新生儿首程病历.docx
病案首页上的新生儿出生体重和新生儿入院体重必须填写，否那么影响三甲医院评审监测。早产儿1小时。因“胎龄32+3周，生后1小时”入院。第2胎第2产，胎龄32+3周，其母未用地米。因 “其母胎膜早破20小时”于1小时前在我院剖宫产娩出，羊水清。出生后Apgar评分1分钟7分，5分 钟7分。出生体重1600g,胎盘无异常。生后无明显青紫，稍呻吟。未开奶，二便未解。拟“早产儿、 低出生体重儿”收入院。查体：神志清楚，早产儿貌，反响欠佳，无贫血征，无多血质外貌。前因2cm X2cm,平坦不紧张，无血肿。无特殊面容。眼无分泌物，口腔粘膜光滑。无明显青紫，呼吸稍促，两 肺闻及少许粗湿罗音，心脏未闻及异常。脐部结扎良好。腹软，肝脾肋下未及。肌张力稍低，吸吮反射、 觅食反射、握持反射、拥抱反射等原始反射减弱。早产儿、低出生体重儿。胎龄32+3周，出生体重1600go查血气分析（急）、血尿便常规、耳拭子培养、生化全项、降钙素原+超敏C反响蛋白、尿巨细胞病毒、 肌钙蛋白+肌红蛋白+B型钠尿肽等，给予入暖箱、吸氧、心电脉氧监测、监测血糖及黄疸、维生素K、 头狗米诺/西丁、神经节甘脂、磷酸肌酸、静脉营养等治疗。通知病重，家长表示理解。高翔羽主任医师 指导上述诊治。可常规加服微生物态制剂。病情稳定后：心脏彩超+头颅MR。农保尽量不用神经节甘脂；所有患儿均可用磷酸肌酸。所有早产儿：另开一张化验单，上写“送同位素室朱红主任，查前列腺素E2”。新生儿肺炎女，11天。因”呛奶、阵发性青紫4天”入院。患儿4天前可疑受凉后开始呛奶、阵发性青紫、轻咳, 不发热，无皮疹，无喘息，无吐泻，昨日在外院给予抗炎、止咳等药物治疗，上述病症均明显无好转。 查胸片”新生儿肺炎,为求进一步诊治，故来本院，门诊拟”新生儿肺炎”收入院。患儿起病来精神欠佳, 进食尚可，睡眠好，尿便无异常。患儿第4胎第2产，胎龄4。周，自娩顺产，羊水清。出生后Apgar 评分1分钟9分,5分钟10分。出生体重3600g,胎盘无异常。生后母乳喂养,二便无异常。查体:T 36.5, 神清，精神欠佳，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大。咽部充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量中小 水泡音。心音有力，心律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，神经系统无异常。 新生儿肺炎。呛奶、阵发性青紫4天。双肺呼吸音粗糙，可闻及少量中小水泡音。查血气分析（急）、血尿便常规、咽拭子培养、生化全项、降钙素原+超敏C反响蛋白、尿巨细胞病毒、 咽拭子衣原体-DNA、衣原体抗体等，给予入暖箱、吸氧、心电脉氧监测、头抱米诺/西丁、澳己新、静 脉营养等治疗。新生儿肺炎因“青紫、呻吟1小时”入院。第1胎第1产，胎龄40+3周，因“脐绕颈”于1小时前在我院剖 宫产娩出，羊水清。出生后Apgar评分1分钟8分，5分钟9分。出生体重2950g,胎盘无异常。生后 一直青紫、呻吟，吸氧可稍好转。请我科会诊，拟“新生儿肺炎”收入院。查体：神志清楚，反响欠佳, 无贫血征，无多血质外貌。前卤2cmX2cm,平坦不紧张，无血肿。无特殊面容。眼无分泌物，口腔粘 膜光滑。颈无抵抗。全身稍青紫，呼吸稍促，两肺偶闻及少许粗湿罗音，心脏未闻及异常。脐部枯燥， 脐轮无红肿。