儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识.docx

儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识为了进一步提高和规范我国儿童重症监护治疗病房（pediatric intensive care u nit, PB：U）镇痛镇静治疗水平，促进舒适性医疗策略在我国P1CU的开展，中华医学会 儿科学分会急救学组、中华医学会急诊学分会儿科学组和中国医师协会重症医学医师分会 儿科专业委员会共同组织了 PICU镇痛和镇静治疗专家共识撰写工作。共识撰写工作于20 12年月在重庆召开启动会议并组成撰写小组。撰写小组经过半年的文献检索、筛选、 阅读、撰写等紧张工作，在2013年4月提交初稿征求三个学组主要成员意见，并先后在 2013年4月（阳朔）、2013年6月（鄂尔多斯）、2013年9月（长沙）三次组织学组 局部专家进行集中讨论，反复修改后形成专家共识。本共识的文献检索范围包括：PubMed、Medline、中文相关数据库（清华同方、万方 数据库、维普中文科技期刊数据库），检索日期截止到2013年6月，此外成人有关镇静 镇痛的指南也作为本共识的参考。一、镇痛镇静是PICU患儿的基本治疗PB：U患儿处于强烈的应激环境中，常见原因包括：（1）创伤、手术、缺氧和感染等 引发应激反响，频繁的检查和有创性诊疗操作；（2） P1CU中的患儿常与父母隔离，大量 陌生面孔和仪器的出现，噪音和长明灯扰乱饮食、睡眠及生物钟；（3）各种插管和长期卧 床；（4）对疾病预后的担忧和对死亡的恐惧2。因而PICU患儿较普通病房患儿更加疼 痛、焦虑、恐惧，疼痛的近期副作用包括对儿童呼吸、循环、代谢、免疫及神经系统的影 响；远期副作用包括对心理、生长、发育、行为等身心方面的影响；同时' 儿童疼痛也会 给家庭和社会带来负面影响小4。镇痛和镇静治疗是指应用药物手段消除患儿疼痛，减轻焦虑和躁动，催眠并诱导顺应 性遗忘的治疗。使用镇痛和镇静治疗保持患儿平安和舒适是PICU治疗的最基本环节。二、PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义(2)咪达噪仑：由于咪达噗仑半衰期短，常规使用蓄积少，无静脉炎，对呼吸循环抑 制小，而药效比地西泮强4倍，因而更适用于儿科患者。此外咪达噗仑可诱导患儿顺行性 遗忘，不影响患儿既往记忆，在镇静效果很轻微时就能起到顺行性遗忘的作用，可显著减 少P工CU患儿的不愉快回忆。2 .巴比妥类药物：苯巴比妥、戊巴比妥作为单纯的镇静催眠药现已少用。3 .水合氯醛：该药胃肠刺激轻，镇静效果良好，可以口服和直肠给药，不干扰睡眠状 态和睡眠周期，故常用于非创伤性操作和影像学检查之前。4 .a2-肾上腺素受体激动剂：可乐定在国外P工CU作为一线镇静用药，但国内儿科缺少 用药经验。右旋美托咪定因同时具有镇痛镇静及抗焦虑作用在成人使用越来越广泛，国外 PICU亦有使用报道，但药品说明书尚无儿科相关适应证及使用剂量。5 .麻醉药：丙泊酚为短效镇静催眠药，因在儿童可能引发丙泊酚输注综合征，故不推 荐作为儿童持续镇静药使用口9-21。6 .抗澹妄药物：氟哌咤醇是治疗澹妄的常用药物，须在精神科医师的指导下应用。7 .肌松剂：接受机械通气的危重患儿有时需要使用肌肉松弛剂(Neuromuscular Bio eking Agents, NMBAS)以减少人机对抗。但NMBAS也容易导致肺不张，咳嗽反射消失、 干扰镇痛镇静效果评估，此外带机时间延长、延长的肌肉麻痹状态及引起神经肌肉病等都 是使用NMBAS潜在的问题，因此不建议NMBAS常规用于机械通气的患儿。维库澳镂是常用 的肌松剂。