HIV患者36例的临床分析.docx
一例 患者_TB/HIV患者36例的临床分析 摘 要 目的：分析36例HIV感染并发结核病患者的临床特征。方法：视察36例患者的临床症状、体征、试验室检查、影像学检查。结果：均伴发高热、乏力、消瘦、咳嗽等症；胸片以充满性病变为主；11例合并肺外结核；35例PPD(-)；8例痰涂片荧光染色(+)。结论：通过分析36例TB/HIV患者的病例特点，建议重视艾滋病合并结核病，在结核患者中筛查HIV感染者，刚好发觉艾滋病患者，是限制和治疗TB/HIV双重感染的关键。 关键词 结核 艾滋病 并发感染 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.094 Abstract Objective:Analysis of 36 cases clinical feature of patients with HIV infection complicated with tuberculosis.Methods:Observation of 36 cases of patients with clinical symptoms,signs,laboratory tests,Imaging.Results:All comorbid high fever,fatigue,weight loss,cough,and other disorders.By chest radiograph diffuse disease primarily.Outside the 11 cases with pulmonary tuberculosis;35 cases of PPD(-),8 cases of sputum smear fluorescent staining (+).Conclusion:It is recommended that attention to TB/AIDS Through analysis of 36 cases of patients with TB/HIV characteristics.Screening for people living with HIV in tuberculosis patients and found the AIDS patients in a timely manner are the key to control and treatment the TB/HIV. Key Words TB/AIDS;Accomanying;Infection 人类免疫缺陷病毒(HIV)感染及艾滋病(AIDS)患者易并发肺结核，HIV的感染可以加速结核病的发展，结核病也可使HIV感染更快地发展为AIDS，两者关系非常亲密。据WHO探讨数据显示，HIV/结核分枝杆菌(MTB)双重感染年递增率10%，其发生结核病的概率比HIV(-)/MTB(+)者高30倍1，1/3艾滋病死于结核病2。因此，HIV/AIDS患者或MTB患者的早期筛查确诊对限制和治疗TB/HIV感染就显得尤为关键。2005年9月共收治HIV/AIDS患者146例，其中36例(24.6%)诊断为TB/HIV。现将其进行如下分析。 资料与方法 一般资料：36例患者，男32例(88.8%)，女4例(12.2%)；年龄2158岁，平均35.28±9.36岁。 HIV/AIDS确诊：全部病例经HIV-Ab(ELISA)法初筛阳性后再将患者血清送至甘肃省疾控中心确诊试验室确诊。 结核病的确诊：依据2001年中华医学会结核病分会“肺结核诊断和治疗指南”，具备下列诊断标准第1项或25项中3项者，则诊断为肺结核：痰、胸腔积液中结核分枝杆菌阳性或淋巴结、肺组织活检证明结核者；有发热、盗汗、乏力或消瘦等明显结核中毒症状；血清抗结核抗体(TB-Ab)、血清结核活动标记物(ATM)阳性或PPD试验中、强阳性；X线胸片符合典型结核影像变更；诊断性抗结核治疗有效。36例患者符合此诊断标准。 治疗方案：AIDS的治疗方案：31例患者赐予高效抗逆转录病毒治疗(HAART)，司他夫定(D4T)/齐多夫定(AZT)、拉米夫定(3TC)、依非伟伦(EFV)。结核病的治疗：全部病例赐予抗结核初治四联方案(2HRZE/4HR)，异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)。 视察项目：视察患者临床症状、体征、影像学检查、试验室检查。 结 果 临床诊断：临床表现：发热36例(100%)，热度呈中高热(最高为42)，热程均2周，热型午后潮热12例(33%)，其余为无规律性，赐予对症处理后体温仍反复上升；咳嗽、咳痰29例(80.5%)；乏力32例(88%)；盗汗21例(58.3%)；消瘦，体重减轻6.26±3.27kg；总病程2±1.63个月。体征：8例(22.2%)可触及肿大的淋巴结；全部病例均可闻及双肺干湿性音。胸片：双肺中下野斑片状影8例(22%)；单肺叶小片状影9例(25%)；双肺野广泛斑点、斑片状密度增高影14例(38%)，以两肺中上野为主；肺内粟粒状结节影5例(13%)；并发胸腔积液4例(11%)。