川崎病疑难病例讨论.docx

附件3主持或主治解决本专业疑难问题病案分析报告或技术工作报告单位：广信区人民医院申报人：周姮申报职务：副主任护师所在科室：儿科解决疑难病案分析报告和解决本专业问题技术工作报告的实例川崎病案1例分析报告护理疑难病例讨论记录: 时间：地点：主持人：周姮主管护师汇报人：徐燕护师参加人员：一、病案介绍1、患者：余致远 性别：男 年龄：9月住院号：3345612、患者因发热5天，全身多发皮疹2天于2020年2月27日1： 06抱入院。其母亲 代诉5天前，患儿无明显诱因出现发热，昨日起出现眼红、唇红，全身多发皮疹，门 诊抗病毒治疗2天，病症无缓解，今拟诊”1、发热2、川崎病？ ”收治入院。入院 时患者神志清楚，测体温：39. 5,脉搏：130次/分，呼吸：32次/分，患者精神差、纳食、睡眠一般，大小便正常。，既往体健，否认结核、肝炎等传染病史，无药物过 敏史，无外伤手术史，无食物过敏史，无输血史。3、查体：测体温:39. 5,脉搏:130次/分，呼吸:32次/分一般状况：发育正常，营养中等，正常面容，神志清楚，精神一般，呼吸平顺，查体合作 不满意。全身皮肤可见散在红色斑丘疹,无水肿，皮肤弹性正常。颈部可扪及数枚直径 约1cm大小淋巴结。头颅大小正常，前卤未闭，眼睑无水肿，球结膜充血，未见脓性分 泌物，双眼各向运动自如,巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，耳廓无畸 形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，鼻外形正常，鼻翼无扇动，口唇红，口腔 黏膜弥漫性充血，杨梅舌，齿正常，咽红，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗,气管居 中，甲状腺不肿大。胸廓外形无畸形，两侧对称，局部无隆起或凹陷，双侧呼吸运动对称，呼吸规整，两肺呼吸音粗，双肺未闻及固定干湿性啰音，心率：130次/分，心音 有力，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大, 肠鸣音正常。肛周稍红，未见脱皮。四肢活动自如、无畸形，手足无明显肿胀，未见 帽状脱皮。生理反射存在，病理反射未引出。4、专科情况：无辅助检查：2020 年 02 月 27 日我院血常规：WBC:17. 96X109/L, NEU%:63. 9%, LYM%:24. 8%, CRP： 108. 7mg/Lo胸片示：两肺纹理稍增5、实验室检查：血常规：白细胞数目：17. 96X 1CT9/L,中性粒细胞百分比:63.9%,淋巴细胞百分比：24.8%,C反响蛋白：108. 7mg/L,降钙素原：0.95ng/ml抗链球菌溶血素0 5.7IU/mL红细胞沉降率58mm/h活化局部凝血酶38. 0s凝血酶原时间14. 3s 纤维蛋白原4. 93g/L D-二聚体0. 78mg/L肺炎支原体IgM抗体弱阳性6、辅助检查：胸片提示：两肺纹理稍增多。治疗：按儿科患者：余致远 性别：男 年龄：9月 住院号：334561（一）病案介绍一、病例特点：1、患者：余致远、男、9月、胸痛17小时入院2、患者自述于17小时前无明显诱因及原因下出现有胸痛，呈持续性，位于心前区, 范围约巴掌大小，疼痛可向背部放射，病症反复出现，无心悸，无黑蒙晕厥，无双下 肢水肿，休息后病症未见好转，今晨外院就诊，查心电图提示：1.窦性心律2.急性广 泛前壁心肌梗死；急转入我院，查心电图提示：1.窦性心律2.急性高侧壁+前壁心肌 梗死；肌钙蛋白T提示：1499ng/L；予阿司匹林肠溶片3OOmg、替格瑞洛180mg和 瑞舒伐他汀钙片20mg后，门诊拟诊为“急性心肌梗死”收住我科。此次起病来，患 者神志清，精神、纳食、睡眠一般，大小便正常，近期体重无明显改变。3、查体:T36.9CP96次/分,20次份,Bpl50/94mmHg。神志清，自动体位，查体合 作，急性病容，全身皮肤巩膜无黄染，口唇无发绢，全身浅表淋巴结检查未触及肿大。 双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光灵敏,颈静脉无充盈及怒张，胸廓外形无畸形， 两侧对称，局部无隆起或凹陷，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率96次/ 分，心律齐，心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，两侧对称，局部无隆起或凹 陷，腹壁无静脉曲张、皮疹，肝脾肋缘下未触及肿大，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴 性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。