六经辩证问诊单.docx

六经辩证问诊单六经辩证问诊单 姓名：    年龄：   性别：   婚姻：   胖瘦：   手机：   一、自诉，写上病人不舒适的状况和自认为不正常的一切证状，包括旧疾和突发的。（写在括号中                 ）   二、拍张舌苔照，发过来。要求：舌头要完全伸出来；在日光或日光灯下拍照，不要在有色灯光下拍照；不要用美颜相机，拍照不要失真；不要喝水后、不要吃东西后、不要晨起时拍舌苔，以免失真。  三、请做以下选择题，可以单选，也可以多选。请务必填写完整。1、对气温的敏感程度：（   正常 ） A、很怕冷，加衣盖被也冷；    B、一般怕冷，加衣盖被则不冷； C、不吹风则不冷，吹风才感到冷；   D、现在没有突发怕冷，只是平常比正常人怕冷；E、一会儿感到冷，一会儿感到热； F、多穿点又热，少穿点又冷，或盖被子又热，不盖被子又冷。G、单纯怕热；       H、正常 ；  I、 以上都不是或需补充（是什么，请写上） 2、出汗程度：（ D  ） A、大汗，汗出个不停；   B、微汗，一成天身上都粘乎乎的； C、无汗，身上也不粘；   D、正常，在正常环境中不出汗，热时或运动时才出汗； E、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 3、嘴巴对味道的感觉：（   C ） A、口苦     B、口酸    C、正常    D、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 4、嘴巴中液体的感觉：（  E ） A、口干，或咽干，但不渴；   B、口渴，想喝水，喝水能缓解； C、口渴，不停想喝水，喝水后过几分钟左右又渴；  D、口渴，但又喝不多，喝多了不舒适；E、正常   F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 5、喝水对温度的要求：（   正常，没有特殊的要求  ） A、喜爱喝温水或热水，但喝冷水也无不适；   B、喜爱喝温水或热水，喝了冷水或吃了水果会不舒适；C、喜爱喝常温水；D、想喝冷水或冰水； E、平常喜爱喝温水，突然想喝冷水或冰水；   F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 6、眼睛的感觉：（I   ） A、眼花，看东西有旋转的感觉；  B、眼睛干涩；   C、眼睛火辣；  D、眼睛痛； E、左眼正常，右眼不正常；  F、左眼不正常，右眼正常； G、左眼重，右眼轻； H、右眼重，左眼轻； I、正常； J、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 7、太阳穴的感觉：（ C ） A、太阳穴胀；   B、太阳穴痛；   C、正常；  D、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 8、耳朵的感觉：（  ） A、耳朵痛；  B、耳朵痒；  C、耳朵蒙蒙的；  D、正常；  E、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 9、牙齿的感觉： （  D ） A、侧面的牙齿痛，或牙龈痛；   B、正面的牙齿痛，或牙龈痛； C、正面略微偏向侧面的牙齿痛，或牙龈痛；  D、正常   E、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 10、咽喉的感觉： （ F  ） A、咽喉正面痛；   B、咽喉侧面痛； C、咽喉很干； D、咽喉很痒； E、咽喉中有异物感，吐不出，吞不下； F、正常   G、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 11、胸肋的感觉：（ C  ） A、胸，或肋，有硬满、胀满的感觉；   B、胸，或肋，有痛的感觉； C、正常；   D、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 12、若胸或肋有不舒适(舒适的不用答此题)，请用手按不舒适的地方： （   ） A、手按胸处，痛；  B、手按肋处，痛；  C、手按，不痛；  D、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 13、心中的感觉：（    F ） A、心中烦燥；  B、心慌，感觉无所适从；   C、感觉心在跳动 D、心有时会突然猛跳  E、心中有胆怯感、惊恐感   F、正常   G、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 14、心口下（即心窝下面一寸的地方，位于上腹的正上端）的感觉： （  正常 ） A、堵，或胀，但用手轻按不痛； B、堵，或胀，用手轻按则痛（留意是轻按，不是重按）  C、正常    D、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 15、肚脐眼的感觉：（D   ） A、肚脐眼有跳动的感觉；  B、肚脐眼四周有硬硬的感觉；C、肚脐眼，像被一条筋拉着一样； D、正常   E、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 16、腹中的感觉：（  D ） A、腹中有硬硬的感觉，但手轻按不痛； B、腹中有硬硬的感觉，手轻按则痛（留意是轻按，不是重按）；   C、腹中有水响的声音；  D、正常；   