试验室检查：痰涂片荧光染色(+)8例(22%)；白细胞总数、淋巴细胞肯定值均低于正常(白细胞总数均数为3.32±1.06×10.9/L，淋巴细胞肯定值均数为0.78±0.19×10.9/L)；血色素降低(均数为96.61±20.85g/L)，血沉增快(均数为43.92±18.13mm/1小时)。CD4+T淋巴细胞计数为156.52±81.56个/ul。PPD1例(+)，35例(-)。2例见双侧胸腔积液，2例合并脑膜炎，体液检查均符合结核性变更。 预后：36例患者均赐予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(HRZE)抗结核治疗，治疗2周后予HAART治疗31例。32例患者症状缓解，痰菌转阴，病情好转出院；4名患者因病情反复，最终死亡。 讨 论 结核病是HIV/AIDS患者最常见的机会性感染12，HIV感染可使结核病的发病率增加30倍。受结核杆菌感染的人终生有发生结核病的危急，假如HIV(-)则终生累计发生结核的危急率只有5%10%，而HIV(+)则终生累计发生结核病的危急度可高达50%,两者相比，发生结核的危急增大了10倍，并且艾滋病患者1/3死于结核病3。因此，加强对艾滋病机会性感染，特殊是结核病的治疗，是限制艾滋病的发展，提高预后的有效手段之一。 36例患者的临床特点，均伴有发热，热度呈中高热，且药物不易限制，而临床常见的结核病多为午后低热，赐予抗结核药物及对症治疗后体温均可降至正常；消瘦，体重下降明显，多考虑合并艾滋病消耗综合症。单纯肺结核胸片表现病灶多位于上叶尖后段及下叶背段，空洞较多。而HIV感染早期肺结核病变的X线形态与未感染HIV者相同，病变多位于肺上叶单侧或双侧，多伴空洞、条索或结节状增殖性病灶，可有肺收缩，当HIV感染进展，机体免疫功能受抑制时，X线呈现不典型变更，可表现为下叶的间质性病变，也可类似于细菌性肺炎。当CD4200个/l，4%患者发生菌血症4。这36例患者CD4+T细胞计数156.52±81.56/L，免疫力低下，胸片表现病灶多未在结核好发部位，无空洞形成，5例为粟结，符合合并HIV感染的影象学表现5。试验室检查见白细胞、血色素、淋巴细胞肯定值均低于正常，而单纯结核病一般是正常的，白蛋白偏低，亦考虑艾滋病消耗综合征；PPD阳性率极低，主要是因为细胞免疫力降低及变态反应受到了抑制，此项检查失去了临床意义。11例(30%)合并肺外结核；在TB/HIV中，肺外结核占53%63%，多见于免疫抑制严峻的患者，其中9%50%合并肺结核，肺外结核中以淋巴结核最为常见，当CD450个/L时，患者的免疫系统几乎处于崩溃状态，血行播散性肺结核及中枢神经系统结核是最常见的机会性感染6，本组病例符合以上特点。 由于HIV/AIDS的致病特别性，假如在无症状感染期时感染结核杆菌，临床表现一般为典型的结核病症状；但进入艾滋病期后，患者的症状、体征、X线、试验室检查均与典型病例有肯定的区分79，极易造成临床误诊，从而错失治疗的最佳时机。本探讨中36例患者CD4+T细胞计数156.52±81.56个/L，在临床特点上表现与典型结核病不相一样，因此，临床如遇上述特点的患者，应考虑合并HIV感染可能，筛查HIV-Ab成为必需。 为有效限制TB/HIV感染的流行，笔者建议应在预防、限制艾滋病的基础上应加强艾滋病防治学问宣扬，大力推广平安套的运用，开展转介服务等，主动落实“四免一关怀”政策，全面推动抗病毒治疗工作。对曾发生过感染HIV危急行为的人应主动寻求艾滋病自愿询问检测(VCT)服务。HIV感染者逐年增多；本地区为结核高发区，此类患者免疫差，病情困难，易导致体内结核病播散，病情迁延加重，易产生耐药性，往往成为结核病耐多药结核病的传染源10，因此，关注TB/HIV双重感染，在结核患者中筛查HIV感染者，刚好发觉艾滋病患者，制订合理的抗结核、抗病毒治疗，对延长患者生存期，提高生活质量，降低传染源，削减对健康人群传播具有重要意义。 参考文献 1 李拯民.艾滋病和结核病J.临床肺科杂志,2005,10(2):134-135. 2 中国疾病预防限制中心.艾滋病临床治疗与护理培训教材M.北京高校医学出版社,2003:40-44,87-88,201-202. 3 李宁武.结核病与艾滋病J.卫生职业教化,2004,22(20):113-114. 4 王维真,刘康迈,危剑安,等.艾滋病临床治疗与护理培训教材M.北京:高校医学出版社,2003:5. 5 滕录霞,高剑波.艾滋病合并肺结核影像学征象与CD4 T淋巴细胞的相关性J.中国医学影像技术,2008,24(4):626-628. 6 郑献民.艾滋病合并结核病与CD4之间关系的临床分析J.中国民康医学,2005,17(4):135-136. 7 吉立新,郭燕.肺结核合并艾滋病108例放射影像诊断分析J.中国误诊学杂志,2009,9(24):5936-5937. 8 赖明红.艾滋病合并肺结核50例临床特点分析J.医学理论与实践,2009,22(7):817-818. 9 李丙喜,王林,周新华.艾滋病合并肺结核21例临床分析J.中国防痨杂志,2003,25(1):21-23. 10 肖和平,何国钧.结核病合并人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病的处置J.中华结核病呼吸杂志,2003,23(11):659-662.
