鼻饲护理操作常见并发症的预防与处理规范.docx

鼻饲护理操作常见并发症的预防与处理规范对于病情危重、存在消化道功能障碍、不能经口或不愿正常摄食 的患者，为保证其营养的摄取与消化吸收，以维持并改善患者的营养 状态，促进康复，根据患者的病情不同，临床多采用经肠营养饮食。 根据饮食的组成又可分为要素饮食、非要素饮食等。按饮食的供给方 法又可分为胃肠内营养及胃肠外营养。临床常用鼻胃管鼻饲法、留置 胃管喂饲法、造屡口管饲法、胃肠减压术、完全胃肠外营养等几种方 法。（一）鼻胃管鼻饲法鼻饲法是通过导管经一侧鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、 水、药物的方法。主要适用于以下两类患者：一类是意识发生障碍不 能进食的患者，如中枢神经系统损害引起的昏迷，球麻痹引起的吞咽 障碍，慢性消耗性疾病晚期伴有意识障碍者；另一类是消化道手术后 无法正常经口进食的患者，如食管良性狭窄等需提供含丰富营养素的 流质饮食，保证患者摄入足够的热量及营养素，促进身体早日康复。腹泻【发生原因】.鼻饲液过多引起消化不良性腹泻。1 .流质食物内含脂肪过多引起脂性腹泻。2 .灌注速度太快，营养液浓度过大，温度过高或过低，刺激肠蠕动 增强。3 .鼻饲液配制过程中未严格遵循无菌原那么，食物被细菌污染，导致 肠道感染。4 .对牛奶、豆浆不耐受者，使用局部营养液如“能全力”易引起腹.尽量缩短鼻饲的时间，尽早恢复正常饮食。1 .插管时动作要轻、快、准，防止反复插管。插管后牢固固定，咳 嗽或剧烈呕吐时将胃管先固定以减少胃管上下活动而损伤食管黏膜。2 .拔管前让患者带管训练喝奶、喝水，直到吞咽功能完全恢复即可 拔管。3 .食管狭窄者行食管球囊扩张术，术后饮食从流质、半流质逐渐过 渡。泻。6.肠道功能未完全恢复患者。【临床表现】患者大便次数增多，局部患者出现水样便，伴或不伴有腹痛，肠鸣音 亢迸。【预防及处理】.鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，于4冰箱内 保存，食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。1 .鼻饲液温度以3840c最为适宜。室温较低时，有条件者可使 热加温器或把输注皮管压在热水袋下以保持适宜的温度。2 .注意浓度、容量与滴速。浓度由低到高，容量由少到多，滴速一 开始40 ml/h60ml/h, 35日后增加到100 nd始125ml/h,直到 患者能耐受的营养需要量，尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度 (300mniol/L)的溶液，对于较高渗透克分子浓度的溶液，可采用逐步 适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻。3 .认真询问饮食史，对饮用牛奶、豆浆等易致腹泻，原来胃肠功能 差或从未饮过牛奶的患者要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液。4 .菌群失调患者，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者，给予抗 真菌药物。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。5 .腹泻频繁者，要保持肛周皮肤清洁干操，可用温水轻拭后涂氧化 锌或糅酸软膏，防止皮肤溃烂。胃食管反流、误吸胃食管反流是胃内食物经贲门、食道、口腔流出的现象，为最危 险的并发症，不仅影响营养供给，还可致吸入性肺炎，甚至窒息。【发生原因】.体弱、年老或有意识障碍的患者反响差，贲门括约肌松弛而造成 反流。1 .患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快，胃内容物潴留过多，腹压增 高引起反流。2 .吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸入气管和肺内，引起呛咳及吸 入性肺炎。【临床表现】在鼻饲过程中，患者出现呛咳，气喘、心动过速、呼吸困难、咳 出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎患者体温升高，咳嗽，肺部可闻 及湿性啰音和水泡音。