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亚临床甲状腺功能减退症 亚临床减退怎么能治好 R714.256 A 16723783(2011)04025501 亚临床甲状腺功能减退症（亚临床甲减）是一种非常常见的甲状腺疾病，好发于老年女性，指无或有稍微甲状腺疾病相关症状，仅在试验室检查中或通过影像学手段发觉的甲状腺异样。可影响人体正常的生理及代谢过程，部分患者出现相关临床症状。因此亚临床甲减一经检出，需依据患者的详细状况进行个体化处置。 定义：亚临床甲减是指血清促甲状腺激素（TSH ）水平上升，血清游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲腺原氨酸 （FT3）水平正常，患者没有或几乎没有甲状腺功能减退症相应的症状和体征。由于患者没有明显的临床表现，诊断依靠试验室检查结果。 病程：与亚临床甲亢不同,亚临床甲减得不到刚好治疗,很简单转化为典型甲减。一项随访48 年的探讨,结果发觉20 %50 %的病人发生了临床甲减。甲状腺特异性抗体如甲状腺球蛋白抗体( TgAb) 和甲状腺过氧化酶抗体( TPOAb) 阳性的亚临床甲减患者,易于向典型甲减演化8。对于年龄超过65岁,尤其是同时存在甲状腺特异性抗体的老年个体,4 年内从亚临床甲减转化为临床甲减的几率高达80 %。Huber 等探讨了154 例患有亚临床甲减的女性病人,发觉10 年后,34 %转变为典型甲减,57 %维持不变,只有9 %的患者甲状腺功能复原正常。起病时患者血清TSH 水平对病情的演化具有较好的预料作用, TSH 为6mU/ L 、612mU/ L 和大于12mU/ L 者,10 年内其临床甲减的发生率分别为713 %、25 %和78 %。其他预料指标还有促甲状腺激素释放激素( TRH) 兴奋试验及甲状腺自身抗体。 病因：亚临床甲减可由自身免疫性甲状腺疾病或其他物理性、药物性或放射线等因素损伤甲状腺所致。（1 ）慢性自身免疫性甲状腺炎是最常见的缘由。Rullison曾报道慢性淋巴细胞性甲状腺炎是一种最常见的非毒性甲状腺肿，也表现为大多数的青少年获得性甲状腺机能减低或亚临床甲减，而无症状性甲状腺肿是亚临床甲减最常见的症状；（2 ）部分甲状腺切除可致轻度的或短暂的T S H上升；（3 ）亚急性甲状腺炎初期均有短暂性甲状腺机能亢进，而复原期5 6 % 的病人出现短暂性一过性亚临床甲减 ；（4 ）药物。接受治疗的甲状腺疾病可出现亚临床甲减，常见于抗甲状腺药物治疗的临床缓解过程中。锂剂可阻碍甲状腺素的合成与释放，接受锂剂治疗者可在服药一段时间后出现亚临床甲低。Hirota等视察45例抗甲状腺药物治疗甲亢缓解后停药1 0 年以上病人的甲状腺功能，发觉2例（4.4%）发生亚临床甲减。131I治疗Graves"甲亢的过程中可出现短暂性亚临床甲减，持续时间不等。稍微甲减也可出现在服用碘剂（如胺碘酮）及某些服用抗癫痫药物的人群中;（5）妊娠。Sapporo连续地对9 453例孕妇检查，短暂性亚临床甲减发生为18 例（0.19% ）。Clinoer等对87例甲状腺功能正常而血清甲状腺自身抗体阳性的健康孕妇进行视察探讨发觉，妊娠期间T P O - A B的发生率平均为6 0 % ，与比照组相比血清中存在甲状腺自身抗体的孕妇中T S H 较高，其中4 0 % 的病例T S H 超过3 m UL 、1 6 % 的病例T S H 超过4 m UL ；（6 ）产后甲状腺也常出现亚临床甲减状态；（7 ）碘缺乏地区也常发觉亚临床甲减患者；（8 ）新生儿筛查中发觉存在临床甲低，一项对筛查了1998及1999年诞生的18 616名新生儿的探讨中，新生儿诞生时足跟血T S H 520mUL ；对T 4正常的937例小儿于2 3岁时召回复查（实际召回190例），复查时1 9 0 例T 4 均正常，1 8 9 例耳血T S H 复原正常，其中1 例小儿耳血TSH 8.8mUL ，召回复查sTSH1 5 . 2 1 m U L ，T 3、T 4 、F T 3 、F T 4 均正常，T G - A B 阴性，T P O - A B 阴性，甲状腺B 超显示其体积偏小，发育商92 ，为中下发育商，考虑为新生儿先天性亚临床甲低，占190例的0.52%;（9）其他缘由所致的TSH上升、FT4正常，可见于甲亢治疗过度、甲减替代治疗不足、其他严峻的非甲状腺疾病的好转期、慢性肾功能衰竭、原发性肾上腺功能减退等患者。