八、镇痛镇静药物的撤离多数镇痛镇静药物的使用时间不宜超过1周，假设因病情无法好转或长时间需用机械通 气，建议可尝试变换不同种类镇痛镇静药物以防止单一药物的蓄积与依赖口句。对使用时间 超过1周的患儿应逐步停药，以防止戒断病症，可每日按15%25%的用药剂量递减，同 时观察患儿有无烦躁、出汗、病情加重等临床表现，假设有，再恢复到上一剂量，以更小的 减药幅度撤离；假设无，那么逐步减量直至完全撤尽。九、镇痛镇静常见并发症与预防策略在进行镇痛镇静时，应严格遵守个体化治疗方案，防止过度镇痛镇静是减少并发症最 有效的方法。1 ,呼吸抑制：阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生呈剂量效应关系，在呼吸抑制发生 时，只要立即停止使用吗啡和其他镇静剂，同时给氧、呼吸支持和纳洛酮（0.lmg/kg）拮 抗，均能迅速控制。苯二氮黄类药物对呼吸系统有一定的抑制作用，其程度与输注速度和剂量相关。与芬 太尼或舒芬太尼合用，可加重呼吸抑制的发生，咪陛安定的拮抗剂为氟马西尼。2,低血压：血液动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的患儿应用阿片类镇痛 药与苯二氮堇类药物时均易引发低血压。芬太尼对循环的抑制作用较吗啡轻，故血流动力 学不稳定、低血容量的患儿宜选择芬太尼镇痛。3.戒断综合征：无论镇痛还是镇静药物，在长时间应用后假设突然停药或快速减量，均 可引起戒断综合征。因戒断综合征无特征性的临床表现，临床常难以识别，最易与神经系 统疾病混淆。PICU目前尚无有效的评价系统对戒断综合征进行评价22。P工CU患儿镇痛镇静治疗的主要目的和意义是：（1）使身体不适和疼痛最小化。尽量 消除或减轻患儿的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。（2）控 制焦虑，使心理性创伤最小化。帮助和改善患儿睡眠，诱导遗忘，减少或消除患儿对治疗 期间病痛的记忆。（3）控制行为和（或）运动使各种操作平安完成。（4）降低患儿的代 谢速率，减轻各器官的代谢负担，起到器官保护作用。（5）减轻患儿家长的焦虑，增加医 患合作。因此对P1CU患儿实施镇痛和镇静治疗，是临床医师的道义与责任，需要临床医 师从专业和人道的角度进行思考和认识5-6。三、PICU患儿镇痛和镇静指征1 .疼痛：疼痛是与实际或潜在组织损伤相关联的不愉快感觉和情绪体验。儿童和成 人一样能体验许多不同类型的急性和慢性疼痛，如不同原发疾病引起的伤痛、频繁的各种 有创操作和监测、长时间卧床制动、气管插管等。儿童的疼痛如未被处理，可导致较成人 更多的不良后果，如能量消耗过多、激素分泌异常、睡眠觉醒周期紊乱，甚至对患儿今后 神经发育及情感行为均有不良影响。因此，难以缓解的疼痛对于儿童生理和心理都是双重 打击。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。 在给予镇痛药物的同时，应尽量防止带给患儿不适的环境和各种物理因素。2 .焦虑：焦虑是一种强烈的忧虑和恐惧状态。尽管采用多种非药物措施，如适合儿 童的环境、音乐、卡通动画视频等，在P工CU内仍有许多患儿焦虑，需要结合镇静药物治 疗。对恐惧和诊疗时不合作的焦虑患儿应在充分镇痛和去除可逆性诱因的基础上开始镇静 治疗，使用镇静剂能有效减少患儿焦虑，并为诊疗创造良好的条件。3 .躁动：躁动是一种伴有,不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极 度焦虑状态。引起焦虑的原因均可以导致躁动，躁动是患儿无意自我拔管的最危险因素, 甚至危及生命。