河南省大学生校外实践教育基地建设项目申报书、验收认定申请表、自评报告.docx

附件1直接认定立项建设河南省大学生校外实践教育基地建设工程申报书基地名称：基地类别：申报高校：（盖章）参与高校：（盖章）依托单位：（盖章）所属行业：基地负责人（高校）：基地负责人（企事业单位）： 填报日期：河南省教育厅制一、基本情况基地名称基地依托单位依托单位地址基地建立时间基地所面向的 主要高校建设期接纳实 践学生人数建设期接收毕 业生就业人数基地依托单位 基本情况法人代表联系人联系人 联系人所在 部门及职务单位性质主管单位基地 建设高 校负责 人情况姓名性别出生 年月民族单位 职务专业技 术职务历位 学学毕业 院校通讯 地址 电子邮箱联系 基 地 建 设 参 与 人 情 况姓名职称学历专业工作单位承当任务签名二、基地建设工作报告（限1000字）（基地建设内容完成情况；基地条件建设和经费保障情况；基地建设中存在的 问题与改进措施。）三、基地建设成效（限1500字）（基地落实立德树人根本任务、健全组织管理体系、完善协同育人机制、改革校 外实践教学模式、建设专兼结合师资队伍、建立开放共享机制、保护学生权益等 方面的建设成效。）四、学校自评意见（对基地建设的任务、目标、方法，成效、应用推广价值等进行评价。可另附页。）负责人签名:（公章） 日期：五、省教育厅验收认定意见（公章） 日期：附件4河南省大学生校外实践教育基地立项建设工程验收认定自查报告基地名称：基地类别：申报高校：（盖章）参与高校：（盖章）依托单位：（盖章）所属行业：基地负责人（高校）：基地负责人（企事业单位）：报告日期：*基地自查报告排版要求：正文（仿宋_GB2312小三,单倍行距），一级标 题（黑体加粗小三），二级、三级标题（楷体_GB2312小三）一、基地建设基本情况二、基地建设目标达成情况（一）实践教学方面（包括实践教学改革思路，实践教学体 系构建方面的工作；合作双方共同制订教学目标、培养方案和考 核标准，共同开发课程体系和实践工程，共同指导学生工程和毕 业论文（设计）等，共同管理实践过程，共同评价学生，形成校 企共建、共管、共享、共评的校内外实践教学模式建设方面的工 作；将行业企业真实的生产工作与教学实际密切结合的举措等）（二）师资建设方面（包括合作双方共同培养实践教师队伍, 引导和激励教师结合生产实际积极进行课改和教改情况，提升教 师行业技能“双师”职业能力，吸引高水平学科带头人，企业专 家、行业专家参与实践教学的情况；合作双方教师队伍建设情况 等）（三）条件建设方面（包括基地建设的面积、空间、结构布 局，平安、环保要求达成，应急设施和措施完备，软硬件设施完 善，满足教学需要；信息化建设水平，便于师生互动，实现对学生校外实习过程化管理等）（四）管理制度方面（规范化、人性化，以学生为本的教学 运行、学生管理、平安保障、资金使用等制度建设情况；组织管 理机构，运行机制建设情况等）（五）建设成效（包括校企合作的校外实践教学课程体系建 设情况，共同开发的系列课程、教材和实践工程库情况；学生培 养方面，毕业论文（设计）、学生工程、学科竞赛等立项、成果发 表、获奖情况；教学（课堂）改革工程、教学成果奖等情况）三、基地运行情况（包括接纳专业和学生情况，基地利用率 等情况；共同指导、管理、评价学生实践过程的工作机制情况; 开放共享机制、经费保障情况等）四、特色工程（在实践教学、师资队伍、条件建设、管理模式、运作管理、能力培养等方面的特色与创新）一、基地基本情况基地名称基地依托单位依托单位地址基地建立时间基地面向的 主要高校共管机构名称参与国家“卓越 计划”类别是否签订正式的 合作协议协议签协议合作订时间年限基地依托单位基 本情况法人代表单位性质注册资金主管单位联系人主营业务联系人 联系人所在 部门及职务企业高级职 称以上人数企业中级职称 以上人数基地指导教师队伍总数（人）企事业单位高校合计其中：高级职称教师数（人）中级职称教师数（人）初级职称教师数（人）具有工程师职称的教师（人）具有技师职称的教师（人）具有高级工职称的教师（人）基地面向 主要专业类 （限填一个）涉及的主要专业本基地近三年接纳学生实践的人数本基地近三年年均为社会培训人次基地负责人情况高 校姓名性别出生年月单位 职务专业技术职务通讯 地址 电子 邮箱移动 主要 职责教学 科研 工作 经历教学 科研 主要 成果企事业单位姓名性别出生年月单位 职务专业技术职务通讯 地址 电子 邮箱移动 主要 职责主要 工作 经历二、基地状况1 .基地依托单位情况简介（着重说明满足实践环节需求情况）：2 .学校简介（着重说明相关专业情况及目前生均实践环节经费投入情况）：3 .学校与基地依托单位已有的合作基础（基地基础条件和实践状况等）：三、基地建设方案L建设目标与思路:（一） 建 设 思 路2 .建设内容（包括实践专业、实践形式、实践内容及实践课程等）:3 .实施计划及安排:（二） 组 织 管 理1.组织管理体系框架、双方职责和任务：2.管理方法：3.运行机制：（三） 师 资 建 设1.基地依托单位师资队伍建设：2.学校师资队伍建设：（四） 条 件 建 设1.实践条件建设：2.联合制定的实践阶段培养方案：3.保障条件建设（双方经费投入、管理方法、教学质量保障）（五） 预 期 成果1 .预期成果：2.学生预期受益情况：3.校内外共享及示范辐射作用：四、基地指导教师名单序 号姓名出生 年月学历学位专业技术职务承当任务学校1五、经费预算及依据（建设工程含基地建设、师资队伍建设、课程建设等, 学校根据实际需要自行确定工程名称）序号工程经费测算依据金额（万元）合计六、审核意见1.实践基地负责人审核意见经审核，表格所填内容属实，本人对所填内容负责。基地高校负责人签名：日期：基地企事业单位负责人签名：日期：2 .学校职能部门审核意见负责人签名：（公章）日期：3.合作单位审核意见负责人签名：（公章）日期：4.学校审核意见负责人签名：（公章）日期：附件3河南省大学生校外实践教学基地立项建设工程验收认定申请表基地名称：基地类别：申请高校：（盖章）参与高校：（盖章）依托单位：（盖章）所属行业：基地负责人（高校）：基地负责人（企事业单位）：填报日期：河南省教育厅制