有2 . 5 % 的健康人也会出现T S H稍微上升。 临床表现 亚临床甲减可以出现多种类似临床甲减的症状，只是其程度较稍微而已。由于目前缺乏敏感的了解甲状腺状态的外周指标，各家报道的资料具有较大的差异。尽管如此，这些稍微的改变在多年的发展过程中也能够影响各种器官的功能状态，使病人产生一系列的临床并发症。 1 高脂血症 众所周知，甲状腺功能状态与脂质代谢紧密关联。大部分甲减患者血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）明显高于正常。然而，亚临床甲减对脂质代谢的影响目前并无一样性的结论。部分探讨提示，患者可伴有LDL-C上升或和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。但这些改变远远不及临床甲减那样明显。不过，即使LDL-C或HDL-C的稍微异样，也会大大增加冠心病的危急性。因此，对于存在血脂代谢异样的病人宜考虑甲状腺激素替代治疗。 2 心功能变更 现已证明，甲状腺激素增加心率和心肌收缩功能。尽管部分学者并未发觉亚临床甲减患者心脏收缩时间间隙有异于正常人群，但多数探讨显示，患者经左旋甲状腺素（L-T4）治疗以后，其心脏收缩时间间隙可以增加50，而且收缩时间间隙与TSH显著正相关，与游离甲状腺素（FT4）负相关。病人左心室射血分数往往在正常范围，但是，应用L-T4治疗的患者，运动后左室射血分数明显增加。 3 神经精神异样 亚临床甲减患者经常伴有认知功能和心情的变更，部分病人出现抑郁症状。而且，多数患者对精神病的治疗反应欠佳。而甲状腺激素制剂可以改善病人的认知功能和记忆力。 治疗 对亚临床甲减的治疗曾有一些报道。多数学者认为对血清T S H 大于1 2 m U L 者可赐予左旋甲状腺素（L -T 4 ）治疗，因为当T S H 高于12mUL 时病人已出现血脂上升及智能发育上的变更，而治疗的目的是使T S H 复原正常水平且改善症状。James等报道：在随机比照试验中发觉，L - T 4 治疗组与劝慰剂组相比能明显改善甲减的相关症状如眼睑浮肿、疲乏、怕冷等；因而认为L T 4治疗在改善患者症状方面有效，其探讨对象的平均T S H1 2 . 7 m U L ；另一组亚临床甲减患者的平均T S H 为7 . 5mUL ，L-T 4 治疗不能改善其症状，血脂对治疗的反应亦不一样。另一探讨认为，L - T 4 替代治疗使甲状腺功能复原正常后，除高密度脂蛋白较前上升外，总胆固醇、低密度脂蛋白均无明显改变；但对T S H 1 0mUL 的患者赐予L T 4 治疗可显著降低其总胆固醇和低密度脂蛋白水平。但多数探讨表明，T S H 10mUL 的患者中，赐予L - T 4 治疗未见血脂显著下降 。综上所述，L - T 4 替代治疗对亚临床甲减疗效不一，其疗效与血清T S H水平相关。对于血清T S H1 0 m UL的患者，替代治疗能使各系统功能异样发生明显改善；而对血清T S H 在5 1 0 m U L 间的患者，其疗效不显著。因此，血清T S H 51 0 m UL 的患者若无甲减症状、甲状腺肿大、甲状腺抗体阳性、血脂上升等，则不主见对其进行主动的替代治疗，而应随访视察。主动行L - T 4 替代治疗可阻挡稍微甲减进展为临床甲减，尤其对那些有甲状腺肿大和甲状腺抗体阳性、稍微甲减症状及低密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇上升的患者应早期治疗；当血清T S H 10mUL 时，则应进行主动的替代治疗。须要留意的是，稍微亚临床甲减的替代治疗过量有潜在副作用，可导致组织甲亢、骨质疏松、房颤等，因此合理的L - T 4 替代治疗亚临床甲减是特别重要的。 小结 多数亚临床甲减患者无明显的临床症状和体征，诊断有赖于试验室检查。亚临床甲减有可能导致血脂代谢异样并对心血管系统功能产生不良影响，目前对L-T4 治疗改善血脂紊乱，降低心血管疾病发生危急的探讨结果报道不一样，对亚临床甲减的治疗也未形成统一的观点。美国内分泌学和甲状腺病学专家小组建议，当亚临床甲减患者血清TSH水平>10mU/L以上，采纳L-T4 替代治疗，对改善血脂异样，爱护心功能，防治动脉硬化症可能会收到较好的效果。 治疗过程中，应监测血清TSH水平，适时调整L-T4的剂量，防止亚临床甲亢的发生。