E、以上都不是以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 17、拉小便的状况：（   E ） A、小便不通畅，尿不干净；   B、小便时，感觉尿道涩涩的； C、小便次数过多； D、常常半夜起来小便；  E、正常；  F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 18、小便的颜色：（  B   ） A、清白，透亮，如纯净水；   B、有一点黄；  C、很黄 D、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 19、小便的气味：（   A  ） A、正常；   B、很臊；  C、以上都不是（是什么，请写上） 20、大便的次数：（ A  ） A、一天一次；  B、一天多次；  C、多天一次； D、已经很久没拉大便了，但不难过； E、已经许多没拉大便了，很难过； F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 21、大便的颜色：（A  ） A、黄；  B、黑；   C、红    D、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 22、大便的软硬程度：（  D ） A、拉肚子，腹泻，像水一样；  B、拉肚子，腹泻，比较稀； C、大便不成形； D、大便软硬适中； E、大便干燥； F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 23、拉大便时的感觉：（ D  ） A、感到要拉肚子，蹲下却半天才拉出来； B、感觉拉肚子，一蹲即泻； C、大便粘马棚，特殊难冲干净； D、拉大便总觉得拉不干净；  E、正常； F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 24、肛门的感觉：（  C  ） A、肛门痒；  B、肛门火辣辣；  C、正常；  D、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 25、睡眠状况：（     ） A、长期难入睡；  B、突发的难入睡；  C、不睡时，想睡觉；睡觉时又睡不着； D、正常；   E、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 26、食欲状况：（  C  ） A、长期没食欲；  B、突发的没食欲； C、食欲很好，但稍吃多一点则肚子撑； D、食欲特别旺盛，简单饿；  E、正常；  F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 27、精神状态：（  B ） A、精力很好；  B、精力不足，常有乏累感； C、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 28、说话声音：（A  ） A、声音嘹亮有力；  B、声音无力，大声说话感到累；  C、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 29、走路状况：（   A ） A、走路轻快；  B、平常走路沉重，四肢无力； C、突发的走路沉重，四肢无力； D、正常；  E、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 30、痰的状况；（ A   ） A、无痰； B、有黄痰； C、有浓白痰；  D、有稀白痰；  E、有像清水一样的痰； F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 31、鼻涕状况：（ 有鼻炎，鼻炎犯时会流清水一样的鼻涕 ） A、没有鼻涕；  B、有黄鼻涕；  C、有浓白鼻涕；  D、有稀白鼻涕； E、有像清水一样的白鼻涕，但流得不多；  F、有像清水一样的白鼻涕，流个不停； G、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 32、记忆力状况：（  ） A、记忆力正常；  B、简单遗忘事情；  C、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 33、心情问题：  （ C ） A、心情正常；  B、心情不稳定；  C、简单烦躁；  D、爱发脾气； E、常觉得很郁闷，压抑    F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 34、女性（男性不答此题）月经状况：（     ） A、经期正常；  B、经期提前；  C、经期推后； D、 不来月经； E、痛经严峻，痛经发生在经期前期； F、痛经严峻，痛经发生在经期后期；G、经水鲜红； H、经水暗黑； I、血块多；  J、血块少； K、没有血块；L、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 35、男性（女性不答此题）遗精状况：（正常  ） A、很少遗精；  B、常常遗精； C、以前常遗精，结婚后就很少遗精； D、以上都不是，或有补充（是什么，请写上） 36、病证是否表现出时间间断性（如一到下午就烦躁，一到晚上就口干，躺下就咳嗽等等）：（  不是 ） A、有时间间断性（详细如何，请写下）；  B、没有时间间断性； C、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）