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股骨近端锁定板治疗高龄股骨粗隆间骨折体会股骨粗隆的准确位置图 R683A1672-3783（2010）12-0037-01 股骨粗隆间骨折是骨科常见病、多发病,近年来呈上升趋势。特殊是年龄大于65岁的高龄患者,骨质疏松,身体虚弱,基础疾病多如高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞等并发症，以及长期卧床易导致坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染等骨折并发症。治疗的难度大,病残率和死亡率高。本院2007年3月至2009年月采纳股骨近端锁定板治疗高龄股骨粗隆间骨折患者31例,近期疗效满足,现报道如下: 1 临床资料与方法 1.1 一般资料：本组31例，男8例，女23例；年龄6593岁，平均(74.5±8.6)岁；左侧15例，右侧16例；致伤缘由：摔伤29例，车祸伤2例；就诊时间为伤后1 h3 d；依据Evans分型，型4例，型7例，型13例，型7例；合并糖尿病、心血管疾病、呼吸系统疾病、中风后遗症等慢性疾病者23例，合并肱骨外科颈骨折2例，合并桡骨远端骨折2例。 1.2 手术方法：术前均行伤肢皮肤牵引或骨牵引。主动治疗内科疾病及复合伤，改善心肺功能，待病情平稳后。采纳持续硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧于骨科牵引手术床上，臀部垫高约30度。视骨折类型及复位难易状况选择是否于骨折牵引手术床上先复位或开放后直视下复位。利用“韧带复位原理”使骨折四周的碎骨块在软组织张力下行复位，可以大大削减手术时间和术中出血量。所以对、型骨折最好先牵引复位，C型X线机透视了解复位效果，满足后消毒铺巾，对逆行粗隆间骨折可选择显露骨折断端直视下复位。采纳股骨近端外侧入路，显露骨折断端，直视下复位，对困难骨折复位较困难的可先用克氏针或螺钉临时内固定，临时内固定物需确保不影响锁定加压钢板及螺钉的置入，骨折断端的复位需确保颈干角130°，复位满足后选择合适的锁定加压钢板。因锁定钢板螺钉方向已固定，所以留意锁定钢板的安放，以保证钢板近端3枚螺钉有10°15°前倾角，能完全置入股骨颈及头内，其末端在股骨头软骨面下0.81.0cm为宜。先于钢板近端上两枚锁定螺钉，如骨折断端须要加压，则近端两枚锁定螺钉暂不锁死，待骨折远段选择置入一枚有加压效果的螺钉后再锁死近端的两枚锁定螺钉。如骨折断端不需加压，则可干脆锁死近端锁定螺钉，再先后上剩余螺钉，并视骨折粉碎状况及两侧骨皮质完整性选择锁定螺钉或一般螺钉。一般如骨皮质不完整或骨折粉碎严峻则选择锁定螺钉固定，对骨折断端的稳定性效果较好。骨折近端因骨皮质较薄，并以松质骨为主，近端必需全部上锁定螺钉，以增加稳定性。对小转子碎块，因其失去了内侧支持作用，术中复位固定务必将小转子碎块复位并固定，以削减负重后髋关节出现内翻畸形，影响关节功能。固定后各个方向活动髋关节，了解有无关节内卡压或摩擦，检查固定牢靠程度，冲洗切口，置负压引流，逐层缝合包扎。 1.3 术后处理：对骨折固定稳定及无骨质疏松的患者，术后患肢无需固定，对骨折粉碎较严峻及严峻骨质疏松患者术后穿订正鞋固定于外展中立位。术后常规应用抗生素37天，切口负压吸引2448小时，34天后起先患肢被动功能熬炼，每12个月复查X线片1次，依骨折愈合状况确定主动功能熬炼状况，骨折临床愈合后，患肢渐渐负重行走。 2 结果 随访31例，随访时间618个月，平均10个月。