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中国血脂异常防治指南2016 防治血脂异常需“各就各位” 脑血管病已经成为我国城市和农村人群的第一位死亡缘由。与欧美国家心血管病发病率高于脑血管病的状况不同,我国的脑血管病多于心血管病。在脑血管病中,出血性脑卒中的发病率有明显下降的趋势,而缺血性脑卒中却明显增加。很多流行病调查资料证明,以动脉粥样硬化为基础的缺血性心脑血管病的发病率正在上升,而高胆固醇血症则与动脉粥样硬化相关。依据北京市1984年和1999年两次调查的结果,在15年间北京市的男性和女性血清胆固醇水平平均上升了40毫克/分升(1毫摩尔/升),与此相对应,冠心病的死亡率增加了38.4%,其中77%的患者可归因于胆固醇水平的上升。很多大规模随机双盲的临床探讨证明,降低血中的胆固醇可以大幅度地降低心脑血管病的发病率和死亡率。这一状况无论对心脑血管病的一级预防(没有心脑血管病的人避开发生心脑血管病)还是二级预防(已有心脑血管病的人避开再次发生心脑血管病事务)都是一样的。因此,降低血中胆固醇水平已成为心脑血管病防治的主要措施之一。 关于血脂异样防治方法,我国已有中国成人血脂异样防治指南。这一指南是由国内多名心血管病专家、内分泌专家及检验专家参考了欧美等国的同类指南和有关血脂方面的大量探讨资料,同时结合我国自己的探讨资料和成果而制定的。这一指南对我国血脂异样的危急分层、降脂目标及各种血脂异样的临床状况都有明确的论述,是我国成人血脂异样防治的重要文件。 血脂异样的危急分层及降脂目标 对于血脂异样的患者首先要依据血脂异样的水平和该患者同时合并存在的其他危急因素(如年龄、高血压、吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇、肥胖和早发缺血性心血管病家族史等)进行患者的心血管病危急分层,将患者分为极高危、高危、中危和低危4个层次。患者心血管病的危急性越高,越须要进行主动的降脂治疗,同时要求达到血脂的目标水平也越严格。依据指南进行的危急分层:已有急性冠脉综合征(心肌梗死或不稳定型心绞痛)或冠心病合并糖尿病者为极高危人群。这一人群在将来10年发生心血管病事务的危急性在15%以上。已有冠心病或冠心病的等危症(如缺血性脑卒中、一过性脑缺血发作、外周动脉硬化病、腹主动脉瘤)、糖尿病,或有多项心血管病危急因素聚集者属于心血管病高危人群。这一人群在将来10年发生心血管病事务的危急性在10%15%。高血压患者或其他危急因素3个以上的患者,或高血压合并其他危急因素1个以上的患者,属于中危人群。这一人群将来10年发生心血管病事务的危急性在5%10%。其他危急因素较少的患者属于低危人群。他们在将来10年发生心血管病危急性低于5%。 依据以上对患者的心血管病危急分层,指南确定了不同的降脂目标: 关于治疗性生活方式干预 血脂异样患者进行生活方式干预非常重要,因为绝大多数的血脂异样与不良的生活方式有关,变更不良的生活方式和饮食习惯本身就有调脂作用。假如一面服用降脂药物,另一面仍坚持不良的生活方式,可能会抵消一部分药物的疗效,或须要更多的药物才能订正血脂异样,从而可能会增加药物不良反应的发生。因此,每一位血脂异样的患者都要首先变更不良的生活方式,在此基础上才考虑运用何种降脂药物。 生活方式干预包括以下内容: 1. 削减使LDL-C增加的养分素饱和脂肪酸 各种特别临床状况的调脂策略 糖尿病患者的调脂策略糖尿病属于冠心病的等危症。依据指南,单纯的糖尿病患者属于高危人群,LDL-C应降至100毫克/分升以下。糖尿病合并冠心病的患者则属于极高危人群,LDL-C应降至80毫克/分升以下。糖尿病患者的血脂异样有以下特点:TG明显上升;HDL-C明显降低;TC和LDL-C可以不上升或仅轻度上升,但是其小而密的LDL-C成分增加,后者有很强的致动脉粥样硬化作用。针对这类患者血脂异样的治疗应首选他汀类,使LDL-C达标。TG在临界水平(150199毫克/分升)者,可以不必药物治疗,仅采纳运动、减重、限酒等非药物治疗。TG明显上升(200499毫克/分升)者,可运用贝特类调脂药。TG极高(500毫克/分升以上)者,可运用贝特类降低TG,以免发生急性胰腺炎。糖尿病患者的HDL-C水平降低与胰岛素反抗亲密相关,因此减肥、运动、戒烟、削减饱和脂肪和胆固醇的摄入、增加不饱和脂肪摄入以及胰岛素增敏剂(如二甲双胍、罗格列酮等)均可上升HDL-C。贝特类及烟酸类也可以上升这类患者的HDL-C水平。 代谢综合征患者的调脂策略代谢综合征患者主要表现为高血压、腹型肥胖、糖尿病或糖耐量异样、血脂异样(TG上升,HDL-C降低和小而密的LDL-C增加)。这类患者的治疗首先应当通过治疗性生活方式来减轻体重,同时限制血压和糖尿病。调脂治疗与糖尿病人群相像,首先应当使LDL-C达标,HDL-C低者可考虑运用贝特类或烟酸类药物。 老年人血脂异样的治疗调脂治疗防治冠心病的临床获益不受年龄影响,血脂异样的老年人群同样应当进行主动的调脂治疗。肝肾功能正常的老年人调脂药物剂量无需特别考虑。由于老年人往往合并多种疾病需服用多种药物,而且老年人的肝肾功能可能有不同程度减退,因此运用调脂药的剂量应当个体化,并从较小剂量起先,运用过程中尤其要留意监测。 调脂治疗的几个要点 1. 在药物调脂治疗的同时,要仔细地变更不良的生活方式。 2. 在绝大多数状况下都应首先使LDL-C水平达标。 3. 他汀类药物是使LDL-C达标的主要药物。 4. 运用调脂药物应当依据患者的危急分层,制订个体化的治疗方案,心血管病危急越高的患者须要更主动的调脂方案。 5. 调脂治疗过程中应当定期检测血脂(疗效指标)、肝肾功能和磷酸肌酸激酶(平安性指标)。起先时12个月检测一次,以后每半年检测一次。同时要关注不良反应的先兆症状(如乏力、肌痛等)。 6. 患者的血脂达标后应当长期应用,才能使患者最大获益。