此外儿童常因躁动不能配合诊断检查和治疗，也需要采用镇痛和镇静治疗。4 .澹妄：澹妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态，儿童对中毒性、代谢性或创 伤性脑及神经系统损伤更为敏感，更易引起澹妄。儿童澹妄可表现为意识障碍和认知功能的改变，由于语言表达能力的限制，临床上对儿童追妄的识别较成人困难，此外长期接受 镇痛和镇静治疗的患儿停药后可能诱发澹妄。5 ,睡眠障碍：儿童由于语言表达的限制，睡眠障碍很难被观察到。但睡眠被干扰在P1 CU却极为常见，如长期灯光刺激，各种噪音，医源性刺激等，因此为改善患儿睡眠困难， 也有必要使用镇静药物。四、PICU患儿镇痛镇静的评估对P1CU患儿疼痛及意识状态的评估是镇痛镇静治疗中的首要工作。与成人相比，儿 童对轻微刺激所产生的生理变化更明显，且多不能以恰当语言表达疼痛的强度和部位，故 儿科镇痛、镇静的评估难度更大巴7。至今尚无适用于所有年龄段患儿的评分系统。(一)疼痛评估疼痛是一种主观体验，在没有明确的客观理由怀疑这种体验的真实性时，患儿诉说的 疼痛就是唯一最可靠的疼痛指标，并且必须考虑将其作为进行镇痛治疗的标准Mo疼痛的评估方法包括自我描述、生理学评估和行为学评估。后两者适用于无法提供 疼痛自我描述的婴儿、幼儿或生理缺陷的儿童。应根据患儿的年龄和生理状态选择最合适 的评估量表。6 .自我描述：(1)数字疼痛分级法(numeric rating scale, NRS)：由0到10共11个数字组 成，让患儿用这些数字描述疼痛强度，数字越大疼痛程度越严重。适用于学龄期儿童。数 字0代表不痛，5为痛但可忍受，10为疼痛难忍。(2)视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)：该方法与数字疼痛分级 法类似。在纸上划一条直线，通常用10cm或100耐标记，线的一端为剧痛，另一端为不 痛，让患儿在线上标出疼痛的相应位置，该数字即为疼痛的强度。适用于学龄期儿童。数 字0为不痛，10为疼痛难忍。7 .行为和生理学评估：根据患儿的行为表现和生命体征进行客观评估，主要包括CR工E13分为轻度13分为轻度S评分法、FLACC评分法、脸谱疼痛评分法(Faces pain scale, FPS)、东安大概儿童 医院评分法(children's hospital eastern Ontario pain scale, CHEOPS)和客 观疼痛评分法(objective pain scale, OPS)等。（1） CR工ES评分法（表1）：适用于新生儿和婴儿手术后疼痛评估。疼痛，46分为中度疼痛，710分为重度疼痛。>3分应进行镇痛治疗。表1 CRIES评分法工程啼哭高声不可安抚SpO2>95%时对FQ2的要求 生命体征升高（与术前比拟） 表达 不能入睡无HR, BP无变化无无<30%HR, BP 上升<20%做鬼脸，面部扭曲间断性苏醒>30%HR, BP>20%咕哝经常苏醒（2） FLACC评分法（表2）：适用于2个月7岁儿童术后疼痛评估，共有5项指标, 分值=0为无痛，分值=10为最痛。表2 FLACC评分法部位0分1分脸微笑或无特殊表情腿放松或保持平常的姿势活动度安静躺着，正常体位，或轻松活动哭闹不哭（清醒或睡眠中）偶尔出现痛苦表情，皱眉，不 愿交流不安，紧张，维持于不舒服的 姿势扭动，翻来覆去，紧张呻吟，啜泣，偶尔诉痛经常或持续出现下颗颤抖或紧 咬下颗踢腿或腿部拖动身体痉挛，成弓形，僵硬一直哭闹，尖叫，经常诉痛可抚慰满足，放松偶尔抚摸拥抱和言语可抚慰难于抚慰(3) FPS评分法(图1)：在标尺刻度旁标有不同程度的微笑、皱眉、哭泣等脸谱示意图，根据患儿面部表情与疼痛表情图谱比拟后进行评估，该方法适用于婴幼儿。