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小儿氟乙酰胺急性中毒29例分析小儿急性中毒 529100南方医科高校附属新会医院儿科 （广东省江门市） 摘 要 目的：探讨小儿氟乙酰胺急性中毒的中毒机理及救治措施。方法：29例患儿依据其详细病情赐予科学有效的综合治疗。结果：经过治疗，28例痊愈，1例死于呼吸衰竭，抢救胜利率达到96.6%。结论：及早发觉病情，并依据病情实行科学有效的急救措施，对于提高抢救胜利率具有重要意义。 关键词 小儿 氟乙酰胺 急性中毒 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.092 AbstractObjective:To explore the mechanism and measure of emergency treatment about acute toxicity of fluoroacetamide.Methods:29 cases of children patients were given scientific and effective comprehensive treatment according to concrete states. Results: By treatment,28 cases healed,and 1 case dead of respiratory failure,the cusses" rate of emergency treatment reached up to 96.6%.Conclusions:finding disease timely and taking up scientific and effective emergency measure, are very important for enhancing the cusses" rate of emergency treatment. Key WordsChildrenFluoroacetamideAcute toxicity 氟乙酰胺是一种高效、剧毒、内吸性强的杀鼠剂，残留时期长、不易挥发。由于对氟乙酰胺的运用不当和管理不善,造成小儿误食氟乙酰胺中毒病例时有发生1，2。鼠药中毒是小儿急性中毒最常见的中毒类型，约占我院小儿急性中毒的2/3。现将我科于2003年6月2009年2月收治的29例氟乙酰胺急性中毒的病例报告如下。 资料与方法 一般资料：29例患儿均为误服氟乙酰胺鼠毒药饵。男20例，女9例；年龄13岁18例，46岁9例，79岁2例。发病时间20分钟6小时。就诊时间：服后18小时。临床表现：均有恶心，呕吐，上腹部难受，腹软，肝脾未触及。对光反应迟钝，嗜睡，眩晕和严峻者陈发性抽搐症状及深昏迷4例。肺部干湿音12例。轻度中毒4例，表现为上腹部不适，恶心，乏力，头痛，头晕等；中度中毒18例，伴有发热，心悸，呕吐，间断抽搐等；重度中毒持续抽搐5例，其抽搐发作时均表现为意识丢失，双眼球上逆，口吐白沫，口唇发绀，四肢强直抽动，抽搐持续数秒至20秒后自行缓解，每间隔0.52小时发作1次。抽搐缓解期间，患儿基本醒悟，应答自如。其中4例重症昏迷患儿出现瞳孔散大，呼吸困难，血压下降，超高热，抽搐持续612小时，抽搐停止后呈大脑僵直状态。呼吸循环衰竭2例。 试验室检查：29例患儿住院期间，血常规白细胞（1030）×109/L 8例，肝功：ALT 4160U/L 4例，AST 4090U/L 13例，血清钙7.5mmol/L 13例，心肌酶检查AST、CK、LDH、HB-DH（羟丁酸脱氢酶）均明显增高，以AST、CK为明显，肝功能AST、ALK-PHOS均增高。胃内容物，尿液用羟胺-三氯化铁法检测28例均呈阳性反应。血氟含量增高>0.5mg/L，尿氟含量4mg/L。心电图检查为窦性心动过速20例，频发室性早搏10例，QT间期延长4例，ST段变更2例，心肌损害2例。24例患儿脑电图异样，其中4例重症昏迷可见充满性不规则高波，慢幅波，3例20天后复查复原正常。 方法：全部患儿均用生理盐水或1:5000高锰酸钾溶液洗胃，一般在发病12小时内持续洗胃812L，至胃排空，无内容物，洗出液清亮。其中1例催吐、导泻（作者不提倡实施催吐，因胃内残留毒物通过食道、咽部、口腔会被黏膜进一步汲取，且催吐刺激诱发惊厥或窒息，也是遗留癫痫后遗诱因之一），2例洗肠。另5例重症洗胃后从胃管注入50g活性炭，留置2小时后抽出，再注入20g留置。赐予鼻导管吸氧；大剂量补液，20%甘露醇脱水利尿，5mg/kg，30分钟内滴完，34次/日。限制惊厥：表现抽搐持续状态的应首选安定静脉注射，一般剂量为0.30.5mg/（kg日），以1mg/分为限制速度，切忌过快，否则易引起呼吸聚停。惊厥缓解限制后，赐予肌注苯巴比妥钠58mg/（kg日）维持3。