异位妊娠保守治疗.docx
一、病例特点1、患者郭侠，女，27岁，因停经39天，阴道少量出血1天于2019年03月14 日日时05分入院。2、患者平素月经规那么，末次月经2019年02月03日，性质同前，患者昨日无明 显诱因下阴道流血，量少，咖啡色，无腹痛，立即前来我院就诊，门诊行彩超提 示：目前宫内未见孕囊，请随诊。盆腔积液。今日前来我院复查彩超提示：TVS 右侧附件区偏高回声团，请结合临床。盆腔积液。门诊拟异位妊娠收住院，病程 期间，无腹痛，无恶心呕吐等不适，饮食睡眠可，大小便正常。3、既往体健，2018年因输卵管通而不畅在省妇幼保健院行宫腹腔镜联合探查术。 4、查体:T： 36. 7, P： 89 次/分,R： 20 次/分,BP： 125/60mmHg,神清,心 肺检查未见异常，腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音 阴性。听诊肠鸣音正常。专科检查：外阴已产式，阴道通畅，暗红色分泌物，量 少，宫颈光滑，直径3cm,无触血及举痛，子宫前位,大小约7*5*4cni,质中活 动可，无压痛，双侧附件未触及异常肿块，无压痛。5、辅助检查：2019年03月13日行妇科彩超提示：目前宫内未见孕囊，请随诊。 盆腔积液。2019年03月14日我院行阴道超声提示:TVS右侧附件区偏高回声团, 请结合临床。盆腔积液。二、拟诊讨论：初步诊断：异位妊娠？诊断依据：1、病史：因停经39天，阴道少量出血1天入院。2、专科情况：外阴已产式，阴道通畅，暗红色分泌物，量少，宫颈光滑，直径 3cm,无触血及举痛，子宫前位，大小约7*5*4cm,质中，活动可，无压痛，双 侧附件未触及异常肿块，无压痛。3、辅助检查：2019年03月13日行妇科彩超提示：目前宫内未见孕囊，请随诊。 盆腔积液。2019年03月14日我院行阴道超声提示:TVS右侧附件区偏高回声团, 请结合临床。盆腔积液。鉴别诊断：1、子宫肌瘤：支持点：可出现月经紊乱；不支持点：妇检可触及子宫增大，不 规那么根据B超可鉴别。2、黄体破裂：支持点：可出现阴道流血；不支持点：该患者尿妊娠试验阳性， 故可鉴别。三、诊疗计划：1、H级护理，普食；2、注意腹痛及阴道出血情况；3、完善相关检查，血常规、尿常规、大便常规，术前常规、肝肾功能、血凝五 项、心电图、血HCG等检查；4、预防感染以及米非司酮联合甲氨蝶吟药物杀胚胎保守治疗；5、据病情变化调整治疗方案。张小翠主治医师今日查房：患者郭侠，女，27岁，因停经39天， 阴道少量出血1天于2019年03月14日10时05分入院。既往体健，2018年因 输卵管通而不畅在省妇幼保健院行宫腹腔镜联合探查术。查体：T： 36. 7, P： 89次/分,R： 20次/分,BP： 125/60mmHg,神清，心肺检查未见异常，腹部平软, 无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常。专科 检查：外阴已产式，阴道通畅，暗红色分泌物，量少，宫颈光滑，直径3cm,无 触血及举痛，子宫前位，大小约7*5*4cm,质中，活动可，无压痛，双侧附件未 触及异常肿块，无压痛。辅助检查：2019年03月13日行妇科彩超提示：目前 宫内未见孕囊，请随诊。盆腔积液。2019年03月14日我院行阴道超声提示： TVS右侧附件区偏高回声团，请结合临床。盆腔积液。初步诊断：异位妊娠？诊 断依据：1、病史：因停经39天，阴道少量出血1天入院。2、专科情况：外阴 已产式，阴道通畅，暗红色分泌物，量少，宫颈光滑，直径3cm,无触血及举痛, 子宫前位,大小约7*5*4cm,质中，活动可，无压痛，双侧附件未触及异常肿块, 无压痛。3、辅助检查：2019年03月13日行妇科彩超提示：目前宫内未见孕囊, 请随诊。盆腔积液。2019年03月14日我院行阴道超声提示：TVS右侧附件区偏 高回声团，请结合临床。盆腔积液。鉴别诊断：1、子宫肌瘤：支持点：可出现 月经紊乱；不支持点：妇检可触及子宫增大，不规那么根据B超可鉴别。2、黄体 破裂：支持点：可出现阴道流血；不支持点：该患者尿妊娠试验阳性，故可鉴别。 诊疗计划：1、H级护理，普食；2、注意腹痛及阴道出血情况；3、完善相关检 查，血常规、尿常规、大便常规，术前常规、肝肾功能、血凝五项、心电图、血 HCG等检查；4、预防感染以及米非司酮联合甲氨蝶吟药物杀胚胎保守治疗；5、 据病情变化调整治疗方案。