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腹部非胃手术后胃瘫综合征17例临床分析 胃瘫综合症 摘要：目的：探讨腹部非胃手术后胃瘫综合征的病因、诊断与治疗。方法：回顾性分析1999年-2009年间17例腹腔非胃手术后胃瘫综合征患者的临床资料。结果：本组17例患者均经保守治疗治愈。结论：术后胃瘫综合征多发生于病情困难、手术创伤大、手术时间长的病人，是多种因素作用的综合结果。治疗应采纳保守治疗为主的综合治疗方法。 关键词：胃瘫综合征；腹部手术；非胃手术；临床分析； 术后胃瘫综合征(Postsurgical gastroparesis syn-drome，PGS)亦称胃功能性排空障碍，是指解除了胃流出道器质性梗阻后的胃排空延迟所导致的恶心、呕吐、上腹饱胀等一系列的症候群。胃瘫多见于胃部手术后，但腹部非胃手术后胃瘫综合征(Gastroparesis syndrome after nongastrectomy，GSNG)较为少见。我院1999年2009年腹部非胃手术后发生的胃瘫17例，现将临床资料总结报道如下： 1资料与方法 1.1一般资料 本组17例中，男12例，女5例，年龄3282岁，平均年龄61岁。其中，根治性右半结肠切除术5例，胆囊切除胆总管探查3例，横结肠癌根治术3例，直肠癌根治Miles手术2例，重症胰腺炎1例，肠粘连松解部分肠切除术1例，卵巢癌根治乙状结肠、双侧附件及子宫切除术1例，宫颈癌根治Dixon手术1例； 1.2临床表现 在术后57 d拔除胃管起先进食流质饮食后，出现上腹部饱胀感，呕吐含胆汁胃液，呕吐后症状缓解或减轻，患者存在排气和排便。体征：腹部较平坦，无胃肠型及蠕动波，无明显压痛，胃区叩诊为鼓音，振水音阳性，肠鸣音正常或减弱。胃肠减压引流液为8002 700 mld。生化检查有5例K+、Na+略低。本组均采纳上消化道造影，典型征象为胃胀满、无蠕动波；6例接受胃镜检查，表现为胃内大量潴留液，有胆汁反流，未见胃蠕动，无流出道机械性梗阻。 1.3诊断标准 (1)均经x线碘水造影证明胃无蠕动并结合胃镜检查解除机枕性梗阻因素。(2)胃引流量>800mLd，持续时间超过10天。(3)无明显水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。(4)无糖尿病、结缔组织病等引起胃瘫的基础疾病。(5)近期未应用影响平滑肌的药物。 1.4治疗方法 17例患者均予保守治疗，在做好心理护理的基础上赐予禁食、胃肠减压、订正水电解质紊乱等治疗，以3温盐水200 ml，2次d，洗胃，以利于消退胃壁水肿。肠外养分(PN)12例，经胃镜放置鼻空肠养分管肠内养分(EN)4例，空肠高位养分瘘肠内养分(EN)I例。适量输入簇新全血、血浆、白蛋白等。赐予胃肠动力药，运用胃肠动力药胃复宁静滴或肌注，吗叮啉、西沙比利等药物经胃管注入；红霉素0.5 g，1次/d，静滴。17例患者均予足三里赐予维生素c、新斯的明注射或针灸治疗。对2例妇科手术的病人在经过10天肠外养分(PN)治疗后尝试停用肠外静脉高养分，仅通过静脉供应日需热量的一半左右，以促进胃蠕动复原，效果较好。 2治疗结果 17例患者均于胃瘫发生后12-35d(平均为20.5d)症状缓解，再次采纳上消化道造影，证明胃动力已复原。 3探讨 3.1病因与发病机制 GSNG的准确病因与发病机制尚不非常清晰，目前认为可能与以下因素有关。(1)手术创伤：腹部术后胃肠抑制性交感神经系统被激活，一方面可以通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力，另一方面可以通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺干脆与胃平滑肌细胞膜上的、受体结合，阻挡乙酰胆碱的释放，从而抑制胃肌电活动，延缓胃排空；动物试验表明，促肾上腺皮质激素释放激素(CRF)可与胃壁的CRF2受体结合从而抑制胃的蠕动。(2)麻醉因素：麻醉时导致胃内吸入过多的空气或氧气，使胃过度膨胀、胃壁肌肉麻痹，术中、术后未做胃肠减压处理者易发病；麻醉药物的干脆抑制作用及患者术后早期进食脂肪含量过高等可引起GSNG；此外有探讨发觉术后运用镇痛剂也可能是GSNG的高危因素。