腹部柔软，肝脾肋下未及。无红臀。肌张力正常，吸吮反射、觅食反射、握持反射、拥抱 反射等原始反射可引出。新生儿肺炎。青紫、呻吟，两肺闻及粗湿罗音。查血气分析（急）、血尿便常规、耳拭子培养、生化全项、降钙素原+超敏C反响蛋白、尿巨细胞病毒等, 给予入暖箱、吸氧、心电脉氧监测、监测血糖及黄疸、维生素K、头他米诺/西丁、澳己新、静脉营养等 治疗。新生儿高胆红素血症因“发现皮肤黄染3天”入院。第1胎第1产，胎龄39+2周，因“社会原因”在我院剖宫产娩出， 羊水清。出生后Apgar评分1分钟8分，5分钟10分。出生体重3900g,胎盘无异常生后混合喂养， 吃奶好，无呕吐，二便无异常。脐带未脱落。2天前发现颜面皮肤轻度黄染，今程度加重并延及躯干四 肢，经皮测黄疸14.1mg/dl。今请我科会诊，拟“新生儿高胆红素血症”收入院。目前患儿精神可，吃奶 好，二便无异常，睡眠佳，哭声响。其母血型B型Rh阳性。查体：足月儿外貌，神志清楚，反响良好, 无贫血征，无多血质外貌。全身皮肤（除手心脚心外）中度黄染，阳黄。前因2cmX2cm,平坦不紧张, 无血肿。无特殊面容。眼无分泌物，巩膜中度黄染。口腔粘膜光滑。颈无抵抗。心肺未闻及异常。脐带 未脱落，脐部枯燥，脐轮无红肿。腹部柔软，肝脾肋下未及。无红臀。肌张力正常，吸吮反射、觅食反 射、握持反射、拥抱反射等原始反射正常引出。新生儿高胆红素血症。足月，4天,经皮测黄疸14.1mg/dl。查血尿便常规、生化全项、降钙素原+超敏C反响蛋白、尿巨细胞病毒、头颅MR等，给予入暖箱、心 电脉氧监测、测黄疸、蓝光治疗、神经节甘脂、水溶性维生素等治疗。（疑诊溶血：血型、抗人球蛋白试验、网织红细胞计数）新生儿感染因“发热1天”入院。患儿昨日可疑受凉后开始发热，38度左右，不伴流涕、咳嗽，无皮疹，无吐 泻，进奶稍减少。自服药治疗无效，为求进一步诊治，故来本院，门诊查血常规：白细胞义1094，中 性粒细胞,拟“新生儿感染”收入院。患儿第2胎第2产，胎龄38周，自娩顺产，羊水清。出生后Apgar 评分1分钟9分，5分钟10分。出生体重3400g,胎盘无异常。生后母乳喂养，二便无异常。生后3-4 天发现颜面皮肤轻度黄染，7-10天渐消退。父母健康。查体：体温38度，神志清楚，反响欠佳，全身 皮肤无明显黄染，未见明显感染灶，无贫血征，无多血质外貌。前因2cmX2cm,平坦不紧张，无血肿。 无特殊面容。眼无分泌物，口腔粘膜光滑。颈无抵抗。心肺未闻及异常。脐部枯燥，脐轮无红肿。腹部 柔软，肝脾肋下未及。无红臀。肌张力正常，吸吮反射、觅食反射、握持反射、拥抱反射等原始反射正 常引出。新生儿感染。发热，血常规：白细胞X109/L,中性粒细胞虬查血尿便常规、血培养、生化全项、降钙素原+超敏C反响蛋白、尿巨细胞病毒等，给予入暖箱、心电 脉氧监测、头抱替安、静脉营养等治疗。（咽拭子/脐部/臀局部泌物培养）超低出生体重儿1小时。因“胎龄28+3周，生后呻吟1小时”入院。第2胎第2产，胎龄28+3周，其母未用地米。 因“其母妊娠高血压、胎儿宫内窘迫”于1小时前在我院剖宫产娩出，羊水清。出生后Apgar评分1分 钟3分，5分钟7分。出生体重950g,胎盘无异常。生后全身稍青紫，呻吟，呼吸急促，进行性加重。 未开奶，二便未解。拟“早产儿、超低出生体重儿，新生儿呼吸窘迫综合征”收入院。查体：神志清楚, 早产儿貌，反响差，无贫血征，无多血质外貌。前因2cmX2cm,平坦不紧张，无血肿。