医疗机构申请健康体检服务登记表doc-医疗机构申请变更登23571.docx

附件2：医疗机构构申请健健康体检检服务登登记表医疗机构构名称（公公章）申 请 日 期期年月日保山市卫卫生局卫卫生监督督所 制10填表说明明一、填写写此表前前，请认认真阅读读有关法法律及申申报指南南与受理理规定，未未按要求求提供申申报材料料的，将将不予以以受理。二、申请请书封面“申请单单位”加盖公公章。三、申请请书填写完完毕后连连同申报报材料一一并递交指定定的卫生生监督机机构。四、凡文文字后有有者，应应当选择择与申请请内容相相符的方方框中打打“”。五、注册册书用黑黑色或蓝蓝色钢笔笔填写或或打印，内内容应该该完整、准准确、字字迹工整整、清楚。申请请单位自自行下载载后打印印的，申申请表格格式应与与网上的的申请格格式完全全相同，使使用A44纸打印印，不得得自行更更改。所所提供申申请材料料复印件件一律使使用A44纸复印印。六、登记记表一式式一份。其其所提交交材料均均加盖单单位公章章，若其其所提交交材料为为复印件件应写“与原件件相符或或与原件件一致”且加盖盖公章。七、申请请表除审审批表和和核准登登记事项项由受理理机关填填写外其其余均由由申请人人填写。（一）申申请登记记事项单位名称称法定代表表人地 址址主要负责责人登 记 号所有制形形式使用面积积m2 建筑面积积m2申请健康体检项目基本项目目：1、问卷卷问诊 22、一般般检查 3、内内 科4、外 科 55、眼 科 6、耳耳鼻咽喉喉科7、口 腔 科科 88、妇 科 9、实验室常规检查10、实实验室生生化检查查 111、实实验室免免疫学检检查12、常常规心电电图 133、X线线检查14、超超声检查查备选项目目：1、体适适能检查查 22、实验验室检查查3、仪器器检查（二）提提交材料料目录和和保证书书申 请请健康体检提 交交材料目录1、医医疗机构构申请健健康体检检服务登登记表2、申请请开展健健康体检检服务的的书面说说明3、开展展健康体体检场所所和候诊诊场所的的平面图图4、从事事健康体体检的执执业人员员基本情情况表5、从事事健康体体检执业业人员的的医师资资格证书书、医师执执业证书书、专专业技术术职称证证书和和护士士执业证证书复复印件6、开展展健康体体检服务务的仪器器/设备备一览表表7、开展展健康体体检服务务项目的的详细目目录情况况说明8、开展展健康体体检服务务的流程程图及其其规章制制度9、医医疗机构构执业许许可证副副本10、 委托书书 11、现场场审查12、卫卫生监督督机构要要求提供供其他材材料备注：以以上材料料每份均均应加盖盖申请单单位公章章。保 证证 书书本注册书书中申报报内容和和所附材材料均真真实、合合法。如如有不实实之处，本本人愿承承担相应应的法律律责任，并并承担由由此造成成的一切切后果。 申请单单位（公公章）法人代表表（负责责人）签签字： 年 月月 日上级主管管部门签签署意 见（章） 年 月月 日（三）受受理、审审查、核核准医疗疗机构登登记卫生监督督机构许可审核核科意见签字年 月月 日日卫生监督督机构医疗卫生生监督科意见签字 年 月 日卫生监督督机构领导意见见签字 年 月 日卫生局负负责行政政审批科室室意见签字 年 月 日卫生局主主管领导意见见签字 年 月 日局长核批批签字 年 月 日（五）核核发医医疗机构构执业许许可证及及归档、公告情情况核准日期期：登记文件件、证件件、资料料归档情况况1、医医疗机构构申请健健康体检检服务登登记表2、申请请开展健健康体检检服务的的书面说说明3、开展展健康体体检场所所和候诊诊场所的的平面图图4、从事事健康体体检的执执业人员员基本情情况表5从事健健康体检检执业人人员的医师资资格证书书、医师执执业证书书、专专业技术术职称证证书和和护士士执业证证书复复印件6、开展展健康体体检服务务的仪器器/设备备一览表表7、开展展健康体体检服务务项目的的详细目目录情况况说明8、开展展健康体体检服务务的流程程图及其其规章制制度9、医医疗机构构执业许许可证副副本10、 委托书书 11、现场场审查12、卫卫生监督督机构要要求提供供其他材材料医疗机构构登记公公告刊登登情况记记录记录人签签字： 年 月月 日备 注