4、专科情况：中等身材，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染，呼吸平顺，胸式呼 吸，无吸气三凹征，肺呼吸运动度对称，两侧语颤对称，无增强或减弱。双肺叩诊呈清 音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无隆起、凹陷，未见异常搏点, 心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm,搏动范围未见弥散,无心包摩擦音，叩诊 心脏相对浊音界无扩大,HR96次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5、2018-06-11本院查心电图提示：1.窦性心律2.急性广泛前壁心肌梗死；TnT： 1499ng/L； NT-proBNP 4769pg/mLo二、诊断：1、急性前壁高侧壁心肌梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病Killip I级2、高血压病 三、诊断依据：1、胸痛17小时，既往有高血压病史数年，未正规服药。2、查体未见明显阳性体征。3、2018-06-11本院查心电图提示:1.窦性心律2.急性广泛前壁心肌梗死；TnT： 1499ng/L； NT-proBNP 4769pg/mLo四、诊疗计划：1、按内科常规护理，一级护理，告病重。2、完善三大常规、心肌酶谱、小生化、血凝五项等检查。3、予吸氧、心电监护，予以阿司匹林肠溶片、替格瑞洛抗血小板聚集、立普妥稳定 斑块、吠塞米和螺内酯利尿、硝酸甘油扩冠，泮托拉喋护胃。4、急诊行冠脉造影术+支架植入术。五、护理经过：患者因活动后感胸闷、气促伴胸痛7天入院，主要存在胸痛、呼吸困难、活动无 耐力等主要问题，密切观察疼痛的部位、性质、程度及伴随病症，入院后完善术前相 关检查，行卫生处置，做好术前准备，完善手术平安核查相关工作，急诊送介入室行 冠脉造影术+支架植入术，于2018-06-11-17:20返回病房，神志清楚，胸痛缓解，右 槎动脉压迫无渗血、无红肿、搏动良好，予卧床休息，保持情绪稳定，保持病室安静, 持续中流量给氧3升/分，床边心电监护，嘱适量饮水，促进造影剂的排泄，密切监 测心电监护心率、频率、节律的改变，观察梯动脉渗血搏动情况，遵医嘱给予阿司匹 林肠溶片、波立维抗血小板聚集、阿托伐他定钙片稳定斑块、美托洛尔缓释片稳定心 室率等对症治疗，定期监测血压，患者无胸闷气促，无胸痛心悸，双下肢无水大小便 正常，于06-20出院。六、护理疑难病例讨论记录：时间：2018年6月15日下午4点地点：内科护理办公室主持人：吴枝桃参加人员：吴枝桃、张榕华、郑桂英、方莉萍、郑婷、黄丽1、基本资料：谭必清、男、73岁 入院日期：2017年6月11日住院号：265338 诊断：急性前壁高侧壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬 化性心脏病Killip I级高血压病2、简要病史：患者自述于无明显诱因及原因下出现有胸痛，呈持续性，位于心前区, 范围约巴掌大小，疼痛可向背部放射，病症反复出现，无心悸，无黑蒙晕厥，无双下 肢水肿，休息后病症未见好转，今晨外院就诊，查心电图提示：1.窦性心律2.急性广 泛前壁心肌梗死；急转入我院，查心电图提示：1.窦性心律2.急性高侧壁+前壁心肌 梗死；肌钙蛋白T提示：1499ng/L；予阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛180mg和 瑞舒伐他汀钙片20mg后，门诊拟诊为“急性心肌梗死”收住我科。入院后行相关辅 助检查：电解质、血型、血常规、胸部CT、冠脉造影，给予于前降支病变处植入Firebird2 2.75义23mm雷帕霉素药物洗脱支架。术后予术后予以吸氧、心电监护，予以阿司匹 林肠溶片、替格瑞洛抗血小板聚集、立普妥稳定斑块、肤塞米和螺内酯利尿、硝酸甘 油扩冠，泮托拉嘎护胃、水化、活血.等对症治疗。入院时查体 T: 36.9 P: 96 次/分 R: 20 次/分 BP: 150/94 mmHg中等身材，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染，呼吸平顺，胸式呼吸，无吸气三凹征, 肺呼吸运动度对称，两侧语颤对称，无增强或减弱。