压疮预防及护理.docx

压疮的预防及护理2014年10月制定2016年08月修订（一）观察要点1、根据患者的不同卧位观察骨突处和受压部位。2、皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉。3、受压皮肤状况：潮湿、压红、压红消退时间、水泡、破溃、感染。4、活动能力：有无肢体活动障碍、意识状态。5、全身状态：高热、消瘦或肥胖、昏迷或躁动、疼痛、年老体弱、大小便 失禁，水肿等高危因素。6、压疮判断：I期、II期、III期、W期、可疑深部组织损伤期、不可分期。 （二）护理要点1、评估患者（1）患者营养状态 （2）局部皮肤状态 （3）压疮危险因素2、减少局部受压：（1）对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每2小时一次。（2）受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。（3）长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。（4）骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。（5）躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护。3、皮肤保护：（1）温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液。（2）肛周涂保护膜，防止大便刺激。（3）对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥。4、感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤八5、加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质 饮食，必要时，少食多餐。6、压疮护理I期：1）七勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗（防止过于大力，防止擦破 皮肤、勤整理、勤更换（更换衣服、床单等）、勤按摩（按摩发红皮肤的 周围部位，不提倡在发红的部位进行局部按摩）、勤交班。2）红外线照射II期：，小水泡：防破裂促使自行吸收，大水泡：无菌抽液，消毒后无菌 包扎，红、紫外线照射。III期、W期：清洁疮面，促进愈合，解除压迫，照射疮面然后使用外科 无菌换药法进行疮面护理。去除坏死组织，促进肉芽组织生长，有感染 按外科换药处理，用生理盐水+甲硝嗖片+654-2针剂调成糊状外敷，1天 换药一次。也可采用空气隔绝后局部持续吹氧法，将氧气管对着疮面进 行吹氧气治疗。有硬痂可请外科会诊清痂，未清痂前可按以下方案指引： 干痂一一溃疡贴黑色坏死组织/黄色组织一一外科清创，生理盐水+甲硝哇片+654-2针剂 调成糊状外敷，1天换药一次。肉芽生长一一保持皮肤干燥，动态观察肉芽生长情况，根据情况给予相 应的护理。窦道（潜行）：外科清创，生理盐水+甲硝嗖片+654-2针剂调成糊状外敷, 1天换药一次。感染：外科清创，生理盐水+甲硝噗片+654-2针剂调成糊状外敷，1天换 药一次。也可采用空气隔绝后局部持续吹氧法，将氧气管对着疮面进行 吹氧气治疗，班班交接。可疑深部组织损伤期：（1）谨慎处理，不能被表象所迷惑（2）取得患者及家属的同意（3）严禁强烈和快速的清创不可分期：（1）清创，控制感染是基本的处理原那么。（2）足跟部稳定的干痂予保存。（三）指导要点1、教会患者及家属预防压疮的措施。2、指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。3、指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。4、帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。上饶县人民医院护理部