中西医结合外科学-外科感染课程讲义及练习.docx

中西医结合外科学-外科感染课程讲义及练习此章较为重要，历年考题出现相对较多，同学们应加以重视，重点在各论 本章需要掌握的知识点重点：常见外科感染的诊断及中西医治疗原那么 难点：常见外科感染的鉴别诊断局部化脓性感染一一疳与疳病致病菌为金黄色葡萄球菌，中医学亦称为“拜”。临床表现毛囊处有红、肿、热、痛的小结节、脓出而愈面部“危险三角区”的拜如被挤压感染沿眼内眦静脉和眼静脉感染到颅内，引起化脓性海绵状静脉窦 炎，出现眼部周围的红肿、硬块、疼痛，并有全身寒战高热、头痛、昏迷，甚至死亡。西医治疗以局部治疗为主。初起可热敷、理疗、药物外敷，促其吸收消散。如成脓有波动感变软时，可切开引 流。有全身病症的癌和疗病应给予抗生素治疗，并增加营养。患有糖尿病者应同时治疗糖尿病。中医辨证论治1 ,暑拜（夏季发生）证候：疳初起，根脚很浅，范围局限，多在3cm左右。舌苔黄，脉数。治法：清热利湿解毒。方药：清暑汤加减。2 .蟋蛀拜（头皮穿凿性脓肿）证候：头皮拜肿，未破如蟾拱头。易复发，日久头皮串空，如蟋蜡串穴之状。治法：补益气血，托毒生肌。方药：托里消毒散加减。3 .拜病（反复发作、经年不愈）证候：河数个，反复发作，经年不愈治法：祛风清热利湿。方药：防风通圣散加减。【习题】疗病是指（）A.有头疗 B.无头拜C.软舟 D.石舟E.反复发作，此起彼伏、日久不愈【正确答案】E某女，29岁，上唇正中皮肤丘疹，红肿、疼痛，中央部有灰黄色小脓栓形成，以下处置不正确的选项是A.休息 B.外敷鱼石脂膏C.应用抗生素D.挤出脓栓，以利引流E.湿热敷【正确答案】D局部化脓性感染一一痈痈是多个相邻毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。致病菌为金黄色葡萄球菌。中医学称为“有 头疽”。临床表现1 .局部病症：早期在局部呈片状稍隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清。随后中央形成多个脓 栓，破溃后呈蜂窝眼状。常有局部淋巴结肿大、疼痛。2 .全身病症：大多数病人有畏寒发热、食欲不振、白细胞计数增高等全身表现。（记忆：有头、多栓、蜂窝眼）西医治疗1 .全身治疗：应注意休息，加强营养支持，镇静止痛，静脉使用抗生素。糖尿病患者应控制血糖。2 .局部治疗：初起可用热敷、理疗、药物外敷。成脓后切开引流，切开时行“十”字或双“十”字切 口 O中医辨证论治（一实两虚）L热毒蕴结证（实证）证候：初起肿块，粟粒状脓头，溃破，形似蜂窝，肿块范围常超过10cm,舌红，苔黄，脉滑数。治法：和营托毒，清热利湿。方药：仙方活命饮加减。（疮家之圣药，外科之首方）3 .阴虚火盛证（虚证）证候：局部疮形平塌、根盘散漫，疼痛剧烈，溃出脓水稀少或带血水，舌红，苔黄，脉细数。治法：滋阴生津，清热托毒。方药：竹叶黄黄汤加减。4 .气血两虚证（虚证）证候：局部疮形平塌散漫，闷肿胀痛，化脓缓慢，腐肉难脱，脓水清稀，面色苍白。舌淡，苔白腻， 脉数无力。治法：调补气血。方药：十全大补汤加减。【习题】患者项部肿胀灼痛4天，伴发热，口渴口臭，大便秘结。检查：项部有1个8cmX7cm的红肿块，上有 很多个小脓头。舌红苔黄，脉滑数。其治法是A.凉血泻火，清热利湿B.和营托毒，清热利湿C.清热解毒，凉血泻火D.清热凉血解毒E.凉血解毒，清热利湿【正确答案】B局部化脓性感染一一急性蜂窝组织炎（特殊部位）部位：发生于皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织。致病菌：主要是溶血性链球菌，其次是金黄色葡萄球菌，亦可以是厌氧菌感染。特点：感染不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。中医学称之为“发”。临床表现溶血性链球菌引起之，进展迅速，不易局限，易脓毒血症。金黄色葡萄球菌引起蜂窝组织炎那么脓肿局限，形成脓肿。厌氧菌引起蜂窝组织炎可出现捻发音。口底、颌下、颈部可引起喉头水肿，有发生窒息的危险。