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清, 未闻及明显干湿性啰音，心前区无隆起、凹陷，未见异常搏点，心尖搏动点位于左第 五肋间锁骨中线外0.5cm,搏动范围未见弥散,无心包摩擦音，叩诊心脏相对浊音界无扩 大,HR96次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。3、讨论分析的重点、难点：、掌握急性心肌梗死的护理措施。、根据病人病情确立护理疑难问题，并为病人的护理提供积极有效的措施。、总结护理过程中的缺乏，提高危重患者的护理水平。4、讨论记录：吴枝桃主管护师针对这个病人的病情，目前存在的护理疑难问题，我们进行讨论, 希望大家就病人现存的护理问题说出自己的护理方法，为病人的护理提供积极有效的 措施。郑婷护师：目前患者存在的护理疑难问题：疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关呼吸困难与左心衰导致的肺循坏淤血有关活动无耐力与心排血量下降有关有便秘的危险与进食少、活动少，不习惯床上排便有关郑桂英主管护师潜在并发症：猝死吴枝桃主管护师：大家提出的护理问题很好，也很全面，但是根据患者的病情我们护 理过程中有侧重点，要解决病人急需要解决的问题，这里我根据大家提出的护理问题 提出几个重点护理问题：潜在并发症：心力衰竭。潜在并发症：心源性休克。 现在我们讨论一下护理措施：5、护理措施郑婷护师：保持病室清洁，绝对卧床休息、限制探视。疼痛发作有专人陪伴， 允许病人表达内心感受，给予心理支持。动态评估患者疼痛部位、性质、持续时间 及伴随病症。遵医嘱给予吗啡、哌替咤I上痛，注意有无呼吸抑制等不良反响。 做好溶栓治疗的护理及疗效观察。郑桂英主管护师：半卧位休息，保持病室清洁，维持室温18-22度湿度50%-60%, 防止空气干燥，为患者提供安静舒适的环境。严密观察呼吸频率、节律的变化。 监测血气分析、脑钠钛、血氧饱和度。控制输液速度及总量，输液速度2030 滴/分钟。遵医嘱给予氧疗，氧流量24L/min,并观察疗效。方莉萍主管护师：根据患者病情动态进行自理能力评估。评估进行康复训练的适应 性。安静时心率低于100次/分钟，协助病人生活护理。解释合理运动的重要性， 急性期卧床休息，病情稳定后逐渐增加活动量，可促进侧支循坏的形成，提高活动耐 力。制定个体化运动处方，综合患者的实际情况，结合年龄MI进展、心肺功能、 运动习惯、心理社会经济等因素，制定平安可行的运动处方（从运动原那么、运动强度、 运动工程、运动频率、持续时间等反方面）并做好活动时的监测。黄丽护师：评估排便情况：如排便次数、性状及排便难易程度。指导病人采取通便 措施，合理饮食，及时增加富含纤维素的食物，如水果、蔬菜的摄入，切勿用力排便。 适当腹部按摩（按?适方向），促进肠蠕动。遵医嘱口服乳果糖，必要时给予开塞 露或低压盐水灌肠。排便提供隐蔽的环境。吴枝桃主管护师：严密心电监测，及时发现心率、心律的变化，监测电解质、酸碱平 衡，观察患者有无呼吸困难、咳嗽咳痰，少尿，颈静脉怒张。准备好急救药物或抢救 设备，如除颤仪、起搏器等，随时准备抢救。吴枝桃主管护师总结：在这例患者的护理中，应严密观察患者心绞痛疼痛的性质情况，心功能的情况、 梗死范围的大小、支架植入术后的护理，监测血凝情况。同时应注意患者的心理状况、 活动耐力，遵医嘱用药的依从性，我们应该根据病人的情况，制定合理的健康教育计 划，实施连续动态的整体护理。大家根据现存的护理问题，从不同方面提出相应的护 理措施，针对大家的讨论，我们对此要更好完善护理工作，希望大家通过本次讨论， 加强对于本疾病护理的认识，提高危重患者的护理水平，谢谢大家！（二）急性前壁高侧壁心肌梗死综合分析心肌梗死是心肌长时间缺血导致的心肌死亡，为在冠状动脉病变的基础上，发生 冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致心肌细胞死 亡。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计数和血.清心肌坏死标志物增 高及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合症（ACS） 的严重类型。临床上以疼痛为最早出现的最突出的病症，多发生于清晨，尤其是晨间 运动及排便时，疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但疼痛更剧烈，休息和服用硝酸甘 油不缓解，同时伴有全身病症、胃肠道病症、心律失常低血压和休克、心力衰竭。