甲状腺癌的围手术期的护理.docx

甲状腺癌的围手术期的护理R473. 73B1672-5085 (2011) 3-0241-03【摘要】目的探讨甲状腺癌的围手术期护理。方法回顾甲状腺癌全切的护理过 程和体会，进行分析和总结。通过精心的专科护理和心理护理，减少并发症的 发生和心理压力，促进康复。【关键词】甲状腺癌护理围手术期心理护理甲状腺癌是由数种不同生物学行为以及不同病理类型的癌肿组成，主要包括乳 头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。它们的发病年龄、生长速 度、转移途径、预后都明显不同，如乳头状腺癌术后10年生存率将近90%,而 未分化癌病程很短，一般仅生存几月。甲状腺癌以女性发病较多，男女之比1 ： 2.58,以年龄计，从儿童到老年人均可发生，但与一般癌肿好发于老年人的 特点不同，甲状腺癌较多发生于青壮年，其平均发病年龄为40岁左右1。大 约占所有癌症的1%。甲状腺癌典型表现是单个甲状腺结节，其中半数是外科医 生在常规临床检查时发现的。另一半是病人自己发现的，是内分泌系统最常见 的一种恶性肿瘤。各种类型的甲状腺癌年龄分布亦异，在甲状腺恶性肿瘤中, 腺癌占绝大多数，而源自甲状腺间质的恶性肿瘤仅占1%。乳头状腺癌分布最 广，可发生于10岁以下儿童至百岁老人，滤泡状癌多见于20100岁，髓样癌 多见于4080岁，未分化癌多见于4090岁。甲状腺乳头状癌和滤泡癌由于分化程度高又被称为分化型甲状腺癌(DTC),两者 占甲状腺癌的80%以上。对于分化型甲状腺癌治疗方案的选择，近年，国内外 内分泌学专家、外科学专家及核医学专家均认为，DTC的治疗应分三个步骤：甲 状腺外科全切一 131碘切除剩余灶(转移灶)一足量甲状腺素抑制治疗2。是目 前较好的综合治疗方法，可以降低复发率、提高患者生存率3。手术是治疗甲 状腺癌的主要手段。甲状腺解剖复杂、血供丰富、重要血管神经密布，且甲状 腺癌根治术创伤大、术后病情多变，易发生并发症甚至危及生命。所以，围手 术期护理对于促进患者康复至关重要。甲状腺癌护理包括心理护理、术前护理、术后护理、饮食护理。甲状腺癌护理 过程中，要多练习颈部运动，防止疤痕挛缩。保持心情愉快，防止情志内伤 坚持服药，定期复诊。合理饮食，积极锻炼身体，提高抵抗力。1心理护理保持良好的心理状态是保证手术成功及预后良好的重要前提。有效的心理护理 对策，可以为手术的顺利进行及术后早日康复打下良好的基础。热情接待病 人，告知病人有关甲状腺肿瘤及手术方面的知识，说明手术平安性、必要性及 术前准备的意义，多与病人交谈，消除其顾虑和恐惧，了解其对所患疾病的感 受、认识和对拟行治疗方案的想法。积极进行心理疏导，开导帮助病人，克服 悲观厌世情绪，增强生活信心。对于患者，提及癌症会表现出恐惧、焦虑、猜 疑，食不下咽，夜不能寐。在心理护理方面，将患者分为两类进行护理，一类为文 化水平较高的患者，可直接将病情告诉患者，此类患者一般术前会通过专业书籍 及网络，了解该病手术后预后较好,会有如释重负的感觉，情绪稳定，心态平 和；另一类文化水平较低的患者，征得家属同意后暂不把患有癌症的信息，急于 告知患者，这样有利于做好身心两方面的应急准备。患者大多数手术当中或手术 后确诊，对自身疾病缺乏认识,获知为癌症后缺乏思想准备，存在恐癌心理，情绪 消沉，甚至不配合治疗，影响术后康复。另外，女性占多数，相当一局部患者，顾 虑切口瘢痕影响外形美观，讲授有关甲状腺癌的医学知识，解除他们的思想顾虑, 增强他们战胜疾病的信心,使其术后能积极配合治疗。针对不同个体，采取不同 的方式，进行有效交流、沟通，了解患者的人格特征、心理反响及对疾病的态 度，耐心细致地做好心理疏导，解除紧张情绪，降低焦虑和抑郁，使患者情绪逐渐 稳定，树立起治愈疾病的信心，克服对治疗的不信任和恐惧心理，建立正确的心理 防御机制4。与病人亲切交谈，使病人放心，提供安静舒适的环境，防止各 种不良刺激，以消除病人的紧张烦躁情绪。指导患者用听音乐、看书、散步、 与室友交心等方法消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心。2术前护理2.1指导病人进行手术体位的练习（将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位）， 以利术中手术野的暴露。让患者了解术中体位，并指导患者作颈部固定身体活 动的练习，教会患者正确的起床姿势，以适应术后的需要：右手支撑在床边， 以右手为支撑点，左手托在枕后，缓慢做起，颈部不要过度前屈或后仰，尽量 保持不动。