小儿氟乙酰胺中毒在发病后第3、4、5、6天极易发生惊厥，冷静剂勿过早停药。患儿仍出现类似失神性癫痫小发作临床症状，改用口服苯巴比妥5mg/（kg日），治疗至尿氟转阴，临床症状缓解。2例重症赐予剂量为0.40.8mg/次纳洛酮静脉注射，限制呼吸抑制，视状况重复给药间隔46小时，同时静滴果糖二磷酸钠具有爱护心脏、肝脏作用，维生素C、肌苷、辅酶A促进细胞功能复原；防治呼吸道感染，酌情运用抗生素；支持对症、维持患儿机体水电解质及酸碱平衡。全部病例早期应用乙酰胺解毒，依据患者轻重选择不同剂量：轻度0.1g/kg，分2次，连续24天；中度0.2g/kg，分3次，首次剂量为全天的1/2，连续5天；重度0.3g/kg分4次，首次剂量为全天的1/2，连续7天。注射乙酰胺均为深部肌注，可加0.5%普鲁卡因或1%利多卡因减轻局部难受。 结 果 经过治疗，28例患儿脱险。全部脱险小儿均依据中毒深浅，分层次，足量、足疗程应用乙酰胺解毒。同时在施药后，进行尿液氟化物（羟胺-三氯化铁法）复查，至尿氟转阴稳定24天后出院，平均住院时间：轻度5天，中度12.5天，重度24天。出院前复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、脑电图均正常。心电图异样1例，不解除其他基础心肌疾患。随访3个月显示均无后遗症。1例患儿因误食毒饵过多，前来就诊时间距误食时间过长（17小时），造成中枢神经损伤，死于呼吸衰竭，抢救胜利率达到96.6%。 讨 论 氟乙酰胺为有机氟类农药，也是内吸性极强的剧毒灭鼠药。在我市农村地区运用、管理存在问题，致幼儿及学龄前儿童误食中毒。本文有对医护人员提高救治水平提出初步的后果，以免延误病情造成严峻后果。 氟乙酰胺中毒的机理为：氟乙酰胺误服后经消化道汲取，脱胺成氟乙酸，氟乙酸与辅酶A和三磷酸腺苷作用生成氟乙酰辅酶A，再和草酰乙酸作用生成氟柠檬酸，因其结构与柠檬酸苷相像，但乌头酸酶不能分解氟柠檬酸从而使大量乙酰辅酶A和草酰乙酸不能参加三羧酸循环，使循环中断，并使柠檬酸大量积累，从而致丙酮酸代谢发生障碍，氧化磷酸化过程受阻。氧化磷酸化是ATP的形成过程，也是机体的产能储能过程，ATP中磷酸键的分解是供能过程，三羧酸循环中断后不仅机体的产能供能过程障碍，而且机体的3大物质代谢均产生严峻障碍，机体出现各系统的损害症状，主要影响神经系统、消化系统、心血管系统和糖代谢46。 从我们的临床救治体会来看，早期确诊、早期彻底洗胃、早期运用解毒药乙酰胺，维持呼吸功能，支持对症用药对于抢救胜利是特别重要的。一旦发觉小儿食物中毒，应马上作胃内毒物试验室鉴定及尿氟检查。即早确诊是否属氟乙酰胺中毒。氟乙酰胺易溶于水，洗胃留意肯定足量、彻底。500010000ml反复。除上述提到的生理盐水或1:5000高锰酸钾溶液外，清水或0.2%0.5%氯化钙溶液亦可。氟乙酰胺在碱性条件下形成毒性更强的氟乙酸，故禁用碱性溶液洗胃。有条件的地区可施血液净化疗法。 氟乙酰胺进入人体后，r与血浆中Ca2+结合形成CaF2,使血浆中Ca2+浓度降低，细胞膜上Na+通道持续开放，骨骼肌细胞低钙性抽搐。此外，F还可以与Mg2+结合形成MgF2,抑制神经肌肉的兴奋性，也引起抽搐。所以临床上，抗惊厥、限制抽搐也是重要一环。维持口服苯巴比妥的用量及疗程因病情酌情考虑。对已形成脑损伤、成为症状性癫痫的，赐予抗癫痫处理。 乙酰胺是当前最有效的解毒药物，注入体内后水解成乙酸，与氟乙酸产生竞争作用，限制氟柠檬酸的生成，削减毒物对三羧酸循环的阻断7。刚好、足量、足疗程运用乙酰胺是救治的关键。我科曾于2009年12月收治1例患儿在乡级卫生院抢救治疗中运用乙酰胺解毒不当，尿液氟化物检测呈阳性，继发性癫痫症状。氟乙酰胺中毒来势猛，病情发展快。多有呼吸抑制及全身阵法性强直抽搐。重症病患应亲密关注其神志、瞳孔、肌张力、心率、体温的等生命体征改变，发觉异样，刚好处理。个例重症应即早行气管插管，接呼吸机建立协助人工气道，同时高浓度吸氧。从临床统计来看，抢救胜利率达到96.6%，笔者认为，及早发觉病情，并依据病情实行科学有效的急救措施，对于提高抢救胜利率是特别有意义的。 参考文献 1 翟亚民,孙胜德,丁先广,等.常见中毒与急救M.北京:北京科学技术出版社,1997:96-100. 2 徐叔云,陈敏章,王振纲,等.临床用药指南M.合肥:安徽科学技术出版社,1994:1442-1443. 3 刘仁树.46例急性氟乙酰胺中毒致死者的临床特征与启迪J.急诊医学,1997,6（4）:200-201. 4 孙正中.农药中毒急救问答M.北京:农村读物出版社,1992:80-81. 5 武维恒.急性中毒治疗手册M.北京:人民卫生出版社,1998:25. 6 魏克伦.儿科疾病诊治指南M.沈阳:东北高校出版社,1996. 7 赵祥文.儿科急诊医学M.北京:人民卫生出版社,1994:393.
