运用PDCA提高危急值记录处置质量持续改进品管圈成果汇报.docx

危急值记录、处置质量持续改进一、工程背景“危急值”是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结 果出现时，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需 要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能 挽救患者生命，否那么就有可能出现严重后果，失去最正确抢救机会。从 其定义即可看出危急值的重要性。我科从2014年1月份开始严格执 行危急值的登记及处置管理，并逐渐严格要求，已取得初步成效，由 开始有较多的漏登记、未处理、未跟踪到仅有少数的遗漏。二、成立QC小组针对上述问题，我科决定成立一个QC小组对进行调查分析，以 最大限度的减少危急值漏登、未处理的现象存在，促使危急值的登记、 处理质量持续改进，QC小组成员如下： 组长： 成员：三、PDCA过程（一）、制定时间表2014年1月3日召开QC小组成立，并于1月5日到1月16日 进行现场调研、总结分析、提出整改方法及改进措施，如下表1：表1：制定时间表现场调研5/16/17/18/19/110/111/112/113/114/115/116/1总结与分析提出整改方法及改进措施(二”现场调研及原因分析通过1月5日到1月16调查后发现仍有相当数量的医师弄不清 危急值的定义，少局部的医师不能认真执行危急值的登记、及时处理 级跟踪。通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下：1 .科室管理层面的问题：局部科室管理松懈；培训、考核力度不够；整改不到位；质 控组亦未履行职责。2 .个人自身的问题：1) .少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到 危急值的重要性；2).少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；3) .局部是由于他人代接 后忘记告知。3.检验科的问题：有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。图1危急值记录处置不到位鱼骨图分析（三）、制定整改措施.组织学习危急值制度；1 .以二级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改；.我科下发新的督查表格，各科室按该表格自查；2 .我科再次组织各科室资料员、科主任进行第四次督查。（四）、效果检查自2014年1月我科开始严格执行危急值报告、登记、处置以来， 由开始零星登记到有局部遗漏，再到大局部科室都能严格的遵循及落 实制度，已取得长足的进步。取得该成绩与医院高度的重视、我科监 管力度强化、科室的培训考核是分不开。最后督查时抽查了全科医生 了解“危急值报告制度与处置流程”的情况，对该制度无不知晓的, 完全知晓占到100%。表2 2014年危急值登记、处理情况汇总时间合计已登记未登记未处理已处理1月198119102月161245113月211744174月111101105月151410156月171700177月212100218月181800189月2322102310月1212001211月1918101912月15150015图3 2014危急值已登记率和已处理率柱状图（五）、进一步的改进措施.形成常态化的严格监管，定期组织人员到各临床医技科室进行现场督察；1 .要求有危急值漏登、未处理的科室进行整改；并加强科室的教 育和培训；