产科临床操作规范.docx

产科临床操作规范目录:1、剖宫产术 2、会阴切开缝合术 3、人工剥离胎盘术 4、人工破膜术 5、依沙”咤羊膜腔内注射引产术4、人工破膜术【适应证】1、临产后产程迟迟不进展，缺乏前羊水。2、 羊水过多。3、 子宫乏力。4、宫口全开，胎膜不能自破者。【禁忌证】1、 有明显头盆不称、产道阻塞者。2、胎位异常如横位、臀位。3、胎盘功能严重减退者。4、宫颈不成熟。【手术步骤】1、取膀胱截石位，外阴按接生准备。2、戴无菌手套，用左手示、中指剥膜后，触之前羊膜囊, 右手持棉签或穿刺针，沿左手的示、中指指引刺破胎膜。【考前须知】1、必须严格遵守无菌技术原那么，防止感染。2、破膜前、后，持续密切监测胎心变化。3、破膜后注意羊水量和性状，记录破膜时间。4、破膜12小时后未分娩者应使用抗生素控制感染。5、依沙口丫咤羊膜腔内注射引产术【适应证】1、 妊娠14-27周内要求终止妊娠而无禁忌症者。2、因某种疾病（包括遗传性疾病）不宜继续妊娠者。3、 胎儿畸形者或死胎。【禁忌证】1、有急慢性肝、肾疾病及全身健康状况不良不能耐受手术 者。2、各种疾病的急性阶段。3、有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染者。4、 术前24小时内两次体温在37. 5以上者。5、中央型前置胎盘。6、子宫壁上有手术瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫发育不 良者慎用。【操作方法】1、羊膜腔内注射应在手术室或产房进行。2、术者穿洗手衣裤、戴帽子、口罩、常规刷手，戴无菌手 套。3、受术者术前排空膀胱。4、体位：受术者取平卧位，月份较大者可取头稍高足低位。 腹部穿刺部位，按外科手术常规消毒皮肤，铺无菌洞巾。5、选择穿刺点：将子宫固定在下腹部正中，在子宫底2-3 横指下方中线或两侧，选择囊性最强的部位（肢体侧羊 水最多处）作为穿刺点，孕月大羊水量少行B超胎盘定 位。6、羊膜腔穿刺：用7-9号有针芯的腰椎穿刺针，从选好的 穿刺点垂直刺入，一般经过三个阻力（皮肤、肌鞘、子 宫壁）进入羊膜腔内时有落空感。穿刺针进入羊膜腔后, 拔出针芯即有羊水溢出，可以明确穿刺针已经进入羊膜 腔。如见血液溢出，暂勿注药，调整穿刺部位及方向。 重复穿刺不得超过2次。7、注药：准备好装有依沙叶咤药液的注射器，与穿刺针相 接，注药前先往注射器内回抽少许羊水，然后再注入药 液。一般注入0. 5%-1. 0%的依沙口丫咤液10ml （含依沙口丫 咤 50-100mg）o拔出穿刺针：注完药液后，往回抽少许羊水再注入，以 洗净注射器内的药液。先插入针芯再迅速拔针，针眼处 盖以无菌纱布一块，并压迫片刻，胶布固定。【考前须知】1、引产后阴道流血多、发热、寒战等，应及时就诊。2、注意外阴清洁卫生，预防感染。3、引产后1个月内不宜房事和盆浴。4、做好避孕指导，1个月后随访。1、剖宫产术【适应证】1、难产（1）头盆不称：骨盆明显狭小或异常；相对头盆不 称，经试产无效者。（2）软产道异常：曾作生殖道修补术者，如生殖道瘦、 陈旧性宫颈裂伤、会阴I度裂伤；较严重的阴道疤痕狭窄; 生殖道畸形等。（3）宫缩乏力，滞产，产妇衰竭，经药物治疗无效者。（4）胎位异常：臀位、横位、异常头位（高直位、额位、 须后位、持续性枕横位及枕后位、前不均倾位）。（5）胎儿异常：双胎、巨大儿、脐带脱垂、胎儿窘迫。（6）前次剖宫产并发子宫伤口感染，或子宫肌瘤剜出后，先兆子宫破裂等。（7）高龄初产或珍贵儿。2、妊娠并发症如重度子痫前期、子痫、前置胎盘、胎盘早剥 等。