分不痛2分微痛4分有些痛6分 很痛8分疼痛剧烈图1脸谱疼痛评分法(4)其他：如CHEOPS评分适用于工7岁儿童，共有6项指标，分值=4为无痛，分 值=13为最痛。OPS评分适用于8个月13岁儿童，共有5项指标，分值26分需镇痛治 疗。(二)镇静评估儿科临床镇静评分系统有多种，常用的主观评估有Ramsay评分(Ramsay sedation scores)、舒适度-行为量表(Comfort-Behavior Scale, Comfort-B)评分、Brus sei镇静评分、镇静-躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS评分)、镇静程度 评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS评分)，客观评估有脑电双频指 数(bispectral index, BIS)&。1 .Ramsay评分法（表3） ： Ramsay评分是P1CU镇静评估最常用的方法。大多危重 儿Ramsay评分2-4分是理想的临床镇静终点。人工通气的患儿可能需要更深程度的镇静, Ramsay评分可达35分。表3 Ramsay评分法分值临床表述1焦虑、紧张、躁动不安2合作、安静、良好的定向力、对机械通气耐受良好3只对指令有反响4对轻叩眉间或巨大声响刺激反响敏捷5对轻叩眉间和巨大声响刺激反响迟钝，对疼痛刺激无反响6对轻叩眉间和巨大声响刺激无反响2 .Comfort B评分法：该评分系统由6个变量组成，每个变量15分，共30分， 对各年龄段患儿均适用。但此评分相对复杂且更为费时。3 .BIS： BIS是一种数字化脑电图监测方法，近年也被证明可用于P1CU患儿4*0。B IS用0100分来表示不同的脑电活动度，100分表示患者完全清醒，小于40分那么提示 深度镇静或麻醉，较为理想的镇静水平为6585分。4.其他：Brussels镇静评分与Ramsay评分相似，但比Ramsay评分更简练。SAS评 分共7级，1级=不可唤醒，7级=危险躁动，SAS相对Ramsay较为繁琐。RASS评分亦被 推荐用于镇静评估，从（-5）（+4）共10级，其中0级为正常警觉且安静状态，+4为 极度躁狂，-5那么为不可唤醒且对刺激无反响。五、镇痛镇静药物的应用原那么应根据患儿病情制定个体化治疗方案，在镇痛和镇静药物治疗之前，应尽量明确患儿 产生焦虑躁动及疼痛的原因，尽可能采用各种非药物手段，包括环境、心理、物理疗法祛除或减轻一切可能的影响因素。在诊疗操作方面，应尽量将各种操作及检查集中在同一个时间段进行，尽可能防止打断患儿睡眠周期。护士一对一的护理以及家长随时可以探视等 措施均有利于缓解PICU患儿紧张焦虑的情绪口工-。六、PICU中常用镇痛药物与使用方法PICU中常用镇痛药物有三类：阿片类镇痛药、非阿片类镇痛药及非笛体类抗炎药(N SAIDs) 口415。(-)阿片类镇痛药(表4)表4常用阿片类镇痛药参考剂量药品首剂量由/ (kg次)维持量|jg/ (kgh)吗啡1001040芬太尼1214舒芬太尼0.030.05注：均为静脉滴注1 .吗啡(Morphine)：是目前PICU中最常用的阿片类镇痛药，适宜术后镇痛和各种 疼痛性操作。吗啡可导致组胺大量释放，抑制代偿性交感反响，进而引起血管舒张，血压 下降，这种反响可被纳洛酮拮抗。纳洛酮0.工mg/kg可特异性拮抗吗啡产生的呼吸抑制。2 .芬太尼(Fentanyl)：是一种人工合成的强效阿片类药物，起效迅速，镇痛效价为 吗啡的100180倍，由于对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时 镇痛者，特别是有肺动脉高压的术后又需频繁吸痰的患儿。