2. 2指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法。2.3 皮肤准备是预防切口感染的重要环节。备皮范围上至下颌，下平第3肋间，左右至胸锁乳突肌。完善各项化验检查,尤其是T3、T4、TSH、肝肾功能、 凝血全套、心电图、甲状腺及颈部淋巴结B超、颈椎正侧位片等，老年患者需查 心肺功能。充分而完善的术前准备和护理是保证手术顺利进行和预防甲状腺手 术术后并发症的关键。2.4 禁烟酒预防上呼吸道感染保持口腔清洁，术前1日用漱口水漱口；术前晚 酌情给予镇静剂，以保证充分睡眠；患者术前12小时禁食,6小时禁饮，以防麻 醉或术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。2.5 给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，宜少量多餐，均 衡进食，增强营养，提高手术的耐受力。3术后护理1体位护理术后48h常规于患者床旁放置无菌气管切开包。病人回病室后取 平卧位，待其血压平稳或全麻清醒后取半卧位，以利呼吸和引流，颈部放置冰 块，预防切口出血。指导病人保持头颈部于舒适体位，枕部头发平散，在改变 卧位、起身和咳嗽时可用手固定颈部，以减少震动和保持舒适。3.2常规持续低流量吸氧保持呼吸平稳，连接好心电监护，观察患者生命体征，手 术当日每30min测量一次，患者生命体征平稳后可12小时测量一次，特别是血 氧饱和度的监测。保持环境温度稳定，如患者体温超过3 9七，脉率大于120次 分，那么有发生甲状腺危象的可能，应迅速进行物理降温，通过密切观察其生命 体征、呼吸、发音和吞咽状况，及早发现甲状腺术后常见并发症，并及时通知 医师、配合抢救。3. 3呼吸道管理注意保持颈部水平位置，防止后仰或前屈过度，影响正常愈 合。保持呼吸道通畅，及时帮助患者排出痰液。甲状腺癌根治术后，患者一般感 咽喉疼痛，不敢咳嗽，往往感到咽部发干，痰液黏稠，不易咳出，应给予雾化吸入, 鼓励患者咳痰，预防肺部感染5 o特别是甲状腺癌根治术后引起呼吸困难、 烦躁，必要时气管切开，行气管切开的患者，按照气管切开护理常规进行护理， 注意拍背、翻身、吸痰，发现皮下气肿，应及时报告医生；加强肺部理疗。3. 4注意观察切口出血情况。术后出血多发生在术后48小时内，主要由于止血 不彻底、不完善或因结扎线脱落引起。观察切口处敷料有无渗血、渗液,如有潮 湿，应及时通知医生换药。严密观察引流量，术后切口引流量不应超过100ml； 严密观察颈部是否迅速肿胀增大，如引流出血液多而快，患者出现进行性呼吸 困难，应立即通知医生，积极抢救。术后咳嗽、呕吐、过频活动或谈话是出血 的诱因。指导患者正确的咳嗽方法，针对不同原因引起的呕吐进行相应处理， 限制探视，让病人尽量使用手势或书写等方法沟通，以减少出血的发生。术后 出现呕吐，应及时清理干净，以防污染物污染伤口和敷料。保持手术部位的清 洁与干燥，防止磨擦、搔抓与接触刺激较大的肥皂、酒精、胶布等。男性忌刮 皮肤毛发。3. 5并发症观察和护理3. 5. 1呼吸困难和窒息是术后最危急的并发症，多发生于术后48小时内。主要 是由于手术时止血不彻底，切口内出血压迫气管；较大甲状腺肿压迫气管使其 软化，甲状腺切除后气管无支撑致气管壁塌陷；手术时致喉头水肿或喉返神经 受损皆可引起。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、紫外，颈部肿胀，切口渗 出大量鲜血，应立即通知医生，在床边进行抢救，敞开切口，除去血肿，如呼 吸仍无改善，应行气管切开术。保持呼吸道通畅，观察呼吸的频率、节律，有 无呼吸困难、窒息等情况，床边备气管切开包、吸痰设备以及急救药品，以备 急救。3. 5. 2喉返神经损伤由于术中操作不慎、牵拉或血肿压迫神经或直接挫伤引 起。一侧喉返神经损伤可引起声嘶、失音甚至呼吸困难等，经理疗后36个月 可恢复。密切观察患者有无呼吸困咳，可嘱患者进硬食,一段时间后可恢复。术 后正确评估病人的声音，清醒后向病人提问，力求简短，并仔细注意其声音的 改变。两侧皆受损那么导致双侧声带麻痹，引起失音、呼吸困难。3. 5. 3喉上神经损伤后喝水有呛咳、误吸，音调变低特别是饮水时，观察有无 发生呛咳、误吸等情况，协助病人坐起进食或进半流质固体食物。进食速度不 宜过快。临床上常见的损伤发生在外侧支，只有甲状腺上极位置很高时，才可 能损伤内侧支。因此，我们同意在手术中不需常规解剖暴露喉上神经的观点。 