3、涯娠合并症如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、宫颈癌、心脏病（心 功能niiv级）、糖尿病并巨大儿等。【术前准备】1、术前详细询问病史，了解全身各脏器有无慢性疾患病 史；进行全身检查和产科检查；完善各种相关化验，全 面评价孕妇体质，如发现异常，在手术前应加以纠正。2、心理护理，手术知情同意书。3、必要时输血准备。4、择期手术禁食68小时；急诊手术立即禁食禁饮。5、备皮，留置尿管。6、术前禁用呼吸抑制药。7、做好新生儿窒息抢救准备。【手术步骤】1、体位：仰卧或左侧倾斜1015度卧位。2、常规消毒、铺巾。3、麻醉：连续硬膜外麻醉为主，急诊情况下可用局部浸润 麻醉，特殊情况下全身麻醉，现有人主张采用联合蛛网膜下 腔和硬膜外麻醉。4、方法：子宫下段剖宫产术（1）腹壁切口：脐下至耻骨联合上缘正中纵切口或耻骨 联合上自然横沟处横切口，切开皮肤皮下约1cm,从中线 纵形或横形剪开腹直肌前鞘。（2）别离腹直肌：从中线纵行钝性别离腹直肌，纵形或 横行剪开腹膜，暴露子宫。（3）探查腹腔:探查子宫旋转方向及程度、下段形成情 况、胎头大小、先露高低，以估计子宫切口的位置及大小、 手术的难易，以备作相应措施。探查后分别在宫体两侧与腹 壁之间填入盐水纱垫，以推开肠管和防止羊水及血液进入 腹腔。（4）剪开膀胱子宫返折腹膜：距膀胱子宫腹膜返折2cm 处钳起返折腹膜，横行剪开一小口，向两侧弧形延长至10 12cm,两侧各达圆韧带内侧。（5）别离下推膀胱:用鼠齿钳将子宫下段返折腹膜切口近 膀胱侧的游离缘提起，术者以左手示指及中指钝性将膀 胱后壁与子宫下段别离并向下推移，使子宫下段充分暴 露。（6）切开子宫：（1）常规取子宫下段横切口：切口高度根据胎头位置高低 而定，一般以胎头最大径线所在水平即下段最膨隆处为宜。胎头深嵌者宜低，最低距膀胱界不应短于2cm；胎头高浮者在子宫下段与宫体交界处下2cm为宜，假设在交 界处切开，宫壁厚薄相差悬殊，缝合困难，影响愈合。在子 宫下段正中横行切开2 3cm,然后用两手示指向左、右两侧钝性撕开延长切口，阻力大时，切不可用暴力，应改用子宫剪刀剪开，左手示指引导下用子宫剪刀直视下弧形向两 侧、向上剪开。切口长度io 12cm,尽量防止刺破羊膜囊。 （2）子宫下段纵切口：适用于下段已充分扩张，两侧有静 脉曲张或胎头已深深嵌入盆腔的产妇。在子宫下段中部纵行 切开23cm,力求羊膜囊完整，以左手示中二指伸入切口 下指引，右手持剪刀向下剪至距离膀胱游离缘2cm处，以免 娩出胎头时损伤膀胱，同法向上剪开下段，如切口不够大向 体位延长，该术式只有在下段充分扩张时才能完成足够长的 切口。假设下段形成不够，向宫体部延伸而成为下段一宫体剖 宫产术，目前已极少采用。（7）娩出胎儿：用血管钳刺破羊膜，吸净羊水后，以 右手进入宫内，探查先露的方位及高低。如为头位，将手插 至胎头前下方，按分娩机制向子宫切口处提捞旋转胎头，当 胎先露已达切口处时，以左手向上牵拉子宫切口上缘，右手 将胎头以枕前位向子宫切口外上方托出，同时助手在子宫底 加压，协助娩出胎头。胎头娩出后立即用手挤出或用橡皮 球及吸管吸出胎儿口鼻中的液体，继而将胎儿颈部向一侧倾 斜，两手牵拉胎儿下颌娩出一肩后，改向对侧牵拉，双肩娩 出后立即向外提拉牵出胎体，断脐后，新生儿交台下处理。 如为臀位，按臀牵引步骤娩出胎儿。（8）娩出胎盘：胎儿娩出后，用鼠齿钳夹持子宫切口上 下缘及两侧壁，并向宫体注入缩宫素20U,清理手术区羊水、 血液及胎便，并止血。待子宫收缩胎盘自然剥离后，牵拉脐 带娩出胎盘及胎膜。如子宫收缩后胎盘仍不剥离，可徒手剥 离胎盘娩出。如有胎盘小叶残留，可用卵圆钳夹取或大刮匙刮取，纱布拭之，并检查胎盘、胎膜是否完整。用稀释碘伏水100ml冲洗宫腔预防感染。