胸部拍片有渗出性病灶或肺不张。【预防及处理】.选用管径适宜的胃管，坚持匀速限速滴注。1 .昏迷患者翻身应在管饲前进行，以免胃因受机械性刺激而引起反 流。2 .对危重患者，管饲前应吸净气道内痰液，以免管饲后吸痰憋气使 腹内压增高引起反流。管饲时和管饲后取半卧位，借重力和坡床作用 可防止反流。3 .喂养时辅以胃肠动力药（吗丁琳、胃复安）可解决胃轻瘫、反流等 问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。在鼻饲前先回抽，检查 胃潴留量，如2150nli暂停鼻饲。鼻饲过程中保持头高位（30°40。） 或抬高床头20°30。，能有效防止反流，注意勿使胃管脱出。4 .误吸发生后，立即停止管饲，取头低右侧卧位，吸除气道内吸入 物，气管切开者可经气管套管内吸引，然后胃管接负压瓶。有肺部感 染迹象者及时应用抗生素。便秘【发生原因】长期卧床的患者胃肠蠕动减弱，加上鼻饲食物中含粗纤维较少, 致使大便在肠内滞留过久，水分被过多吸收造成大便干结、坚硬和排 出不畅。【临床表现】大便次数减少，甚至秘结，患者出现腹胀。【预防及处理】.调整营养液配方，增加纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入，食物中 可适量加入蜂蜜和香油。1 .必要时用开塞露20nli，肛管注入，果导0.2g每日3次管内注入， 必要时用0. 2%0. 3%肥皂水200400nli、番泻叶浸泡液100-200ml 低压灌肠。2 .老年患者因肛门括约肌较松弛，加上大便干结，往往灌肠效果不 佳，需人工取便，即用手指由直肠取出嵌顿粪便。鼻、咽、食道黏膜损伤和出血【发生原因】.反复插管或因患者烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽及食道黏膜。1 .长期停留胃管对黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜烂及食道炎。【临床表现】咽部不适，疼痛，吞咽障碍，难以忍受，鼻腔流出血性液体，局部患 者有感染病症，如发热。【预防及处理】.对长期留置胃管者，选用聚氯酷和硅胶喂养管，质地软，管径小， 可减少插管对黏膜的损伤。对需手术的患者，可采取进手术室后，在 麻醉医师医嘱下给药（度冷丁、氟哌咤）镇静后插管。但是度冷丁、 氟哌咤对呼吸中枢有轻度的抑制作用，需有麻醉师的配合及备有麻醉 机、监护仪的情况下进行。亦可选用导丝辅助置管法。对延髓麻痹昏 迷的患者，因舌咽神经麻痹，常发生舌跟后坠现象，可采用侧位拉舌 置管法，即患者取侧卧位，常规插管1214cm,助手用舌钳将舌体 拉出，术者即可顺利插管。1 .向患者做好解释说明，取得患者的充分合作，置管动作要轻柔。2 .长期鼻饲者，应每日用石蜡油滴鼻两次，防止鼻黏膜干燥糜烂。3 .用pH试纸测定口腔pH值，选用适当的药物，每日行两次口腔护 理，每周更换胃管一次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。4 .鼻腔黏膜损伤引起的出血量较多时，可用冰盐水和盐酸去甲肾上 腺素浸湿的纱条填塞止血；咽部黏膜损伤可雾化吸入地塞米松、庆大 霉素等，每日2次，每次20min以减轻黏膜充血水肿；食道黏膜损 伤出血可给予制酸、保护黏膜药物，如乩受体阻滞剂雷尼替丁、质子 泵抑制剂洛赛克，粘膜保护剂麦滋林等。胃出血【发生原因】.鼻饲的重型颅脑损伤患者因脑干、植物神经功能障碍，胃肠血管 痉挛，黏膜坏死，发生神经源性溃疡致消化道出血。1 .注入食物前抽吸过于用力，使胃黏膜局部充血，微血管破裂所致。2 .患者躁动不安，体位不断变化，胃管的反复刺激引起胃黏膜损伤。【临床表现】轻者胃管内可抽出少量鲜血，出血量较多时呈陈旧性咖啡色血液，严 重者血压下降，脉搏细速，出现休克。【预防及处理】.重型颅脑损伤患者可预防性使用制酸药物，鼻饲时间间隔不宜过 长。1 .注食前抽吸力量适当。2 .牢固固定鼻胃管，躁动不安的患者可遵医嘱适当使用镇静剂。3 .患者出血停止48h后，无腹胀、肠麻痹，能闻及肠鸣音，胃空腹 潴留液V100 ml时，方可慎重开始喂饲，初量宜少，每次15ml, 每4h6h 一次。4 .胃出血时可用冰盐水洗胃，凝血酶200U胃管内注入，3次/日。 暂停鼻饲，做胃液潜血试验，按医嘱应用洛塞克40mg静脉滴注，2 次/日。