(3)应激反应：手术造成的应激反应状态会使胃肠激素的产生和调整作用出现异样，术后胃肠肽类激素如胃泌素、胃动素分泌水平降低，胃动力受到抑制，抑制性胃肠类激素如胆囊收缩素、胰泌素等具有抑制胃排空的作用。应激状态和静脉养分条件下，胰岛素受体敏感性降低，胰岛素相对不足，糖异生作用增加，胰高血糖素增多等均会使血糖明显增高。高血糖对胃动力有明显抑制作用，并且与其上升的程度呈正比。(4)精神神经因素：由于中枢神经系统在胃肠功能的复原中有重要的作用，精神和心理因素也不容忽视。精神极度惊慌导致植物神经功能紊乱可以影响胃排空。由于患者对手术及预后思虑过多，精神处于极度惊慌状态，或术后难受、腹胀等刺激，产生较强的应激反应引起植物神经功能紊乱，不仅可以通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元来抑制胃蠕动，还可以通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺干脆与胃平滑肌细胞膜上的、受体结合，抑制平滑肌细胞收缩，导致胃肠排空延迟。(5)其它因素：如养分失调、迷走神经切除术后、长期应用抑制胃动力药物、高龄、恶性肿瘤、饮食变更等。 3.2临床诊断 关于术后胃瘫综合征的诊断目前还有许多争辩，国际上尚无统一的标准。国内多采纳复旦高校附属中山医院提出的诊断标准：经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留；胃引流量每天在800mL以上，并持续10d以上；无明显水电解质紊乱、酸碱失衡；无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退等；无应用影响平滑肌收缩药物史。 3.3治疗 (1)心理治疗：由于中枢神经系统在胃肠功能的复原中有重要的作用，精神和心理因素也不容忽视。要向患者及家属交待状况，消退其顾虑，增加信念，协作治疗。(2)一般治疗：禁食，胃肠减压，使胃能得到充分休息。同时维持水、电解质及酸碱平衡，应用TPN以保证供应足够的养分。但经TPN早期治疗一段时间(约710天)后，可停用TPN 1-2天，仅经静脉供应部分热量(约29263344kJ)，使机体处于“半饥饿”状态，将有利于减轻糖异生，降低高血糖对胃蠕动的抑制作用。本组2例应用10天TPN后停用2天TPN，症状改善，胃蠕动数日内渐复原。(3)胃镜治疗：胃镜不仅对于诊断PGS有帮助，同时对胃壁也是一种适度刺激。可在胃镜引导下放入胃肠减压及空肠养分管。(4)药物治疗：1)胃动力药。胃复安是多巴胺D2受体的拮抗剂，通过迷走神经和脑干系统发挥作用，同时此药也是5-HT4受体激烈剂和5-HT3受体的拮抗剂，应用后能促进食管和胃窦收缩，降低幽门和十二指肠张力，加速小肠运动，从而促进胃排空，常用于外科手术后和糖尿病胃瘫的治疗，另外常用的胃肠动力药还有吗丁啉和西沙比利。2)抗生素类药。一些抗生素不仅有抗感染作用而且还有胃肠动力作用。红霉素是大环内酯类抗生素，探讨发觉红霉素在低于抗感染剂量时能促进消化间期移行性收缩，促进餐后胃窦收缩并使胃和十二指肠运动相协调。有资料报道头孢菌素类药物对胃排空的作用，特殊是头孢哇琳能明显促进小鼠的胃排空。对于有些试验小鼠而言，其促动力作用比红霉素或胃复安的作用更为明显。3)抗抑郁药。西酞普兰能使患者焦虑、抑郁症状缓解的同时改善胃瘫症状。西酞普兰可能是通过影响中枢神经系统活动而发挥改善胃瘫症状的治疗作用，也可能作用于边缘系统的神经递质系统。间接加速胃排空。(5)中医治疗：可协作中药内服和灌肠，针灸和穴位注药等治疗。 总之，GSNG腹部手术后较严峻的并发症，该并发症的发生会延长患者住院时间及增加患者苦痛和经济负担，目前对GSNG的病因和发病机制均不非常清晰，可能是多种因素作用的综合结果。GSNG的治疗方法许多，但目前还没有一种准确有效的治疗方法，因此，对GSNG患者应采纳综合治疗方法。 参考文献： 1宋瑞，陈学谦，姜占武，手术后胃瘫综合诊治进展J，中国现代一般外科进展,2009,(6) 2秦新裕，刘凤林，术后胃瘫的诊断与治疗J，中华消化杂志2005，25(7)：441-442 3王祖新，另一SSRI(五羟色胺再摄取抑制剂)西酞普兰J，国外医学(精神病学分册)，2003，30(2)：75-77 4张其胜，高玉兴，王光，红霉素治疗糖尿病胃轻瘫J，泰山医学院学报，1996，17(4)：305306