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小细胞肺癌活了24年 摘要：目的：探讨近年来放射手段应用于局部晚期肺癌的治疗进展，局部晚期非小细胞肺癌包括正电子放射断层扫描（PET）在勾画靶区和分期中的应用、调强适形放射治疗（IMRT）、三维适形放射治疗（3D-CRT）、超高放射线（HLET）及呼吸门控技术放射治疗；局部小细胞肺癌包括驾驭治疗的时机，放射治疗的分割方式和剂量、预防性脑照耀、照耀靶区方法，使局部晚期肺癌治疗取得了肯定成果，提高了患者生命质量。 关键词：局部晚期肺癌 放射治疗 进展 肺癌为在世界范围内严峻对人类健康造成威逼的最常见的恶性肿瘤，据统计显示，2003年在美国癌症死亡的总人数中，肺癌分别占女性（25%）与男性（31%）。在癌症死亡人数之首1。因患者在就诊时大部分已属于肺癌晚期，治疗效果不佳，1998年Naruke等报道采纳外科治疗局部晚期肺癌5年的生存率仅为5%2，主要认为局部晚期肺癌侵及邻近的器官不适合采纳手术治疗，且扩大切除会导致较高的死亡率和并发症的发生，使实施完全性切除的可能性不大，对于不能进行手术治疗的局部晚期肺癌，一般已发展到肺癌期3，其中大多数为非小细胞肺癌（NSCLC），约为总数的75%-80%，小细胞肺癌（SCLC）约占16%-20%，在诊断明确时往往已有远处转移，近年来，小细胞肺癌与非小细胞肺癌在全身化疗消退远处转移灶后，采纳放射治疗已取得了综合性的进展，延长了患者的生存时间，降低了复发率，故针对患者详细病情选用放射方法，选对放疗进行的时间，剂量和依次，对预后和治疗效果有着重要的意义。 1非小细胞肺癌的放射治疗进展 有报道显示，约64.3%非小细胞肺癌的患者在治疗时须要接受放疗4。近年来放射治疗也取得了巨大的进步，采纳正电子放射断层扫描（PET）进行对治疗靶区的勾画、分期及诊断，调强适形放疗（IMRT）、三维适形放疗（3D-CRT）及超高能射线放疗（HLET）使放射治疗的增效比有明显提高，其中可以加强对呼吸运动的跟踪及限制，对治疗效果有肯定的改善作用，现就详细方法综述如下。 1.1 PET-CT所发挥的指导作用 正电子放射断层扫描（PET）确定肿瘤的原理主要是依据正常与恶性细胞间糖代谢的不同，利用放射性核素标记来进行显像，可反映出体内的代谢状况，供应的功能图像一般质量较高，但在空间结构的辨别实力上效果并不非常志向。所采纳的PET-CT是借助CT供应的高质量解剖，再结合PET的显示作用，可具备高度特异性和敏感性，来识别肿瘤病灶，是一种复合性成像的装置。 在非小细胞肺癌治疗的过程中，PET-CT能发觉较多的肿瘤远处转移和外部侵扰，对肿瘤的边界和体积更能精确的定位和评估，对肺不张和肿瘤可以做到正确区分，能把安排靶区更为精确的勾画出来，并可对转移性淋巴结做出精确判定，可通过合理的具有根治性的放疗、化疗后，提高患者的生存率，对放射治疗的效果也能做出检测，有学者探讨发觉，22%的患者发觉有转移淋巴癌，范围在距离原发灶5cm处，55%的患者需对放射治疗的安排进行改 变，23%的患者由根治性转为姑息性放疗。有报道还指出，采纳PET-CT对安排靶区检查和CT对安排靶区的检查存在差异，有患者PET-CT安排靶区大于CT的安排靶区，其缘由是患者远出处出转移淋巴结，有患者出现PET-CT的安排靶区小于CT的安排靶区，其缘由是因为脊髓或心脏超过耐受力或是肺不张，因放疗后组织一般会形成瘢痕组织、坏死或是纤维化，在预后和疗效的推断上，CT、MRI等都很难对肿瘤的复发和残存在形态学上做出鉴别，而PET-CT可利用坏死纤维化组织代谢低和肿瘤组织代谢旺盛等特点，做出比较明确的鉴别诊断。 1.2 3D-CRT与IMRT的应用 医学影像学与计算机技术在科技发展快速的现代正在广泛开展和应用，其中调强适形（IMRT）和三维适形（3D-CRT）具备了适形放疗技术的特点便衍生出来，其优越分布的方式为正常组织是低剂量，肿瘤区域是高剂量的特点，3D-CRT技术在非小细胞肺癌的治疗中已经得到重视和应用，可以预防和预料放射性肺炎的发生。