预防护理措施：术中操作轻柔，力求保存腺体和后膜的完整、结扎上极血管时 尽可能靠近腺体，且防止过份牵拉血管。3.5. 4甲状腺危象主要是由于术前准备缺乏，甲亢病症未能很好控制而引起。 多在术后1236小时内出现高热（40C以上），脉快且弱，脉率120次/ 分，烦躁、大汗、谴妄甚至昏迷。出现此种情况应立即行物理降温，还可用冰 水100300ml灌肠或冰水内加退热药物保存灌肠，给予氧气吸入，静脉输入葡 萄糖液，在严密监测的同时，根据医嘱给予口服复方碘化钾溶液，紧急时用 10%碘化钠510ml加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注，氢化考的松200mg或地塞米松20mg加10%葡萄糖500ml静脉滴注，心得安5mg加入葡萄糖溶液100ml中静脉滴注等。控制患者的基础体温代谢率降至正常范围是预防甲状腺 危象的关键。3. 5. 5低钙抽搐由于术中误切或挫伤甲状旁腺所致，多在术后13天出现。严 密观察患者面部、口唇周围和手、足有无针刺和麻木感。饮食适当控制，限制 含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予病人高钙低磷食物，如 绿叶蔬菜、豆制品等，病症轻者，口服钙片和维生素D2,每周测血钙或尿钙1 次，随时调整用药剂量，抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙， 以解除痉挛。23周后轻者可恢复，严重者可出现面肌、手足持续痉挛，甚至 发生喉、膈肌痉挛，引起窒息而死亡。3. 6保持引流管通畅注意保持有效负压吸弓妥善固定引流管，防止翻身时扭 曲、受压或脱出，经常挤压引流管，防止小血块堵塞。密切观察引流液的色、 质、量，如引流液量多，应及时通知医生；如引流不畅，血块堆集，出现压迫症 状，应迅速撤除伤口缝线；如发现引流液呈乳白色，提示可能有乳糜漏，应及 时通知医生处理。4饮食护理患者术后当天由于咽部疼痛，进食困难，可禁食，术后6小时起可进少量温或凉流 质，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重创口渗血;适当限制肉 类、蛋类等含磷较高食品的摄入，以免影响钙的吸收。给予病人高钙低磷食 物，如绿叶蔬菜、豆制品。饮水或进食呛咳，多为喉上神经损伤，护理人员应耐 心劝慰患者，消除其紧张情绪，协助患者坐起慢慢进食，饮食改为半流质，进一些 糊状食物，少量慢咽，防止误吸，数日后多能恢复。注意营养搭配，忌烟、酒及辛 辣刺激性食物。忌肥腻粘滞食物、油炸、烧烤等热性食物和坚硬不易消化食 物。5健康教育5.1心理调适：甲状腺癌病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心 态，积极配合治疗。积极锻炼身体，提高抗病能力。5. 2功能锻炼：为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部 活动，直至出院后3个月。颈淋巴结清扫术者，因斜方肌不同程度受损，功能 锻炼尤为重要；故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼，并随时保持 患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。5. 3治疗：甲状腺全切除者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，以预防肿瘤复发； 术后需行放射治疗者应遵医嘱按时治疗。5.4随访：教会病人颈部自行体检的方法；病人出院后须定期随访，复诊颈部B 超、肺部和甲状腺功能等，假设发现结节、肿块或异常应及时就诊。甲状腺癌根治术，术后患者可能出现一定的不适或并发症，除了手术方面的因素, 术后严密的观察和护理对早期发现和治疗至关重要。Reference1石美鑫.实用外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2002： 633.2康增寿.1311治疗甲状腺癌.中国普外基础与临床杂志，2006, 13(3):252-253.3裴著果.核医学影像.北京:人民卫生出版社,2001, 360-366.4周芳,甲状腺癌146例的围手术期护理体会,临床肺科杂志，2008,13(8)： 1091.5胡基贤，郑学风，侯永民.甲状腺切除术233例围手术期护理体会.齐鲁护理杂志，2006,12 (11) ：23.一全文完一