护理发展现状.docx

护理发展现状 关键词 护理记录 法律问题 对策 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.397 随着社会的发展，法制不断完善、健全，人们的法律意识也日益增加。新的医疗事故惩罚条例内容加大了对患者的爱护，加重了医疗机构及医务人员的责任。作为高风险职业的医务人员，更须要仔细学习，要知法、懂法，更好地为患者服务。护理记录是护理人员对病情视察和实施措施的原始文字记载，是具有法律意义的原始文件依据1。护理记录是有法律意义的原始文件依据，特殊是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士工整地评价事实的最关键的证据，其书写质量就显得尤为重要。制定相应的医疗对策，即爱护了患者的合法权利，也是护士自我爱护、提高医疗护理质量的须要。 护理记录中出现的问题 法律意识淡薄：记录不刚好、欠精确、相符性差或随意记录；病情描述不准确，用词模棱两可，运用非医学术语。记录涂改多、漏记、字迹潦草。特别性检查没有护理宣教记录及签名。危重患者没有时间性记录。署名不实，护士之间执行医嘱时随意签名或代签名，使护理记录失去了真实性、完整性，一旦出现医疗纠纷，势必造成举证困难甚至举证失败。记录带主观性的描述，缺乏客观性、连贯性，不能体现专科护理特点。 防范对策 加强法律学问学习，提高自我爱护意识，随着医疗事故处理条例的实施，患者自我爱护意识的增加，护理人员应学习相关的法律、法规学问，按书写标准仔细书写护理记录2。护理人员应仔细学习相关法律学问，特殊是对医疗事故处理条例、护士管理方法等与护理人员关系亲密的法律学问有所了解，从而仔细、刚好、精确记录。避开由于书写不当引起法律纠纷。 加强护理记录的规范化培训，提高护士的专业技术水平，避开疏漏，树立起护理记录书写质量的责随意识。 培育护士临床视察实力，以务实看法书写护理记录，护理视察是指护士在临床工作中主动启动自己的感觉器官，有安排、有目的地考察护理对象的健康状况3。 加强护理记录各环节的质量监控，保证病历书写质量，实施岗位责任制，责任明确到人，培育护士“记你所做的，做你所写的”这一实事求是的工作作风，是保证护理记录内容能作为法律依据的关键。客观、真实、精确、完整是护理记录书写的准则。 加强医护沟通，做好病例保管：医疗护理记录的不符，主要是医护双方在收集患者的资料过程中信息来源的误差而产生的，当护士发觉护理记录与医生的病情记录不一样时，应主动找医生核实，避开医护记录的不相符性。 强化护理人员的证据意识，新“条例”出台后，护士面临的是举证责任倒置的新形式。举证责任倒置无疑使护士的临床工作又多了一份证据责任，因此，要加强“条例”的学习，驾驭“侵权责任法”新规则。 刚好补充护理记录：经过抢救的危重患者应在抢救工作结束后6小时内刚好书写并补全护理记录，并注明补记时间，要精确记录，避开运用模糊词语，书写内容要精确，与治疗相符，记录仔细，书写精确，严禁涂改，如需修改时用双线画在需涂改的地方，修改后能分辨原字迹。 履行告知的义务：医疗护理工作是一种高风险的职业，在法律上医护人员无法担当这种高风险的责任，应加强事先告知，让患者明白既要接受医疗服务，又要接受可能受到损害的风险。患者同意是医疗护理侵权行为的必要免责条件，是医疗护理行为合法性的前提4。 参考文献 1 殷雷.护理学基础M.北京:人民卫生出版社,2001:310-311. 2 张琳,张淑英.护理记录中潜在的法律问题分析J.护理探讨,2004,18(4):649. 3 邹立志,谭寿荣,刘镜屏.临床护理视察学M.广州:华南理工高校出版社,1997:68. 4 杨绍珍.护理人员履行告知的义务的探讨J.中国好用护理杂志,2004,20(1):67.