[胃十二指肠溃疡急性穿孔３４０例诊治体会]十二指肠溃疡的症状.docx

胃十二指肠溃疡急性穿孔例诊治体会十二指肠溃疡的症状 摘 要 目的：探讨胃十二指肠溃疡急性穿孔的最佳治疗方法。方法：回顾性分析资料完整的340例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的诊治状况。提出在诊断上不要过分依靠病史、腹部X线检查及腹腔穿刺。对各种治疗方法的选择进行了探讨。结果：穿孔修补术在多项指标上明显优于胃大部切除术，在严格驾驭适应证的状况下，保守治疗仍不失为胃十二指肠溃疡穿孔的一种良好的治疗措施。结论：单纯穿孔修补术是治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的最佳治疗方法。 关键词 消化性溃疡 穿孔 外科治疗 资料与方法 1995年12月2005年12月资料完整的胃及十二指肠良性溃疡穿孔340例，男 324例，女16例。年龄1683岁，平均41.5岁，其中60岁以上的102例。体力劳动者206例，脑力劳动者103例，其他31例。穿孔时间0.5小时2.5天。既往有上腹部不适、胃痛、反酸、嗳气、纳差等上消化道症状的231例。就诊时出现局限性腹膜炎36例，出现充满性腹膜炎289例，伴有中毒性休克表现者67例。对怀疑穿孔而腹部立位平片无膈下游离气体的24例行胃管内快速注入200300ml空气后再摄片，阳性23例。 340例患者中，手术治疗298例，其中单纯修补165例，45例腹腔镜下修补术，修补加高选择性迷走神经切断术4例，胃大部切除毕I式6例，毕II式126例，保守治疗42例。术中探查溃疡穿孔直径>0.5cm185例，1,2。对一些病史、体征较明确，高度怀疑胃十二指肠溃疡穿孔而并无膈下游离气体的患者，可快速胃管内注入200300ml空气后再摄片，本组阳性率达95.8%,比文献报道的高，可能与注气速度快、量足有关。本组病例中，有明确病史的占67.9%，有猛烈腹痛占96.8%，腹部压痛、反跳痛占95.6%，板状腹占86.2%，膈下游离气体占75.9%，腹穿阳性率214例（62.9%）。由此可见，腹痛及腹膜刺激征是诊断胃十二指肠溃疡急性穿孔的重要依据；而溃疡病史、膈下游离气体及腹穿的阳性率并不非常高，因此要求我们在诊断上不要过分依靠患者是否有溃疡病史、膈下游离气体及腹穿是否阳性。本组例患者因上腹部隐痛伴发热2个月由外院转入，经多方面检查仍诊断不明确，最终剖腹探查证明为胃后壁穿孔伴局部脓肿形成。 目前多数学者倾向于手术治疗。对于非手术治疗必需驾驭严格的适应证，避开出现保守治疗效果不佳而中转手术，增加手术的并发症和患者的死亡率。 我们认为保守治疗仍不失为胃十二指肠溃疡穿孔的一种良好的治疗措施。但必需严格驾驭其适应证：空腹穿孔，估计穿孔的直径较小，症状及体征较轻。立位腹部平片未见膈下游离气体或仅有少量膈下游离气体。腹穿未抽出渗液或仅抽出少量且不易抽出。 实行保守治疗过程中必需严密视察病情改变，做到：有效的持续胃肠减压；有效抗酸剂的应用；静脉高养分，以促进穿孔伤口的愈合。随着抗酸剂的更新换代，目前胃十二指肠溃疡的药物治愈率很高，因而只要适应证驾驭好，一部分胃十二指肠溃疡穿孔的病人完全可以避开手术而最终达到彻底治愈。 尽管手术治疗的效果目前已形成共识，但是原委何种手术为最佳选择，仍存在较大分歧。目前对于胃十二指肠溃疡急性穿孔的手术治疗主要包括：穿孔修补术，胃大部切除胃空肠吻合术，高选择性迷走神经切断+幽门成形术。有学者认为单纯修补术易出现胃十二指肠瘘，但本组无1例出现，术后无1例患者死亡。由此可见，单纯修补术并发症少且无严峻并发症，是一种平安有效的治疗方法。然而，该方法并未治疗原发溃疡病，与胃大部切除胃空肠吻合术比较，这是该方法的最大缺点。但是随着幽门螺旋杆菌的发觉及治疗溃疡病新药的不断涌现，目前正规的内科治疗已使溃疡病的治愈率达90%以上3。从本组资料看来，穿孔修补术病人平均住院天数、住院费用、术后并发症、死亡率均明显低于胃大部切除术的病人，而治疗效果却无明显差异。因此我们认为，单纯穿孔修补术应作为胃十二指肠溃疡急性穿孔治疗的最佳选择,腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术,具有平安牢靠、术后难受轻、复原快等优点，具有很好的临床利用价值4。 总之，需依据患者的详细状况确定其治疗方案。在严格把握适应证的状况下，保守治疗使患者既避开了开刀的苦痛，又减轻了经济负担；而对于须要手术治疗的病人，应选择简洁、平安、有效的手术方式，术后赐予正规内科治疗。 参考文献 1 石美鑫，主编.好用外科学.第2版.人民卫生出版社，2003：754. 2 李得溪，伊索恒，卢军，等.胃十二指肠溃疡穿孔420例诊治体会.腹部外科，1998，11（5）：202-203. 3 林庚金，主编.消化病新概念.第1版.上海：上海医科高校出版社，1997.29. 4 甘雨，李立志，张涌泉，等.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术136例总结.中国内镜杂志，2006，12（2）：208-211.