胃潴留【发生原因】一次鼻饲的量过多或间隔时间过短，而患者因胃肠黏膜出现缺血 缺氧，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，胃排空障碍，营养液潴 留于胃内（重型颅脑损伤患者多发）0【临床表现】腹胀，鼻饲液输注前抽吸胃液可见胃潴留量150 ml,严重者可引起 胃食管反流。【预防及处理】.每次鼻饲的量不超过200 ml,间隔时间不少于2h。1 .每次鼻饲完后，可协助患者取高枕卧位或半坐卧位，以防止潴留 胃内的食物反流入食管。2 .在患者病情许可的情况下，鼓励其多在床上及床边活动，促进胃 肠功能恢复，并可依靠重力作用使鼻饲液顺肠腔运行，预防和减轻胃 潴留。3 .增加翻身次数，有胃潴留的重病患者，给予胃复安601ng每6h 一 次，加速胃排空。呼吸、心跳骤停【发生原因】L患者既往有心脏病、高血压病等病史，合并有慢性支气管炎的老 年患者，当胃管进入咽部即产生剧烈的咳嗽反射，重者可致呼吸困难, 进而诱发严重心律失常。4 .插管时恶心呕吐较剧，引起腹内压骤升，内脏血管收缩，回心血 量骤增，导致心脏负荷过重所致。5 .患者有昏迷等脑损伤病症，脑组织缺血缺氧，功能发生障碍。胃 管刺激咽部，使迷走神经兴奋，反射性引起患者屏气和呼吸道痉挛, 致通气功能障碍；同时患者出现呛咳、躁动等，使机体耗氧增加，进 一步加重脑缺氧。6 .处于高度应激状态的患者对插胃管这一刺激反响增强，机体不能 承受，导致功能进一步衰竭，使病情恶化。【临床表现】插管困难，患者突发恶心呕吐，抽搐，双目上视，意识丧失，面 色青紫，血氧饱和度下降，继之大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失， 呼吸停止。【预防及处理】.对有心脏病史患者插胃管须谨慎小心。1 .在患者生命垂危，生命体征极不稳定时，应防止插胃管，防止意 外发生。如因病情需要必须进行，要持谨慎态度，操作前备好抢救用 物，在医生指导下进行。插管前可将胃管浸泡在70c以上的开水中 20s,使胃管温度保持在35 c37,减少胃管的化学刺激和冷刺激。2 .必要时在胃管插入前予咽喉部黏膜外表麻醉，先用小喷壶在咽喉 部喷1%丁卡因35次，当患者自觉咽喉部有麻木感时再进行插管， 以减少刺激和不良反响。操作要轻稳，快捷、熟练，尽量一次成功, 防止反复刺激。操作中严密监测生命体征，如发现异常，立即停止操 作，并采取相应的抢救措施。3 .对合并有慢性支气管炎的老年患者，插管前lOmin可选用适当的 镇静剂或阿托品肌注，床旁备好氧气，必要时给予氧气吸入。血糖紊乱【发生原因】.患者自身疾病的影响，如重型颅脑损伤患者，机体处于应激状态， 肾上腺素水平增高，代谢增加，血糖升高；再者，大量鼻饲高糖溶液 也可引起血糖增高。1 .低血糖症多发生于长期鼻饲饮食忽然停止者，因患者已适应吸收 大量高浓度糖，忽然停止给糖，但未以其他形式加以补充。【临床表现】高血糖症表现为餐后血糖高于正常值。低血糖症可出现出汗、头晕、 恶心、呕吐、心动过速等。【预防及处理】.鼻饲配方尽量不加糖或由营养师配制。对高糖血症患者可补给胰 岛素或改用低糖饮食，也可注入降糖药，同时加强血糖监测。1 .为防止低血糖症的发生，应缓慢停用要素饮食，同时补充其它糖。 一旦发生低血糖症，立即遵医嘱静脉注射高渗葡萄糖。水、电解质紊乱【发生原因】.患者由饥饿状态转入高糖状态或由于渗透性腹泻引起低渗性脱水。1 .尿液排出多，盐摄入缺乏，鼻饲液的营养不均衡。【临床表现】.低渗性脱水患者早期出现周围循环衰竭，特点是体位性低血压， 后期尿量减少，尿比重低，血清钠V135mmol/L,脱水征明显。1 .低血钾患者可出现神经系统病症，表现为中枢神经系统抑制和神 经-肌肉兴奋性降低病症，早期烦躁，严重者神志冷淡、嗜睡、软弱 无力，腱反射减弱或消失和软瘫等。循环系统可出现窦性心动过速, 心悸、心律不齐、血压下降。血清电解质检查钾3.5mmol/L。【预防及处理】.严格记录出入量，以调整营养液的配方。1 .监测血清电解质的变化及尿素氮的水平。2 .尿量多的患者除给予含钾高的鼻饲液外，必要时给予静脉补钾， 防止出现低血钾。食管狭窄【发生原因】.鼻饲时间过长，反复插管及胃管固定不当或因咳嗽等活动的刺激 造成食管黏膜损伤发生炎症、萎缩所致。1 .胃食管反流导致反流性食管炎，严重时发生食管狭窄。【临床表现】拔管后饮水出现呛咳、吞咽困难。【预防及处理】