3 .舒芬太尼(Sufentanyl)：其镇痛作用明显强于芬太尼，使用的平安范围也大于吗啡和芬太尼，适宜术后镇痛。国内外已有大量报道舒芬太尼可平安用于成人术后患者自控镇痛术（patient-controlled analgesia, PC A）,但在小儿术后镇痛的实施中，PCA的可操作性差、实施困难，故多采用持续静脉输注的方法。（二）非阿片类镇痛药（表5）表5常用非阿片类和非留体类抗炎镇痛药参考剂量药品剂量氯胺酮020.75mg/ （kg次）静脉滴注，520用/ （kg-min）静脉滴注对乙酰氨基酚1015mg/ （kg次）每4小时口服1次布洛芬10mg/ （kg次）每4小时口服1次氯胺酮（Ketamine）：是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药，氯胺 酮既可镇痛亦可镇静，同时可产生遗忘效应，在P1CU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道 腺体和唾液腺分泌增加，用药前应加用阿托品0.02mg/kg以减少气道分泌物。（三）非常体类抗炎镇痛药（表5）NSAIDs以对乙酰氨基酚、布洛芬等为代表。NSA1D适用于轻至中度疼痛，尤其是以 炎性疼痛为主的镇痛治疗。NSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用, 对于剧烈疼痛，那么需与阿片类药物合用，与阿片类药物不同，NSAIDs不抑制呼吸，也不 会产生长期依赖。（四）PICU常用镇痛技术1 .阿片类药物持续静脉输注（Continuous intravenous infusion of opioid dr ugs）：是目前临床最常用的镇痛技术。非麻醉状态患儿按首剂给予负荷量后再持续静脉 输注，麻醉状态可直接持续静脉输注。该方法的优点是起效迅速，血浆内阿片类药物浓度 平稳。但也有学者指出，阿片类药物持续静脉输注可至机械通气时间延长，住院时间过久, 以及无法评估患儿的神经系统功能等缺陷口7。2 .PCA：是由医护人员确定给药方式，患儿根据疼痛的程度调节给药速度，可以到达 最正确的镇痛效果。由于儿童年龄、意识水平和理解能力等因素影响，PCA在P工CU中的使 用有限。3 .局部麻醉：用于小儿外科的清创，动静脉导管的置入，腰穿，胸引导管置入等。局 部麻醉最常用的是含有利多卡因的局部渗贴膏、乳膏或局部注射等。4 .平衡镇痛法：是根据手术的部位及大小，选择作用部位及机制各不相同的药物和不 同的方法联合应用的镇痛方式，不仅可以使镇痛效果更为确切完善，而且可以减少各种药 物的剂量，也减少其副作用。5 .多学科综合治疗：治疗疼痛成功的标准不仅仅是减少不适，更重要的是要恢复正常 生活和自信。因此各种治疗团队的相互配合更为重要。总之，疼痛的处理是对所有儿童的 精致细微的人性关怀，而不仅仅只是止痛。七、PICU中常用镇静和肌松药与使用方法（表6）表6常用镇静和肌松药参考剂量药名首剂量维持量地西泮0.10.3mg/ （kg次）静脉滴注咪达理仑0.10.3mg/ （kg次）静脉滴注15用/ （kgmin）静脉滴注水合氯醛2075mg/ （kg次）口服维库澳镂0.08-0.1 mg/ （kg次）静脉滴注0.51pg/ （kgmin）静脉滴注1 .苯二氮萱类：是P1CU中最常用的镇静药，我国目前以地西泮、咪达喋仑最为常用 肛（1）地西泮：由于其半衰期长，容易蓄积，易造成静脉炎。特别是地西泮对呼吸抑制 作用较强，现已逐渐被咪达哇仑替代。地西泮抑制呼吸的副作用与输注速度有很大的关系, 而与最大剂量关系较小，PICU输注速度应控制在lmg/min以下。