余昌洪副主任医师今日查房：患者郭侠，女，27岁，因停经39天, 阴道少量出血1天于2019年03月14日10时05分入院。既往体健，2018年因 输卵管通而不畅在省妇幼保健院行宫腹腔镜联合探查术。查体：T： 36. 7, P： 89次/分,R： 20次/分,BP： 125/60mmHg,神清,心肺检查未见异常，腹部平软, 无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常。专科 检查：外阴已产式，阴道通畅，暗红色分泌物，量少，宫颈光滑，直径3cm,无 触血及举痛，子宫前位，大小约7*5*4cm,质中，活动可，无压痛，双侧附件未 触及异常肿块，无压痛。辅助检查：2019年03月13日行妇科彩超提示：目前 宫内未见孕囊，请随诊。盆腔积液。2019年03月14日我院行阴道超声提示： TVS右侧附件区偏高回声团，请结合临床。盆腔积液。2019年03月15日我院行 阴道超声提示：TVS右侧附件区偏高回声团。盆腔积液。目前修正诊断：异位 妊娠。诊断依据：1、病史：因停经39天，阴道少量出血1天入院。2、专科情 况：外阴已产式，阴道通畅，暗红色分泌物，量少，宫颈光滑，直径3cm,无触 血及举痛，子宫前位，大小约7*5*4cm,质中，活动可，无压痛，双侧附件未触 及异常肿块，无压痛。3、辅助检查：2019年03月13日行妇科彩超提示：目前 宫内未见孕囊，请随诊。盆腔积液。2019年03月14日我院行阴道超声提示： TVS右侧附件区偏高回声团，请结合临床。盆腔积液。患者及家属商量后要求药物保守治疗。目前临床常规使用药品并不理想，在充分考虑药品不良反响、禁 忌症、考前须知，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为甲氨蝶吟 +米非司酮片保守治疗目前的最正确治疗方案。甲氨蝶吟+米非司酮片联合用药属于 超说明书使用药品，告知患者及其家属相关风险及可能出现的并发症，患者及 其家属理解并予以签署上饶县人民医院超说明书使用药品知情同意书。今日予以 甲氨蝶吟+米非司酮片保守治疗，告知患者及家属保守治疗可能失败，以及保守 治疗过程中如有腹痛、包块增大时随时手术可能，患者及家属表示理解并签字。2019-03-15 17:00患者目前出现剧烈恶心、呕吐病症，考虑甲氨蝶吟副作用，立即予 以亚叶酸钙解毒治疗，并补液支持治疗，注意尿液。2019-03-16 08:50揭晓翠住院医师今日查房：患者诉少许阴道流血，无腹痛，恶心呕 吐较昨日缓解，精神、食纳、睡眠尚可，大小便正常。查体：体温：36. 3,脉 搏:78次/分，呼吸20次/分,血压HO/80mmHg,神清，心肺正常，腹部平软,无 压痛及反跳痛，肠鸣音正常。阴道少量流血。患者目前情况稳定，继续予以亚叶 酸钙解毒及补液支持治疗。张小翠主治医师今日查房：患者少量出血，无腹痛腰酸，精神食纳一 般，大小便正常。体格检查:T:36. 2, P:82次/分,R:20次/分,BP： 108/66mmHg, 神情，心肺未及明显异常，腹部平软，无压痛反跳痛、肝脾肋下未触及，肠鸣音 正常。明日复查血HCG,今日予以对症支持治疗，注意阴道出血情况。2019-03-22X08:42余昌洪副主任医师今日查房：患者少量出血，无腹痛腰酸，精神食 纳可，大小便正常。体格检查:T:36.6,P:80次/分,R:20次/分,BP： 110/66mmHg, 神情，心肺未及明显异常，腹部平软，无压痛反跳痛、肝脾肋下未触及，肠鸣音 正常。19-03-21 08:35 6人绒毛膜促性腺激素（B-HCG）测定：B人绒毛膜促性 腺激素18.65mIU/inl。今日余昌洪副主任医师查房：明日复查阴超，注意腹痛及 阴道出血情况。2019-03-2309:00余昌洪副主任医师今日查房：患者无腹痛腰酸，精神食纳可，大小便 正常。体格检查:T:36. 5, P:常次/分,R:20次/分,BP： 106/64mmHg,神情, 心肺未及明显异常，腹部平软，无压痛反跳痛、肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。 今日患者要求出院，予以办理出院。出院医嘱：1、每周一回院复查血hCG至正常, 定期复查肝功能及阴超；2、全休4周；禁盆浴和性生活1个月；3、合理避孕， 下月月经干净3-7天返院行输卵管通液术；4、不适随诊。
