心力衰竭处理原则.docx

心力衰竭处理原则 心力衰竭治疗模式的转变 以循证医学为基础的慢性心衰指南对治疗模式的转变起了重要的推动作用。多年以来，人们对心衰的发生、发展及预后因素的相识发生了根本转变。心衰的治疗伴随着对心衰病理生理机制相识的深化而发展，从心脏前后负荷加重致心脏衰竭，转为相识到心脏的重塑、交感神经和肾素-血管惊慌素-醛固酮系统(RAAS)等神经内分泌的异样激活是明显加重心肌损伤、心室重塑、促进心衰进程的启动因素，其激活程度也是影响预后和死亡的主要因素。而全面阻断这种神经内分泌的变更正是阻断心衰恶性循环的关键。 由于近20年来，心肌重塑在心衰发生发展中的作用得到高度重视，心衰的药物治疗策略发生了根本转变。从过去针对水钠潴留的利尿剂，针对血流淌力学异样和(或)泵衰竭的血管扩张剂和(或)强心剂，转变到针对神经内分泌异样激活的神经激素拮抗剂和阻挡心肌重塑为主的生物学治疗模式，推动了心衰的治疗进展。这种转变是从短期血流淌力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略。这种转变也体现在慢性心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心衰的发生发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。 心力衰竭的分期 2001年和2005年的美国慢性心衰指南都体现了这种心衰治疗模式的转变。指南依据心衰发展的过程，采纳了一种新的心衰分期方法，从心衰的危急因素、易患人群，到难治性心衰，分成A、B、C、D四个阶段，供应了从“防”到“治”的全面概念，以及不同阶段的治疗对策。这种分期方法强调了在左心室功能不全和症状出现前便实行治疗措施，更加注意从心衰发生的源头和进程上防治心衰。 须要指出的是，新的分期方法是对传统NYHA分级方法的补充，而不是替代，这完全不同于NYHA、级的心功能分级，是两种不同的概念。传统的心衰诊断标准只包括了后两个阶段。依据新的分期方法，对于每一个慢性心衰患者或有发展为心衰高度危急的患者，都应全面评估危急因素并正确推断其心衰所处的阶段，依据不同阶段实行针对性治疗。 心力衰竭分期的治疗原则 阶段A 阶段A的治疗原则为防止初始心肌损伤。这一阶段包括心衰的高危、易患人群，但尚无心包、心肌、心瓣膜的结构或功能性异样，也无任何心衰的症状和(或)体征。新指南特殊增加了肥胖、代谢综合征患者。阶段A的治疗措施主要是针对危急因素的限制和易患人群原发病的主动治疗。如降低血压至目标水平，可使心衰的发生率降低50%。另外还要戒烟，订正血脂异样，有规律地运动，限制饮酒和限制代谢综合征。有多重危急因素者,可考虑应用血管惊慌素转换酶抑制剂(ACEI)。 阶段B 阶段B的治疗原则为防止心肌进一步损伤。这一阶段患者已发展成器质性、结构性心脏病，但无心衰症状或体征。例如，以往有心肌梗死史发生左室重构者，包括左室肥厚和左室射血分数(LVEF)低下、无症状性心瓣膜病。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能级患者。阶段B的治疗措施除全部阶段A的措施外，可将ACEI、受体阻滞剂应用于心肌梗死后的患者。ACEI、受体阻滞剂也可应用于射血功能低下的患者，无论有无心肌梗死史。不能耐受ACEI者，可代以ARB。有严峻血流淌力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者,可考虑作瓣膜置换或修补术。 阶段C 阶段C的治疗原则为防止心肌损伤后的恶化。患者有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状或体征，例如呼吸困难、无力、液体潴留，或目前虽无心衰的症状和体征，但以往曾因此治疗者。这一阶段包括NYHA、级和部分NYHA级心功能患者。阶段C的治疗措施包括全部阶段A和阶段B的措施，并常规应用利尿剂、ACEI和受体阻滞剂，防止发展成严峻心衰阶段。 阶段D 阶段D即难治性心衰需特别干预者，其治疗原则主要为改善症状，削减死亡。这一阶段患者有进行性结构性心脏病变，虽经强力的内科治疗，但休息时仍有症状。例如，因心衰须反复住院，且不能平安出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应专心脏机械协助装置者。这一阶段也包括部分NYHA级心功能患者。阶段D的治疗措施包括全部阶段A、B、C的措施，并可应专心室协助装置、心脏移植、间歇性静滴正性肌力药以缓解症状。假如肾功能不全严峻，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。 心力衰竭分期治疗药物的改变 阶段A的治疗中，由于PEACE试验的发表，新指南写作组确定将ACEI从原先2001年版的类举荐,改为类举荐。血管惊慌素受体拮抗剂(ARB)也可应用,也属类举荐。 阶段C的常规治疗中，利尿剂、ACEI、受体阻滞剂仍是标准的常规治疗，仍列为类举荐。