Rosenzweig5等探讨表明局部晚期小细胞肺癌在术后IMRT的治疗与3D-CRT和二维的技术剂量结果做对比，IMRT可使肺组织与心脏的体积剂量显著降低，可显著降低平均剂量，并且能对靶区的剂量进行更好的分布，有学者探讨在用IMRT治疗的非小细胞肺癌的59例患者中，因患者本身受是否有过放疗史和肺功能自身的缘由，或者受肿瘤紧邻的重要结构与肿瘤的范围影响，合剂量因体积的限制及其它相关的因素，造成不能运用常规的技术。采纳中位剂量63Gy，其中6个月的局部限制率和总生存率分别为82%和47%，按安排使冶疗得已完成的患者有84.8%例，探讨表明，对于局部晚期肺癌治疗难度在较高水平的人群，应优先选用IMRT，虽远期的效果还在进一步的验证，但仍可用于非小细胞肺癌的临床试验。 IMRT虽然对一部分非小细胞肺癌的患者在剂量上能够体现出一些优势，在进行冶疗的过程中有不确定的因素存在，临床上，要做好对病例的选择，IMRT对肿瘤靶区贴进食管和有纵隔淋巴结肿大的患者能起到作用，IMRT使正常肺组织可以接受低剂量的放疗体积增加，在应用时通过采纳射线的高利用率和削减照耀野的LMRT技术来完成。 1.3 HLET在临床工作中的应用 近20年来，放射治疗的技术和设备在不断的飞速发展，采纳放射线对肿瘤进行治疗的方法已经有100多年的历史了，从60Co到电子兆伏级的加速器，提高了放射治疗肿瘤的可操作性和精确度，虽然设计在不断改进，但仍有不完备之处。 兆伏级的电子和光子射线在射入机体组织时，肿瘤获得的剂量要低于肿瘤前方组织的受量，但在肿瘤的后方组织受到的剂量还很高，在避开肿瘤四周正常的器官组织中，有难达到满足的效果，如器官、肾、脑、腮腺、脑干、膀胱和直肠等重要器官，对肿瘤靶区所需的照耀剂量无法提高，会引起远期和近期的后遗症和并发症。 但质子射线的探讨进展把上述的问题得以解决，侧向散射小、能量较大是质子的物理学特点，其特点还包括在人体组织进入质子束时，会有一个急剧上升的Bragg峰在肯定深度产生，而在峰形成之前，峰后面的能量可骤降为零，是一个低平坦段。因此，使不同深度和大小的肿瘤正好包绕在高量区内，其方法为扩大峰的宽度和对能量进行不同的调整6。用质子对非小细胞肺癌冶疗产生效果的机理为质子可以降低对肺和纵隔的放射性损伤，并能平安提高照耀的剂量，但因HLET设备较为昂贵，还未普及应用。 1.4 追踪技术和呼吸运动的限制 近年来精确放疗实施还表现在定位、安排和治疗上的精确精度限制，因对各阶段随机误差要求较高，在肺癌的放疗中，应对呼吸运动做好限制，可通过呼吸门控技术与呼吸同步追踪技术与限制呼吸运动等来解决。 呼吸门控的详细实施须要呼吸门控的相关软、硬件和呼吸监控系统。有试验显示，将金属的标记置于患者体表或植入肿瘤内部，让患者自由呼吸在治疗的过程中，同时用呼吸探测装置从多个方向进行对标记物监测，在出现相同的呼吸振幅或相同的呼吸时相时，呼吸运度越过了其限定的范围，照耀便会自动停止。 呼吸限制包括深吸气时呼吸限制和主动呼吸限制技术。主动呼吸限制技术的装置是两对流出量的活瓣和监视器组成，肺活量的改变经计算机处理后可显示。有学者认为应用电子射野摄像系统视察患者后发觉，患者在经过呼吸训练冶疗后，头脚、前后、左右肿瘤平均的最大位移是2.4mm,.1.4mm和1.3mm，低于自由呼吸时的肿瘤位移，但此种方法患者耐受度一般不高。 呼吸同步追踪技术有较好的依从性，治疗更精确，其中，采纳四维放疗的技术属于其中一种，四维放疗可对正常器官和肿瘤的位移做出侧量，并进行追踪修正，可在冶疗的过程中使呼吸周期的信号获得同步的数据，并能获得肿瘤影像。 2非小细胞肺癌的放射治疗进展 小细胞肺癌约占新发肺癌的16-20%，是一种具有较高恶性程度的肿瘤，特点为倍增的时间短，生长的分数高，在病情得以诊断时往往已发生转移，非小细胞肺癌对放、化疗都有高度敏感性，但在临床试验中并没有治愈的有效方法，患者会有转移或复发的情形，在一次一线治疗后，中位的生存期为16-24个月。