西医治疗L局部治疗：初起应休息，局部理疗，药物外敷。一旦脓肿形成，应及时切开引流。位于口底、颌下 的急性蜂窝组织炎，应早期切开减压引流。2.全身治疗：应加强营养支持、止痛，应用抗生素治疗。中医辨证论治1 .锁喉痈证候：初起喉结处红肿绕喉，根脚散漫，坚硬灼热疼痛；经23天后，肿势可延及腮颊，下至前胸； 伴有壮热口渴，头痛项强，大便燥结，小便短赤；苔黄腻，舌红绛，脉弦滑数或洪数。治法：散风清热，化痰解毒。方药：普济消毒饮加减。2 .腓发证候：发于下肢，患部初起胀痛不舒，活动受限，继而皮肤烦红，边界不清，中间略紫，高肿疼痛； 伴有恶寒发热，纳呆，便干，漫赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒，和营利湿。方药：五神汤合草薜渗湿汤加减。3 .手发背证候：初起手背漫肿，边界不清，胀痛不舒；或有怕冷、发热；舌红，苔黄，脉数。治法：清热解毒和营。方药：仙方活命饮加减。4 .足发背证候：初起足背红肿灼热疼痛，肿势弥漫，边界不清，影响活动。舌红，苔黄腻，脉弦数。治法：清热解毒，和营利湿。方药：仙方活命饮合草薜渗湿汤加减。局部化脓性感染一一丹毒丹毒是皮肤和黏膜网状淋巴管的急性炎症。致病菌为B-溶血性链球菌。其特点是蔓延很快，很少发生 组织坏死和化脓，全身反响剧烈和容易复发。中医学亦称丹毒。足癣或血吸虫感染可引起下肢丹毒的反复发作，最终导致淋巴水肿，甚至开展为象皮腿。临床表现部位：好发部位为下肢和头面部。发病：起病急，病人常有头痛、畏寒、发热等全身病症。局部表现：呈片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，略为隆起。手指轻压可使红色消退，松压 后很快又恢复鲜红色。红肿向四周扩展时，中央红色逐渐消退、脱屑，转为棕黄色。红肿区有时有水疱形 成，局部有烧灼样疼痛。常伴有附近淋巴结肿大、疼痛。（丹毒链球全身重，色如丹涂不化脓）西医治疗注意休息，抬高患肢；局部湿热敷（50%硫酸镁）；全身应用抗生素（青霉素或磺胺药）。中医辨证论治1 .风热化火（颜面部丹毒）证候：从鼻部开始涉及头部者，症见壮热气急，口干舌燥，咽喉不利；凡从耳项两侧延及头面者，症 见寒热往来，口苦咽干，舌红苔黄腻；抱头火丹症见头面红肿，发热恶寒，舌红，苔薄黄，脉滑数。治那么：散风清火解毒。方药：普济消毒饮。2 .肝胆湿热证候：发于腰胯胁下，大片鲜红，红肿蔓延，摸之灼手，肿胀触痛；舌红，苔黄腻，脉弦滑数。治那么：清肝泄热利湿。方药：龙胆泻肝汤或柴胡清肝汤加减。3 .湿热化火证候：下肢小腿处红热肿胀，痛如火燎，外表光亮；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：利湿清热解毒。方药：五神汤合草菊渗湿汤加减。4 .胎火胎毒证证候：脐腹部开始皮肤鲜红，向外游走遍体，压之减退，放手又显，外表紧张光亮，摸之灼手，肿胀 触痛；兼有发热；舌红，苔黄，脉数。治法：凉营清热解毒。方药：犀角地黄汤加减。5 .毒邪内攻证候：红肿迅速蔓延；伴壮热神昏，澹语烦躁，头痛，恶心呕吐，便秘漫赤；舌红绛，苔黄，脉洪数。治法：凉营泻火解毒。方药：清瘟败毒饮合犀角地黄汤加减。【习题】治疗丹毒风热化火证，应首选青霉素加A.五神汤 B.化斑解毒汤C.柴胡清肝汤D,普济消毒饮E.桃红四物汤【正确答案】D【习题】胎火胎毒之丹毒，治疗方药为A.五神汤 B.犀角地黄汤C.柴胡清肝汤D.化斑解毒汤E.桃红四物汤【正确答案】B局部化脓性感染一一急性淋巴管炎和淋巴结炎临床表现急性淋巴结炎是致病菌通过淋巴管侵入所属淋巴结而发病。致病菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球 菌。属中医学“外痈”范畴。急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。丹毒即为网状淋巴管炎。管状淋巴管炎常见于四肢, 尤以下肢多见，常合并有手足癣感染。管状淋巴管炎又分为深、浅两种。浅部淋巴管受累常在伤口或感染灶肢体近侧出现一条或数条“红 线”，硬且明显压痛。