娄底市建筑起重机械特种作业人员延期复核申请表2022.docx

附件2建筑起重机械特种作业人员延期复核申请表姓 名性别年龄近期一寸 免冠彩照身份证号学历申报单位联系 住址邮政编码证书号操作类别本人简要工作简历（近2年）:单位意见：盖章:延期复核结果：有效期限：自年 月至 年 月经办人：市州住建主管部门（盖章） 年 月延期复核平安教育和培训证明申请人姓名性别身份证号工种名称证书编号平安教育和培训情况申请人已按照相关规定完成年度平安教育培训或继续教育，每年不少于24小时。以上证明属实，本单位愿对上述证明的真实性负责。申请人（签字）申请人（签字）用人单位（盖章）年 月 日无违章及不良行为记录证明申请人姓名身份证号工种名称证书编号聘用时间自至是否造成事故是口否口违章作业记录以上证明属实，本单位愿对上述证明的真实性负责。申请人（签字）申请人（签字）用人单位（盖章）年 月 日备注:1、特种作业人员延期复核申请表须由企业按要求统一申报;2、个人除填写表格后 还需提交近期一寸彩照4张、身份证复印件（双面）1份、三个月内乙级以上医院体检证明原 件等资料：3、申报年龄不得超过55周岁。