小细胞肺部的局限期是指病变位于纵隔及锁骨上淋巴结和一侧的胸腔内，并且可以在放射治疗中被纳入，并没有明显的声带麻痹、深静脉压迫和胸腔积液。小细胞肺癌的患者中有30%的患者属于局限期，先用全身化疗把远处的小转移灶歼灭，联合局部的放射治疗，使患者的生命时间得以延长，局部的复发率有明显降低。故在对局限性小细胞肺癌的治疗中，主动的把放疗参于的时机，剂量，依次和照耀靶区，分割方式等把安排制定出最优良的措施，对局部小细胞肺癌还是比较平安的，预后和治疗效果都获得满足。 3探讨 对于局部晚期肺癌的患者，放射治疗为传统的治疗手段，2年的生存率为10%-15%，50%的患者在1年内死亡，远处转移和复发为其治疗失败的缘由，近年来，应用放射治疗使转多率和复发率将低，对局部晚期肺癌的患者提高了其生存率7，特殊是适形放射具备的肯定优点，包括对靶区的照耀总剂量明显提高，削减了对四周正常器官和组织的照耀，使正常组织的后期和近期并发症降低，在使肿瘤剂量增加的同时使正常组织接受的照耀剂量削减，可快速缓解患者的症状，使肿瘤细胞有效消退。 综上，放射治疗应用于非小细胞癌的治疗取得了很大的进展，可做到精确放疗的IMRT和3D-CRT技术，并能对呼吸限制和跟踪，保证了治疗的精确度。但目前，非小细胞肺癌的IMRT、HLET射线应用和呼吸门控技术在发挥作用的同时，仍需进一步的探讨。在小细胞肺癌的放射治疗中，期临床试验结果为，实行化放疗同步治疗的方法，对患者的愈后有肯定的重要性，但仍要对患者进行随机比照，患者的年龄，身体状况都和肿瘤的生存率和复发率有肯定关系，针对不同的患者做出个体化的治疗方案，驾驭治疗的时机，放射治疗的分割方式和剂量、预防性脑照耀、照耀靶区方法，使局部晚期肺癌治疗取得了肯定成果，提高了患者的生存质量和生存率，降低了死亡率，不良反应小，并发症少，为局部晚期肺癌的有效治疗方法。 参考文献： 1 Jemal A.Murray T , Samuels A , et al . Cancer statistics 2003J.CA Cancer J Clin,2003,53:5. 2 NaRUKE T ,Goya T, Tsuchiya R,et al .Prognosis and survival in resected lung carcinoma based on the new international staging systemJ.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,96:440. 3 唐劲天，朱京丽，洛小林.局部晚期肺癌非手术治疗的进展J.中华放射肿瘤学杂志，2009,12.9（4）：277-288. 4 Tyldesley S , Boyd C ,Schiclzek,et al . Estimating the need for radiotherapy for lung cancer:an evidence-based, epidemiologic approach J. Int J radiat Oncol Biol Phys,2001,49(4):973-985. 5 Rosenzweig K , Gupta V, Jackson A, et al. Intensity modulated post-operative radiation therapy for locally advanced non-small cell lung cancerJ. Lung Cancer,2005.49(Suppl 2):S52(0-152). 6 胡逸民.质子放射治疗的物理学基础A.唐劲天，蔡伟明，曾逖闻.肿瘤质子放射治疗学M.北京：中国医药科技出版社，2004.24-26. 7 高东.40例局部晚期肺癌同期放化疗与化疗疗效对比J.临床肺科杂志，2010，3.15（3）：417-418.