洋地黄由于不能降低死亡率，列为选择性应用，并由类改为类举荐。 利尿剂 利尿剂在心衰中起着关键作用，缓解症状最快速，数小时或数天内即消退，而ACEI、受体阻滞剂则需数周或数月。利尿剂是惟一能充分限制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不行少的组成部分，亦是其他药物和心衰治疗胜利的关键。利尿剂因只能限制症状和液体潴留而不能改善心脏重塑和生存率，所以必需与ACEI、受体阻滞剂合用，以保证它们的疗效和削减不良反应。全部有症状的心衰患者，目前或有过液体潴留者，都必需应用利尿剂。NYHA心功能级患者并无液体潴留，一般不需应用利尿剂。重度心衰患者由于肠道汲取以及肾小管转运利尿剂受限，常出现利尿剂反抗，新指南举荐速尿静滴40mg，继以1040mg/小时，或与多巴胺(或多巴酚丁胺)合用。上述剂量大于以往所举荐的15mg/小时。 ACEI 心衰指南对几个有争议的问题作了说明：ACEI为类效应，组织亲和力并未显示差异。关于与阿司匹林合用问题，依据6个长期随机试验的结果(22060例)，合用组复发危急性下降20%，未合用者下降29%，二者无差异。举荐用靶剂量或中等剂量，因高剂量虽可降低住院率，但对症状与死亡率的好处与低剂量相像。 受体阻滞剂 只举荐应用临床试验证明有效的制剂：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。关于受体阻滞剂的剂量问题，指南认为应尽量达到临床试验举荐的靶剂量。但是应留意个体差异，每个心衰患者交感神经激活的程度不等，对受体阻滞剂的耐受性亦不相同。故剂量的调整还应以目标心率为准，即达到受体有效阻滞的剂量，至早晨静息心率5560次/分，则为最大耐受量或靶剂量。心衰指南还指出，患者在应用受体阻滞剂前，ACEI并不须要用足至高剂量。因为在受体阻滞剂的临床试验中，多数患者未用高剂量ACEI，而应用低剂量ACEI加受体阻滞剂的患者较之增加ACEI剂量者，对改善症状和降低死亡的危急性更有益。 ARB 不能耐受ACEI时，可代之以ARB，已列为类举荐，A级证据。 醛固酮受体拮抗剂RALES、EPHESUS。试验表明，在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂螺内酯或Eplerenone，对中、重度心衰，心肌梗死后心衰患者有益，为类举荐，B级证据。但是需特殊强调留意高钾血症的危急。因此，选用醛固酮受体拮抗剂时，应权衡其降低心衰死亡与住院的好处和致命性高钾血症的危急，而且必需与襻利尿剂合用，从小剂量起先。螺内酯12. 525mg每天或2天1次。一旦起先应用醛固酮受体拮抗剂，即应停用钾盐。 洋地黄类为类举荐治疗。地高辛已不属于常规用药，应用的目的是改善症状。患者应首先运用能降低死亡和住院危急的药物(ACEI和受体阻滞剂)。如症状不能限制，再加用地高辛。但如患者已在应用地高辛，也不必停用，而应马上加用ACEI和受体阻滞剂。由于地高辛不能降低病死率，因而不举荐应用于NYHA心功能级患者。新指南已将对洋地黄的类举荐，改为类举荐。 硝酸盐和肼屈嗪 单用硝酸盐仅用以缓解呼吸困难的症状。为削减耐药性，两次给药应至少间隔10小时。单用肼屈嗪的资料有限。近期报告，二者合用的A-HeFT试验显示，对非洲裔美国人有益。心衰指南认为，不能应用于尚未用ACEI者，或已在用ACEI且能耐受者。对不能耐受ACEI的患者，可考虑选用。但由于药片数量大，不良反应发生率高，听从性很差，现仅为类举荐。 ARB+ACEI+常规治疗为类举荐。不举荐ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂三者合用。 应尽量避开应用的药物 大多数钙拮抗剂。特殊禁用有负性肌力作用者。如用于治疗心衰患者合并有心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平，因有临床试验显示该二药长期应用对心衰者生存率无不利影响。大多数抗心律失常药。非类固醇抗炎药和COX2抑制剂。未证明有效、不举荐应用的药物，如间歇静滴cAMP依靠性正性肌力药，养分药、激素类。从阶段AD都强调了不举荐应用养分药，包括抗氧化剂。 其他措施对LVEF35%、NYHA级、QRS时限0.12ms的患者可应专心室再同步起搏(CRT)。依据2005年ACC会议报告的CARE HF试验，内科治疗+CRT组与单纯内科治疗组相比，死亡+住院的危急降低37%，总死亡率降低36%，住院率降低52%。现为类举荐，A级证据。 参考文献 1 戴闺柱. 2005年美国慢性收缩性心力衰竭治疗指南浅析. 中华心血管病杂志, 2005, 33(12): 1065-1066 2 吴学思.心力衰竭的进展. 中国循环杂志,2005, 20(5):323-324 3 吕卓人. 从ACC2005会议看心力衰竭探讨动向. 中华心血管病杂志, 2005, 33(12):1150-1153