(9)缝合子宫切口 ：用1-0或1号络制肠线分两层缝合, 缝合前检查切缘尤其两侧角部有无撕裂。第一层全层连续缝 合，不穿透子宫内膜层；第二层连续褥式包埋缝合，进针深 度为切缘的2/3o也可采用2号肠线连续全层锁边缝合子宫 切口。(10)缝合膀胱子宫返折腹膜：检查子宫伤口处无出血、 渗血后，用0号肠线连续缝合膀胱子宫返折腹膜。(11)缝合腹壁：检查子宫及双侧附件无异常，取出盐 水纱垫，彻底清除腹腔积液，清点器械、敷料无误后分层缝 合腹壁各层。4号丝线连续缝合腹膜，无菌生理盐水清洗伤 口， 1号丝线间断缝合腹直肌前鞘，1号丝线间断缝合皮下 及皮肤。皮肤也可行皮内缝合。【考前须知】1、切开皮肤及皮下脂肪时不要用力过大，要逐层切开， 以防误切子宫损伤胎儿。2、翻开腹膜时，注意防止损伤肠管和膀胱。3、切开子宫壁时不可用力下压，以免伤及胎体。4、刺破胎膜后要及时吸尽羊水，夹住开放血窦，以防羊 水栓塞。5、臀位或横位自子宫切口牵出胎头时，不可用力过猛， 以免因外界压力减低导致胎儿脑血管突然扩张、破裂、出血。6、术中要仔细清理宫腔，防止胎盘胎膜残留。7、缝合子宫切口时，必须解剖层次清楚，对合整齐，缝 线深浅、松紧适度，不留死腔，以免伤口愈合不良。8、关腹前应清除腹腔的羊水和积血，以防术后感染及粘 连。9、术毕常规行阴道检查，如宫口未扩张可用示指使其扩 张，同时另一手压宫底，排出宫腔积血。【术后处理】1、体位(1)术后当天：全麻未清醒患者：去枕平卧，头偏一侧；硬膜外麻醉患者：去枕平卧6小时。(2)术后第2天：取半卧位，情况良好者，鼓励患者尽早 下床活动，有利于恶露排出，减少术后并发症的发生。2、饮食及输液：术后6小时可进流食，肛门排气后可进 半流质。无异常出血者术后第一天补足手术消耗及禁食的生 理需要量；第二、三天除输注抗生素需要量外，不予额外补 液。3、留置尿管常规保存尿管2448小时。能自行排尿者, 应尽早拔除尿管;特殊情况下（如第二产程延长，软产道受 压过久），应适当延长留置尿管时间。4、腹部伤口护理术后应观察伤口有无红肿、渗血。如有 感染征象应提前拆线；正常拆线时间是：下腹纵切口 7天拆 线，横切口 5天拆线。5、宫缩的观察仔细观察子宫收缩和阴道流血情况，假设有 异常应及时处理。6、预防感染有感染的产妇作细菌培养后选用敏感抗生素 和抗厌氧菌抗生素，适当延长使用的天数。7、母婴同室产妇清醒后进行母婴皮肤接触，给予母乳喂 养指导，宣传母乳喂养的好处，坚持纯母乳喂养46个月。8、指导产妇计划生育，术后至少避孕2年，因再次妊娠 有子宫破裂或人工流产子宫穿孔的危险。2、会阴切开缝合术【适应证】1、初产妇阴道助产手术前，如实行产钳助产术、胎头吸引 术、臀位分娩术。2、缩短第二产程，如并发妊娠高血压疾病，妊娠合并心脏病, 第一、二产程过长，胎I窘迫等。3、可能引起会阴严重裂伤，如会阴坚韧、胎儿过大等。4、早产儿为预防颅内出血。【手术步骤】1、体位：膀胱截石位。2、消毒铺巾：按常规冲洗消毒并铺巾。3、麻醉(1 )方法：阴部神经阻滞及局部浸润麻醉。(2)局麻药：普鲁卡因或利多卡因。(3)操作要点：一手指在阴道内触及坐骨棘作引导，另一 手持带长针头的注射器在肛门与坐骨结节之间作一皮丘，然 后将针头向坐骨棘内下方剌人，边深入边注射药液，然后抽 回长针头至皮下，在切开侧的大小阴唇皮下作扇形注射。如 作正中切开，那么在会阴体局部注入局麻药，勿刺入太深，防 止剌入直肠。4、方法(1)会阴斜侧切开术切开时机：估计会阴切开后5-10分钟内胎儿可娩出 时或行胎头吸引器、产钳助产准备就绪时。