深部淋巴管炎看不到红线，但肢体明显肿胀和压痛。伴有全身不适、畏寒发热、头 痛、乏力、食欲不振等。急性淋巴结炎早期有局部淋巴结肿大和压痛，炎症继续向淋巴结周围蔓延，几个淋巴结可粘连成团， 也可开展形成脓肿。西医治疗首先要及时处理原发病灶，如损伤、手足癣、感染灶等。同时抬高患肢，局部休息。急性淋巴结炎形成脓肿应切开引流。早期全身使用抗生素。中医辨证论治L红丝疔（急性淋巴管炎）证候：多发于下肢小腿部，先有足部疔或足癣感染，上延红丝，常伴有发热，头痛，行动不便；局部 肿胀、压痛；重者畏寒，纳呆；舌红，苔黄腻，脉数。治法：清热解毒。方药：五味消毒饮合黄连解毒汤加减。6 .颈痈证候：项部两侧的颌下。初起结块形如鸡卵，皮色不变，肿胀、灼热、疼痛。逐渐漫肿坚实；伴有寒 热、头痛、项强；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：散风清热，化痰消肿。方药：牛薨解肌汤加减。7 .腋痈证候：初起腋下可触及肿块，皮色不变，灼热疼痛，同时上肢活动不利；伴有恶寒发热，纳呆；舌红, 苔薄白，脉滑数。治法：清肝解郁，消肿化毒。方药：柴胡清肝汤加减。8 .胯腹痈证候：初起腹股沟部结块，形如鸡卵，肿胀发热，皮色不变，疼痛明显；伴有畏寒发热；舌红，苔黄 腻，脉滑数。治法：清热利湿解毒。方药：五神汤合草薜渗湿汤加减。9 .委中毒证候：初起委中穴处木硬疼痛，皮色如常或微红，形成肿块那么患肢小腿屈伸困难，行动不便；伴有寒 热，纳呆。舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：和营祛瘀，清热利湿。方药：活血散瘀汤加减。局部化脓性感染一一脓肿临床表现浅表脓肿可见局部隆起，红肿热痛明显，压之剧痛，有波动感。深部脓肿那么红肿和波动感不明显，但局部疼痛、水肿、有压痛，患处可发生功能障碍。西医治疗有全身病症者应用敏感抗生素治疗并对症处理。脓肿已经形成，一经诊断即应切开引流。考前须知（增加内容：出题方向，以下错误的选项是？）（1）应在麻醉下施行脓肿切开。（2）切口在脓肿最低位，以利引流。（3）切口长度：应与脓腔大小相当，必要时对口切开引流。（4）切口方向：一般应与皮纹一致，血管、神经平行；关节部位不作纵切口。（5）引流充分。中医辨证论治1 ,余毒流注证（初起）证候：起病急，初起一处或数处肌肉疼痛，漫肿色白，逐渐肿胀、疼痛，可触及肿物；兼有恶寒发热, 口渴，大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒，凉血通络。方药：黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。2 .火毒结聚证（成脓）证候：多见于体表感染，患部肿势高突，红热灼痛，有波动感；舌红，苔黄，脉数。治法：清火解毒透脓。方药：五味消毒饮合透脓散加减。3 .瘀血流注证证候：患部肿痛，皮色微红或呈青紫，皮温略高，溃后脓液中夹有瘀血块；舌红或边有瘀点，苔薄黄 或黄腻，脉数或涩。治法：和营祛瘀通滞，并清热化湿。方药：活血散瘀汤加减。4 .暑湿流注证（夏季）证候：局部病症同“余毒流注”；兼有恶寒发热，头痛，纳呆，胸闷呕恶；舌红，苔白腻，脉滑数。治法：清热解毒化湿。方药：清暑汤加减。5 .正虚邪恋证（经久不愈，反复发作）证候：一处肿块渐退，他处肿块又起；兼有壮热不退，身体消瘦，面色无华；舌红，苔薄腻，脉虚数。治法：益气补血，清热托毒。方药：托里透毒散加减。全身性感染当致病微生物经局部感染灶进入血液循环，并在其内生长繁殖和产生毒素，引起严重的全身性反响者, 称为全身性感染。当前常见的是脓毒症和菌血症。菌血症：脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。全身性感染属中医学“走黄”、“内陷”范畴。真菌性脓毒症：常见致病菌是白色念珠菌。（以上为增加内容，了解）诊断根据在原发感染灶的基础上出现寒战、发热、脉搏细速、低血压、腹胀、黏膜皮肤淤斑或神志改变等 临床表现，一般不难作出脓毒症的初步诊断。