无特殊面容。 鼻扇，眼无分泌物，口腔粘膜光滑。全身稍青紫，呼吸急促，70次/分，呼吸呻吟，吸气三凹征，两肺 呼吸音低，心率140次/分，心音低钝，未闻及杂音。脐部结扎良好。腹软，肝脾肋下未及。肌张力低下, 吸吮反射、觅食反射、握持反射、拥抱反射等原始反射未引出。1、早产儿、超低出生体重儿。2、新生儿呼吸窘迫综合征。1、胎龄28+3周，出生体重950g。2、生后全身稍青紫，呻吟，呼吸急促，进行性加重。查血气分析（急）、血尿便常规、耳拭子培养、生化全项、降钙素原+超敏C反响蛋白、尿巨细胞病毒、 肌钙蛋白+肌红蛋白+B型钠尿肽等，给予暂禁食、置辐射台，气管插管顺利，注入肺外表活性物质，呼 吸机辅助通气（SIMV模式），心电脉氧监测、监测血糖、血压、黄疸，维生素K、头施米诺/西丁、神 经节甘脂、促红素、磷酸肌酸、静脉营养等治疗。通知病危，家长表示理解。高翔羽主任医师指导上述 诊治。美罗培南+替考拉宁、多巴胺+多巴酚丁胺新生儿胎粪吸入性肺炎因“青紫、呻吟1小时”入院。第1胎第1产，胎龄40+5周，因“胎儿宫内窘迫”于1小时前在 我院剖宫产娩出，羊水3度。出生后Apgar评分1分钟8分,5分钟9分。出生体重2700g,胎盘无异 常。生后一直青紫、呻吟，吸氧可稍好转。拟“新生儿胎粪吸入性肺炎”收入院。查体：神志清楚，反 响欠佳，无贫血征，无多血质外貌。前卤2cmX2cm,平坦不紧张，无血肿。无特殊面容。眼无分泌物, 口腔粘膜光滑。颈无抵抗。头面稍青紫，呼吸稍促，两肺闻及较多粗湿罗音，心脏未闻及异常。脐部无 渗出，脐轮无红肿。腹部柔软，肝脾肋下未及。无红臀。肌张力正常，吸吮反射、觅食反射、握持反射、 拥抱反射等原始反射稍减弱。新生儿胎粪吸入性肺炎。胎儿宫内窘迫，羊水3度，青紫、呻吟，两肺闻及粗湿罗音。查血气分析（急）、血尿便常规、耳拭子培养、生化全项、降钙素原+超敏C反响蛋白、尿巨细胞病毒、 肌钙蛋白+肌红蛋白+B型钠尿肽等，给予入暖箱、吸氧、心电脉氧监测、监测血糖及黄疸、维生素K、 头施米诺/西丁、澳己新、神经节甘脂、静脉营养等治疗。新生儿缺氧缺血性脑病因“窒息复苏后反响差3小时）入院。第1胎第1产，胎龄39周，宫内窘迫，在当地自娩，产程 延长，羊水三度。出生后Apgar评分1分钟3分，5分钟5分。出生体重3200g。窒息复苏后反响差、 嗜睡、哭声低，无抽搐。故来我院，拟“新生儿缺氧缺血性脑病”收入院。查体：反响差、嗜睡，无贫 血征，无多血质外貌。前冈2cmX2cm,稍饱满，无血肿。无特殊面容。瞳孔等大等圆约2mm,对光反 射稍迟钝，眼无分泌物，口腔粘膜光滑。颈无抵抗。头面稍青紫，呼吸稍促，两肺闻及少许粗湿罗音， 心脏未闻及异常。脐部无渗出，脐轮无红肿。腹部柔软，肝脾肋下未及。无红臀。肌张力偏低，吸吮反 射、觅食反射、握持反射、拥抱反射等原始反射减弱。新生儿缺氧缺血性脑病。严重宫内窘迫（羊水三度），出生时重度窒息（Apgar评分1分钟3分，5分钟5分），出生后不久出现 神经系统异常病症及体征（反响差、嗜睡、前因稍饱满、瞳孔对光反射稍迟钝、肌张力偏低、原始反射 减弱）。查血气分析（急）、血尿便常规、耳拭子培养、生化全项、降钙素原+超敏C反响蛋白、尿巨细胞病毒、 肌钙蛋白+肌红蛋白+B型钠尿肽等，给予入暖箱、吸氧、心电脉氧监测、监测血糖及黄疸、维生素K、 头他米诺/西丁、神经节甘脂、磷酸肌酸、静脉营养、限液量、吠塞米等治疗。通知病重，家长表示理解。高翔羽主任医师指导上述诊治。