切开步骤：左手中、示指伸入阴道内，置胎先露与阴 道后侧壁之间，撑起左侧阴道壁；右手持会阴侧切剪伸入阴 道，切口起点在阴道口 5点处，切线与正中线成45度角， 会阴高度膨隆时成60-70度角，剪刀与皮肤垂直，当宫缩 时，将阴道粘膜、粘膜下组织、球海绵体肌、耻尾肌束等全 层一次剪开，切口长为4-5cm。考前须知:阴道内手指既可引导剪开方向又可保护胎先 露；阴道粘膜与皮肤切口长度应一致；阴道粘膜下静脉丛丰 富，且球海绵体肌及肛提肌局部肌纤维被切断，因此会阴切 开后出血较多，不应过早切开，切开后应用纱布压迫出血， 必要时钳夹结扎止血。缝合：胎盘娩出后，阴道内暂填一带尾纱布卷以免宫腔 血液下流，阻碍视野，缝毕后取出。仔细检查伤口有无延伸, 缝合时主要解剖组织要对合好。先从阴道切口最顶端0.5cm 开始，用2/0可吸收缝合线间断缝合阴道粘膜达处女膜环处。 用同样线间断缝合肌层，先用示指触摸伤口深度，由最内、 最深处开始，缝针要适当深，但注意不要穿透直肠粘膜，防 止形成阴道直肠屡。用2/0可吸U如逢合线间断缝合皮下脂肪及 皮肤。注意结不可打的过紧，因为手术伤口会略肿胀。清点 纱布，阴道检查，触诊有无漏缝及血肿。做肛诊，检查有无 缝线穿透直肠粘膜，如有，应将穿过的缝线撤除，重新缝合。(2)会阴正中切开术：所剪之处为肛提肌的左右耻骨肌 束筋膜会合处，系为筋膜组织，累及不到肌束，所切组织薄, 故其优点为剪开组织少，出血少，易缝合，术后组织肿胀少, 愈合好，术后疼痛较轻。缺点为在胎儿娩出过程中，有可能 切口延长撕裂肛门括约肌甚至直肠。故胎儿大、估计会阴撑 大或接产技术不熟练者不宜采用。1)切开：沿会阴后联合中间向下垂直剪开，长约2-3cm, 注意不要损伤肛门括约肌。2)缝合：胎盘娩出后，以2/0可吸收缝合线间断缝合阴道 粘膜及筋膜层，注意不穿透直肠粘膜，必要时可置左手示 指于肛门内作引导。以2/0可吸收缝合线间断缝合皮下脂 肪和会阴皮肤。缝合完毕后做肛诊，注意有无肠线穿透直 肠粘膜。考前须知1、因会阴高紧，行会阴侧切最好选择在胎头拨露时。2、缝合阴道粘膜从裂口顶点上0.5cm开始，不留死腔， 以防血管退缩，引起外阴血肿。3、缝线不能穿透直肠粘膜，否那么易形成阴道直肠屡。4、嘱产妇向健侧卧位，以免恶露浸渍伤口。5、保持外阴清洁、干燥，术后5天内，每次大小便后用 温水擦洗外阴，并更换会阴垫。6、外阴伤口肿胀疼痛者，可用硫酸镁湿球，配合切口局 部理疗，可减轻病症并有利于切口愈合。7、术后应每日检查伤口，以便及早发现有无感染征象。 如已化脓应立即撤除缝线，撑开伤口彻底引流、换药。8、会阴侧斜切开切口术后5天拆线，会阴正中切开切口 术后3天拆线。3、人工剥离胎盘术【适应证】1、胎盘滞留。2、胎盘娩出前出现活动性出血。3、某些手术产后需及早排出胎盘者。植入性胎盘，切勿强行剥离。【手术步骤】1、体位膀胱截石位。2、麻醉) 一般不需麻醉。(2)宫颈内较紧、手不能伸入时，可采用吸入麻醉，或用杜冷100ml肌注，或用阿托品0. 5ml肌注。3、方法(1)术者一手牵拉脐带，另一手并拢呈圆锥状，沿脐带 伸入子宫腔，摸清胎盘附着部位，找到胎盘的边缘。(2)将宫腔内手反面朝子宫壁，掌面朝胎盘母体面，手 指并拢以手掌尺侧缘插于子宫壁与胎盘之间如裁纸式缓 慢将胎盘自子宫壁分开。(3)同时放开牵拉脐带之手，在腹壁上握住子宫，并向下 推，以利于宫内手的操作。胎盘剥离完全后，在宫缩时，用手掌托住胎盘取出，或 牵引脐带将胎盘娩出。【考前须知】1、术前应备血。2、取出的胎盘应仔细检查是否完整，如发现有缺损，应 重复探查宫腔，寻找遗留的局部胎盘，以取净为止。3、操作轻柔，禁止强行剥离，以免损伤子宫。如遇胎盘 与子宫壁界限不清，剥离困难时，有植入性胎盘的可 能，应立即停止手术，改用保守治疗或作子宫切除术。4、注意尽量减少出入宫腔的次数，以防感染。