抗生素相关性腹泻 [儿童喘息相关性疾病如何合理使用抗生素] .docx
抗生素相关性腹泻 儿童喘息相关性疾病如何合理使用抗生素 儿童喘息相关性疾病抗生素运用现状 在儿童喘息相关性疾病中,抗生素运用是一种普遍存在的现象。以儿童哮喘急性发作治疗为例,近年全国大规模的儿童哮喘流行病学调查结果表明,其抗生素运用率接近100%。目前,这种现象仍无改善的迹象,为何如此,值得思索。 相识误区从医务者的角度,没有真正相识儿童喘息相关性疾病虽与呼吸道感染亲密相关,但主要是有病毒或支原体、衣原体感染所致,到目前为止,尚未有充分的证据表明细菌性感染与儿童喘息之间存在明确的因果关系。理论易讲,但临床实际工作操作困难,抗生素仍不断被用于治疗儿童喘息相关性疾病。从就医者的角度,认为喘息缘由是“呼吸道炎症”,“呼吸道炎症”即“感染”,有“感染”就得“消炎”,“消炎”就用抗生素。临床很多家长带喘息患儿就诊时,都会向医生提出访用抗生素的要求。 “不得已”行为从目前的临床诊断手段与条件,尚难有把握100%的解除儿童喘息相关性疾病伴随或合并细菌性感染。因而,医务者往往“不得已”运用抗生素,以求“太平”,以免“纠纷”。而就医者也会“不得已” 要求运用抗生素,以求“保险”。 抗生素获得、运用便利抗生素虽大多属于处方药,但由于目前药品市场比较混乱,家长无需医生处方,可以随意买到。不管是感冒、发热,还是腹痛、腹泻,一概认为有菌感染,需服用抗生素。虽知道抗生素不能滥用,但也不是什么毒性药物。家长错误地认为抗生素能够“药到病除”。更有甚者,担忧1种药效果不好,将2种甚至3种高档抗生素联用,并相互举荐药物。 儿童喘息相关性疾病不合理运用抗生素的危害 已确定的危害增加药物不良反应的发生率,阻碍病原微生物及其敏感性的鉴定,社区获得性耐药菌感染的危急性增加,促进耐药菌株的发生,导致临床治疗的失败,医疗资源的奢侈。 增加儿童哮喘发病率抗生素尤其是广谱抗生素运用,过多地杀死了有益菌,破坏了婴幼儿自身免疫系统发育。国外已有充分的临床流行病学证据表明,婴幼儿尤其在1岁内运用抗生素,可明显增加今后儿童哮喘的发病风险,且呈肯定的量效关系。 大环内酯类抗生素与支气管哮喘 大环内酯类抗生素,尤其是14元环和15元环的大环内酯类抗生素具有类激素样抗炎活性,可使哮喘症状、肺功能得到改善。这种在哮喘治疗中有非抗菌效应渐渐被广泛关注,但机制尚不非常清晰。 可能的作用机制抗非典型病原体感染。支原体(MP)、衣原体(CP)等在哮喘的发生、发展或急性加重中均可能发挥作用。作为治疗MP、CP的首选药物,大环内酯类抗生素可通过清除病原菌,从而改善气道炎症和缓解哮喘症状。抗气道炎症。大环内酯类抗生素可通过影响与炎症反应有关的细胞内转录和代谢途径,抑制多种炎症细胞的代谢和炎性介质释放,削减呼吸道分泌物的产生,发挥其在哮喘治疗方面的有益作用。药物的相互作用。大环内酯类抗生素削减糖皮质激素(GC)在肝脏的代谢和排泄,提高了GC的生物利用度,增加了抗炎效应。影响长效2激烈剂(如沙美特罗等)及茶碱在体内的代谢和清除。其他效应,如红霉素等为胃动素拟似剂,可以结合胃动素受体而产生促动效应,有效拮抗胃食管反流病(GERD)。 存在的疑问用于哮喘治疗方面的独立效应尚未得到确定。是否可能造成体内菌群失调、细菌耐药的产生?是否更适合于具有某些特定临床特征的哮喘患者?不同的14、15、16元环大环内酯类抗生素,是否会因结构的变更而机制不同?哮喘治疗中准确的效应靶点和作用机制有待进一步探讨。 儿童喘息相关性疾病抗生素运用指征 儿童喘息相关性疾病简单合并或继发下呼吸道细菌感染。其缘由主要包括:气道炎症有利于细菌繁殖,黏膜水肿、平滑肌痉挛不利于细菌排出。气道局部免疫功能降低,过氧化物酶等固有免疫功能下降,分泌型免疫球蛋白A(SIgA)下降。病毒感染损害呼吸道黏膜屏障。鼻窦炎化脓性分泌物下流。过敏原、炎症介质使上皮细胞紧密连接破坏,细菌易通过呼吸道黏膜。 临床如何考虑/诊断继发下呼吸道细菌感染喘息症状越严峻,越简单继发下呼吸道细菌感染。危重哮喘状态患儿大都伴有程度不同的下呼吸道细菌性感染。原有症状未见好转,出现发热。咳嗽,痰液外观呈白色或黄色脓性痰,痰涂片见中性粒细胞为主。肺部体征增加或加重,可闻及固定的细湿音。胸部影像学检查,可以表现为支气管肺炎变更,但局部节段性肺炎多见或更具意义。外周血检测,白细胞总数增加,中性粒细胞分类增加,CRP明显增加等。血培育呈阳性反应。痰液培育阳性。以肺炎球菌、流感嗜血杆菌,或其他条件致病菌生长为多见。 如何选择抗生素无痰培育结果。临床表现相对较轻,或病程相对较短,主要考虑革兰阳性菌感染,可选择青霉素肌注或一代头孢霉素,如头孢氨苄类口服。临床表现相对较重,或病程相对较长,考虑兼顾革兰阳性与阴性菌感染,可选择二代或三代头孢霉素,如头孢克洛、头孢呋辛,以口服或静脉运用为主。考虑存在MP、CP等感染,可运用大环内酯类抗生素。 痰液培育阳性,以药敏试验为准。如临床疗效与药敏试验有冲突,则充分考虑临床疗效,以临床实际运用效果为准。病情危重者,可考虑二代或三代头孢霉素与大环内酯类抗生素联合运用。
