[老年胆汁性腹膜炎的诊疗体会]胆汁性腹膜炎.docx

老年胆汁性腹膜炎的诊疗体会胆汁性腹膜炎 R575 A 1672-3783(2010)06-0027-01 目的:总结老年人胆汁性腹膜炎的诊断和治疗,以提高疗效,削减死亡。方法:对本院23例老年胆汁性腹膜炎进行回顾性分析。结果:23例中,手术治疗22例,痊愈21例,死亡1例;非手术治疗1例死亡。 结论:刚好正确的诊断是提高疗效的重要环节,及早手术是提高疗效的关键,恰当的围手术期处理是提高疗效的基础。 老年;胆汁性腹膜炎;诊断;治疗 胆汁性腹膜炎,因其病情困难,预后凶险,病死率高而引起临床重视、现将我院2001年6月至2007年12月收治的23例老年胆汁性腹膜炎的诊治状况汇报如下: 1 临床资料 1.1 一般状况:本组男性9例,女性14例,年龄60到86岁,平均年龄71.2岁,病程10h-3.5d,平均1.3d。 1.2 临床表现 1.2.1 主诉:右上腹痛11例,全腹痛9例,仅感腹部不适3例。 1.2.2 体征:充满性腹膜炎16例,局限性腹膜炎4例,腹部轻度压痛3例。移动性浊音16例。腹腔穿刺21例:阳性结果20例,其中黄绿色胆汁性液体17例,浑浊性液体3例。体温:高于38 15例,低于35 1例。血压:高于140/90mmhg 6例,低于90/60mmhg 7例。黄疸:轻度,8例,中重度13例。 1.2.3 协助检查 1.2.3.1 B超检查23例:胆总管结石并梗阻5例,胆总管结石并肝内胆管结石4例,胆囊结石并梗阻12例,非结石性胆囊炎2例;腹腔积液18例;提示胆囊壁连续性中断者3例。 1.2.3.2 CT检查5例:胆总管结石并梗阻3例,胆囊结石并梗阻1例,胆总管结石并肝内胆管结石1例,腹腔积液2例。 1.2.3.3 试验室检查:血象:WBC10×109/L14例,20×109/L7例,4×109/L1例,血清淀粉酶上升12例。 1.2.4 并存病:心血管疾病15例,糖尿病7例,慢性支气管炎8例。 2 治疗与结果 治疗方法:全组手术22例,均行连续硬膜外麻醉,肋缘下斜切口,手术方式:胆总管切开取石T管引流9例,胆囊切除10例,胆囊部分切除2例,胆囊造痿1例、非手术治疗1例。 治疗结果:痊愈21例,死亡2例,其中1例为非手术病人,手术后死亡1例,死亡缘由均系感染性休克并多脏器功能衰竭。 3 探讨 3.1 诊断 3.1.1 刚好正确的诊断,是削减本病术后并发症,降低死亡率的重要环节。患者年龄大,机体反应力低下,应激实力差,发病后临床表现多不典型,且常与病情改变不一样,简单延误诊断和治疗,本组即有3例仅表现为稍微腹痛,且腹部检查亦不典型,但全身状况差,不经细致检查,很简单误诊。当遇到以下状况时,应高度怀疑本病:右上腹持续性难受达8小时以上不能缓解,或难受突然减轻但很快出现全腹痛。既往无胆结石病史,在严峻创伤、大手术、长期禁食应用胃肠外养分出现的急性非结石性胆囊炎者。自觉症状、体征均不重,但全身中毒症状严峻者。B超提示有坏疽性或穿孔性胆囊炎者、或有腹腔积液者。 3.1.2 B超检查具有操作便利,价格便宜,诊断率高。腹腔穿刺操作简便、最干脆、最适用、阳性率高,一旦抽到胆汁性液体,便可确诊。两者对该病的诊断均具有首选价值。 3.2 治疗 3.2.1 手术时机:因胆汁的刺激与消耗性特点,本病一旦确诊,则应力求尽早手术治疗,以减轻腹腔内毒素汲取和胆汁性化学刺激。不能因为老年性患者合并病症、并发症多、病情笃重而拖延手术。本组死亡2例,即有一例因术前诊断不非常明确,刻意追求确诊而延误手术时期,以至病情加重而死亡。本组22例均在24小时内手术,为抢救胜利赢得了时间。 3.2.2 手术方式的选择原则:本组均行开发性手术治疗,进腹后首先吸尽脓液及渗出液。依据本组术中所见,局部多有坏死,其肝门部、胆囊三角、肝十二指肠韧带充血水肿明显,粘连广泛且严峻,术中操作应慎重细致。术式的选择以快速、平安、简洁、有效为原则1,以抢救生命为目的,如胆总管结石合并肝内胆管结石,以解除梗阻,通畅引流,清除脓性胆汁,不求取净结石;如病情不允许,对非结石性胆囊炎,可行胆囊部分切除、或胆囊造痿,以便尽快结束手术。 3.2.3 术中所见:术中发觉胆囊有坏死穿孔者12例,坏疽性胆囊炎4例,胆总管坏死穿孔2例,其余5例未发觉有明显坏死穿孔现象,可能系胆囊管结石梗阻,胆囊胆汁淤滞,胆汁内高浓度胆盐能干脆腐蚀胆囊粘膜、基层有坏疽灶,加之胆囊张力高,内压大,胆汁经胆囊壁干脆渗入腹腔。胆囊梗阻炎症状况下,有可能造成微小胆管裂开,而在胆道内高压下,胆汁可渗至Disse间隙并侵入肝包膜下而渗至腹腔。胆囊穿孔也可能来自胆囊壁的Rokitansky-Aschoff窦,术中难以发觉。胆囊、肝十二指肠韧带水肿及肝脏包膜胆汁渗漏均可能成为腹腔胆汁来源2-4。 3.2.4 围手术期的处理:患者大多病情笃重,改变快,简单诱发急性胰腺炎,感染性休克、应激性溃疡、全身多器官功能障碍等并发症,或在感染急症手术下使原有并存并加重等特点。刚好有效的术前打算:如护心、限制血压、护胃保肾、留意水电解质及其酸碱平衡,防止和订正器官功能不全等亦有必要,有感染性休克,应予主动抗感染、抗休克治疗。必要时用升压药维持血压。本人体会,如无禁忌,可早期足量运用激素治疗,用量可达1-3mg/kg。 术后应严密监测,预防和刚好发觉、处理并发症,因为老年人身体功能衰退,反抗力低下,又经验了一次大型手术的打击,常较多出现并发症,因此要激励病人多翻身、咳嗽、排痰、深呼吸,激励早日下床活动,加强养分支持治疗,增加体质,促进伤口愈合。 参考文献 1 王力,王云.老年性急性坏疽性胆囊炎的诊断与治疗J.中国一般外科杂志,2005,4(6):383-385 2 吴金术.临床胆石病学M.长沙:湖南科学技术出版社,1997,50-51 3 黄志强.黄志强胆道外科M.济南:山东科学技术出版社,2000,333 4 Grati L,Louzi M,Noomene F,et al primary biliary peritonitisJ,Ann Chir,2006,131(2):96-99 作者单位:417000 湖南省娄底市卫生学校附属医院