骨折愈合时间为1020周,平均14周。1例因过早下床负重活动而致钢板断裂，重新手术固定。余病例术后骨折均愈合；且髋关节功能复原良好。依据Harris评分标准进行评价：优25例，较好3例，良2例，差1例，总优良率为96.77%。 3 探讨 随着社会的发展、物质生活条件的改善，社会老龄化，老年人视力减退，四肢协调、反应灵敏性下降，而且骨质疏松，1尤其简单发生骨折，而股骨粗隆间骨折也是较为常见的，多发生于65岁以上的人群,占髋部骨折的50%以上。该部位骨折保守治疗难以达到满足复位,而且保守治疗存在较多的合并症，如褥疮、尿道感染、肺炎、血栓、关节挛缩和畸形愈等。致残率、并发症发生率及病死率高。国外文献曾介绍保守治疗的病死率高达34.6%。1因此多采纳切开复位内固定。选择合适的内固定物,从而获得骨折断端的稳定固定,促进骨折早期愈合,削减并发症是目前临床面临的重要课题。而且股骨粗隆间骨折手术治疗以往所采纳的内固定方法有许多种，目前较为常用的内固定方法为DHS、Gamma钉、PFN等。对于老年股骨粗隆间骨折，因绝大多数合并骨质疏松，其骨质条件较差，强度和把持力不足，采纳上述内固定较易出现螺钉松动、拔钉、切割而导致骨折再移位、髋内翻以及骨折不愈合等，严峻者可出现螺钉穿出股骨头。2股骨近端锁定钢板的近端有3枚自攻锁定螺钉成“品”字形经过股骨颈成三维空间结构固定，避开了单枚螺钉固定抗旋转差的缺点，增加骨折近端固定和抗拔出作用。自攻锁定螺钉均穿过骨小梁较少的Ward三角区，到股骨头关节软骨下10mm处达到坚毅固定作用。锁定加压钢板其螺钉帽和钢板孔都带有螺纹，螺钉拧入钢板孔对骨折进行固定的同时，钢板和螺钉之间通过螺纹进行了固定，连接锁定成整体，既可维持肢体的长度，又可限制旋转与轴向对位，避开螺丝钉的松动、脱出及、期的骨折复位的丢失，供应了早期功能熬炼的良好条件，同时钢板和螺钉成一整体，锁定螺钉匀称担当所受应力，对骨的切割就小，削减了螺钉穿出股骨头的发生率。3，4在骨质疏松和粉碎性骨折中，螺钉也有较好的结合力和抗拉力。锁定钢板运用还有以下优点：(1)锁定钢板不需紧贴骨表面，术中不必过多的塑形，便利手术操作； (2)当拧入锁定钉时不会把骨块拉向钢板，不影响复位； (3)锁定钢板不对骨面造成压力，爱护了骨折块的血供。符合BO生物固定原则。削减了骨膜的剥离，最大限度的保留了骨折断端的血供，降低了手术创伤，有利于骨折愈合。由于桥接钢板在初期担当全部的功能性负荷， 在手术操作上有肯定要求。先用1枚一般螺钉单皮质固定钢板使钢板与股骨轴线平行以利于精确打入近端自攻锁定螺钉，并且远端锁定螺钉与股骨干垂直以利于应力的正确传导。股骨近端锁定板治疗老年性股骨粗隆间骨折具有出血少、操作简便、手术时间短、骨折愈合快、固定稳妥和并发症少等优点。值得推广。 参考文献 1 王亦璁，主编.骨与关节损伤.第四版.北京：人民卫生出版社，2007,1181-1183 2 吴玮杰,宋世泽.4种手术方法治疗股骨转子间骨折疗效分析.临床骨科杂志,2008(6):553-555 3 Gautier E, Sommer C. Guidelines for the clinical application of the LCP J. Injury,2003,34(2):63 4 Weresh MJ, Haranson R, Stover M, et al. Flilure of exchange reamed intramedullary nails for ununited femoral haft fractures J. J Orthop Trauma,2000,14:335 作者单位：311106 浙江省杭州市余杭区中医院