流行病学史调查表.docx

流行病学史调查表各位考生：按照中华人民共和国传染病防治法等相关法律法规的规定，配合做 好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，不仅关乎您和您家人的生命安全 和身体健康，也是每一位公民应当承担的法律义务。请您配合我们的工作, 如实告知以下内容：1、姓名：身份证号：联系电话：2、性别：口男女3、单位及职务：4、现住址： 市 县（区） 乡（街道）村（小区）栋 号5、本人是否发热（体温37.3。0： 是口否（最高体温二 ）6、本人有无以下其他症状（如有，请在相应方框内打J,如无则不用 填）：干咳口 咳痰口 鼻塞口 流涕口 咽痛口乏力口 气促口 胸闷口 胸痛口 腹泻口7、是否有新冠肺炎确诊病例接触史：口是口否8、近2周是否有高中风险地区及周边地区旅行史或居住史旅行史口居住史口9、近2周是否接触过来自高中风险地区及周边地区的人：口是口否10、所住小区是否有确诊新冠肺炎病例：口是口否11、是否接触过确诊新冠肺炎病例报告社区的人：口是口否12、近14天内是否有医疗机构发热门诊就诊史：口是口否13、近28天是否从境外地区返回：口是口否（若是，请填写国家或地区）14、2022年 月 日做了核酸检测，结果为阴性。本人承诺以上调查情况填写属实，如有隐瞒，愿承担隐瞒产生的责任。考生签名：时间： 年 月 日说明：1.请考生如实填写并对填写内容的真实性负责。2 .请考生本人亲笔签名并签署日期。3 .该表由考生本人填写，考试当天交给现场工作人员。