并可根据原发感染灶的性质及其脓液性状，结合一些特征性 的临床表现和实验室检查结果综合分析，可大致区分致病菌为革兰染色阳性或阴性杆菌。西医治疗（1）原发感染灶的处理。（2）抗菌药物的应用：可先根据原发感染灶的性质及早联合、足量应用估计有效的两种抗生素。对真 菌性脓毒症应尽量停用广谱抗生素，改用对原来感染有效的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。（3）支持疗法：补充血容量，纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡，输注新鲜血，纠正低蛋白血症等。（4）对症治疗：如控制高热，四肢厥冷者应注意保暖等。（5）减轻中毒病症和防治休克：联合使用抗生素和肾上腺皮质激素，减轻全身炎性反响和中毒病症， 防治休克及重要器官功能衰竭。全身性感染中医治疗中医辨证论治1 .疔疮走黄证候：突然疮顶陷黑无脓，寒战高热，烦躁不安。治法：凉血清热解毒。方药：五味消毒饮合黄连解毒汤加减。2 .火陷证候：疮疡、痈疽毒盛期，疮口干枯无脓，灼热疼痛。壮热、口渴、神昏（毒邪入营）。治法：凉血解毒，泄热养阴，清心开窍。方药：清营汤加减。3 .干陷证候：疮疡、痈疽证溃脓期，疮口中央糜烂，脓少而薄。治法：补养气血，托毒透邪，佐以清心安神。方药：托里消毒散加减。4 .虚陷证候：疮疡、痈疽证的收口期，腐肉已尽，新肉不生，不知疼痛，脉沉细或虚大无力。治法：温补脾肾。方药：附子理中汤加减。特异性感染特异性感染：如结核病、破伤风、气性坏疽等。（非特异性感染：又称化脓性感染或一般性感染，如拜、痈、脓肿、丹毒、阑尾炎等。特点是：同 一致病菌一多种化脓感染；不同致病菌一同一化脓感染；具有化脓性感染的共同表现及治那么。）（增 加内容，了解）特异性感染一一气性坏疽气性坏疽是梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎。中医学称为“烂疔”。临床表现1 .全身表现：创伤后并发此症的时间通常在伤后14日。临床特点是病情突然恶化，烦躁不安，有恐 惧或欣快感；皮肤、口唇变白，大量出汗，脉搏快速，体温逐步上升。随着病情的开展，可发生溶血性贫 血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒，全身情况可在1224小时内全面迅速恶化。（休克表现）2 .局部表现：伤肢沉重或疼痛，持续加重，犹如胀裂，止痛剂不能奏效；局部肿胀与创伤所能引起的 程度不成比例，并迅速向上、下蔓延。伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物，有时可见气泡从伤口中冒 出。皮下可触及捻发音。伤口恶臭。西医治疗早期认识和紧急手术是处理气性坏疽的关键。（1）急症清创（2）应用抗生素：首选青霉素，每天应在1000万U以上。其次大环内酯类（如琥乙红霉素、麦迪霉 素等）和硝眯嗖类（如甲硝噪、替硝唾）也有一定疗效。氨基糖甘类抗生素（如卡那霉素、庆大霉素等） 对此类细菌已证实无效。（3）高压氧治疗（4）全身支持疗法中医辨证论治1 .湿热火盛，燔灼营血证证候：起病急骤，患肢沉重、灼热、肿胀、剧痛，皮色暗红，按之凹陷，良久不起；皮肤可见水疱， 中央皮肉腐烂，四周紫黑色，迅速腐烂，疮形略带凹陷，溃后流出脓液稀薄如水、恶臭，并混以气泡，轻 压周围组织有捻发音；全身伴有高热、烦渴、纳差、呕恶、神昏、浸赤；舌红绛，苔黄燥，脉洪数。治法：清火利湿，凉血解毒。方药：黄连解毒汤、犀角地黄汤合三妙丸。2 .气血缺乏，心脾两虚证证候：腐肉大片脱落，疮口日见扩大，疮面色淡，收口缓慢；伴神疲乏力，纳差；舌淡、脉细。治法：益气补血，养心健脾。方药：八珍汤合归脾汤。【习题】A.金黄色葡萄球菌B.溶血性链球菌C.绿脓杆菌 D.破伤风杆菌E.梭状芽胞杆菌1 .汴的致病菌是【正确答案】A2 .急性蜂窝织炎的主要致病菌是【正确答案】B3 .气性坏疽的致病菌是【正确答案】E4 .破伤风的致病菌是【正确答案】D