胸部影像学检查对于咯血的诊断至关重要，可定位出血部位，判断病灶范围，帮助选择治疗的手段。4.5.1 胸部X线片 临床上较容易获得，是诊断咯血的第一步，是咯血的常规检查， 可协助判断病灶的范围和出血部位，同时进行病情的监测。然而大约33%的咯血患儿胸部 X线片正常，仅46%的出血部位和35%的出血原因可由胸部X线片明确33。因此，胸部X 线片在咯血病因诊断中的作用有限。4.5.2 MDCT 及多排螺旋 CT 血管造影(multidetector CT angiography, MDCTA) MDCT对于咯血的诊断和病因探寻非常重要，不仅有助于发现出血部位，而且对于一些 疾病可明确诊断，如支气管腔内的占位性病变或异物等。其可对39%88%的胸部X线片 无法诊断的咯血病例明确诊断，特别是对血管病变引起的咯血，并可用于患儿的随访、治 疗效果的评估34-37。如果病变部位较隐蔽，或体动脉来源血管管径较细，就很难有阳性 结果，对于亚段及以下节段的肺栓塞诊断价值有限。4.5.3 DSA是诊断血管病变的金标准，可同时进行栓塞治疗，到达止血的目的。禁忌 证为严重出血倾向、未能控制的全身感染及重要脏器衰竭。4.5.4 放射性核素(通气-灌注)扫描 其是诊断肺栓塞的一线检查方法，尤其对直径V 2mm的小血管灌注异常敏感性高，表现为多发的节段性或楔形灌注缺损。此检查敏感性高, 但特异性低。如通气-灌注扫描正常可排除肺栓塞。4.6 心脏超声可发现心脏病变和大血管异常。如咯血患儿出现心脏杂音、发组等表现，或胸部X线片发现心影增大，肺血增多或稀少时，首先应行心脏超声检查。