心 电图可出现特征性的改变，如ST段弓背向上抬高，R波增高，ST段压低和T波直立 并增高或倒置。治疗原那么上应尽早使心肌血液再灌注，以挽救濒死的心肌，防止梗死 面积扩大和缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰 竭和各种并发症，防止猝死，注重二级防护。一、护理常规1、休息及活动原那么：急性期要绝对卧床，保持环境安静，限制探视。2、饮食：最初1到3天进食流质或半流质，随病情逐渐改为低盐、低脂饮食。饮食 清淡易消化，产气少，含适量维生素和纤维素，少量多餐，防止过饱和便秘，保持大 便通畅，必要时使用缓泻剂，戒烟戒酒。3、严密观察病情：观察生命体征，及有无并发症，遵医嘱吸氧2-3L/min,应用镇静、 镇痛、抗凝、溶栓及硝酸脂类药物，观察药物的疗效及副作用。4、对于需行介入治疗的病人，应做好相应的术前准备及术后护理。二、病情观察、观察患者心绞痛的性质、部位及伴随病症。、观察心电图频率、节律的变化、溶栓治疗时应注意有无再灌注心律失常、观察穿刺局部皮肤，伤口周围有无瘀斑、血肿，及病人皮肤黏膜有无出血倾向 、定时定量准确使用抗凝药物。、注意患者有无并发症的发生三、经皮冠状动脉介入治疗护理1、术前护理术前指导：进行呼吸、闭气、咳嗽训练以便于术中顺利配合手术。术前口服抗血小板聚集药物：择期PICA者术前晚饭后开始口服溶阿司匹林和 氯此格雷;对于急诊PCI或术前6小时内给药者，遵医嘱服用负荷剂量的氯毗格雷。 对于服用华法林患者，术前停用三天。2、术中配合做好抚慰解释工作，给予相应处置，如有不适通知医生。重点监 测导管定位时，是否出现再灌注心律失常，心电、血压的变化。3、术后护理心电、血压监护24ho即可做12导联心电图，与术前比照，有症 状时再复查。术后常规压迫穿刺点30分钟，注意有无活动性出血。术后鼓励患 者多饮水，加速造影剂的排泄，合理饮食，保持大便通畅，做好生活护理。抗凝治 疗的护理，注意有无出血倾向。植入支架患者遵医嘱使用抗生素预防感染。术后 负性效应的观察与护理：腰酸、腹胀、穿刺血管损伤的并发症、尿潴留、低血压、造 影剂反响。四、健康指导1、疾病知识指导：给予低盐低热量低胆固醇低脂饮食，少量多餐，防止暴饮暴食、 戒烟限酒，适量运动，以有氧运动为主，注意运动的强度和时间，自我心理调适 2、用药指导：遵医嘱服药，不擅自增减药量。3病情监测指导：教会患者及家属心绞痛发作时的缓解方法，定期复查心电图、血压、 血脂肝功能、血凝四项。4、加强照顾者指导，教会家属心肺复苏的基本技术，以备急用。五、护理质量评价标准1、疼痛观察处理应及时准确。2、能及时观察并发症的发生，并处置。3、患者遵医嘱口服用药的依从性。4、患者能复述饮食。5、保持情绪稳定，积极配合治疗、护理。（三）心肌梗死并发症的观察及护理急性心肌梗死急性期应严密心电监测，及时发现心率的变化及胸痛的性质，冠 状动脉支架植入术是将不锈钢或合金材料制成的支架植入病变的冠状动脉内，支撑其 管壁，以保持管腔内血流畅通。临床上也可选择溶栓治疗，在溶栓治疗后24小时内 易发生再灌注性心律失常，特别是在溶栓治疗即刻至溶栓后2小时内，术后应设专人 床旁心电监测。假设，发生频发室性期前收缩，成对出现或呈非持续性室速，多源性或 R on T现象的室性期前收缩及严重的房室传导阻滞时，应立即通知医生，遵医嘱使用 利多卡因等药物，警惕室颤或心脏骤停、心脏性猝死的发生。监测电解质和酸碱平衡 状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。准备好急救药物的抢救 设备如除颤仪、起搏器等，随时准备抢救。AMI病人在起病最初几天，甚至在梗死 演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰竭，应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、 咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音，防止情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。一旦发生心力衰竭，那么按心率衰竭进 行护理。本人签名：吴枝桃 年 月日科室审查意见业务主管部门盖章单位公示情况科主任签名年 月日业务主管部门盖章负责人签名年 月日单位盖章负责人签名年 月日注：每页填写1例，内容要准确、具体、详实，申报人员填写3页（3例）。填 写不下，此表可向下延伸或附页。