临床药学论文药学综述论文范文：临床药师对烧伤患者的药学服务实践17024.docx

临床药学学论文药药学综述述论文范范文：临床药师师对烧伤伤患者的的药学服服务实践践摘要烧伤治治疗是集集抗感染染、营养养等为一一体的综综合性治治疗，应应根据烧烧伤患者者感染菌菌、药敏敏试验结结果等内内容选择择适宜的的抗菌药药物、合合理的用用法及用用量。临临床药师师通过对对烧伤患患者提供供的药学学服务，总总结了从从药效学学、药动动学角度度规范抗抗生素的的使用，同同时应关关注围手手术期预预防用药药和烧伤伤外用抗抗菌药物物的使用用及真菌菌感染情情况，肠肠内、肠肠外营养养相关药药物的选选择及用用药过程程中的不不良反应应、注意意事项等等，并重重视烧伤伤患者营营养支持持过程中中高血糖糖发生原原因、胰胰岛素与与维生素素C配伍伍禁忌、局局部使用用磺胺嘧嘧啶银致致白细胞胞下降等等，为临临床用药药提供参参考。关键词词烧伤伤；感染染；营养养；药学学服务烧伤后皮皮肤作为为人体抵抵御微生生物入侵侵的天然然屏蔽被被破坏，创创面成为为细菌生生长的良良好培养养基，适适宜的温温度及湿湿度有利利于细菌菌大量繁繁殖。感感染是引引起烧伤伤患者病病死的主主要原因因1，控制制感染是是治疗烧烧伤的中中心环节节之一。铜铜绿假单单胞菌、大大肠埃希希菌、金金黄色葡葡萄球菌菌、粪肠肠球菌是是烧伤感感染的主主要病原原菌，严严重烧伤伤还可能能出现真真菌、厌厌氧菌和和病毒感感染。青青霉素类类、大环环内酯类类、多肽肽类、头头孢菌素素等主要要用于革革兰阳性性（G+）菌感感染，氨氨基糖苷苷类、喹喹诺酮类类、碳青青霉烯类类、第三三代头孢孢菌素和和含酶抑抑制剂类类主要用用于革兰兰阴性（GG-）菌感感染22。我院临床床药师多多次在烧烧伤科查查房、会会诊中发发现有关关药物尤尤其是抗抗感染药药物治疗疗中存在在的一些些问题。现现通过分分析会诊诊中的典典型病例例，探讨讨有关抗抗感染、营营养支持持治疗中中的安全全用药问问题。1抗生素素的合理理使用1.1从从药效学学、药动动学角度度规范抗抗生素使使用方法法革兰阴性性杆菌如如铜绿假假单胞菌菌、大肠肠埃希菌菌，革兰兰阳性球球菌如金金黄色葡葡萄球菌菌在烧伤伤创面感感染中最最常见，且且其种类类在创面面的存在在过程中中经常变变换33，个个体差异异大，因因此，要要求临床床不断地地调整抗抗感染治治疗方案案。早期期多见革革兰阴性性杆菌感感染，后后期多为为球菌感感染或混混合感染染。我院院常规治治疗一般般为休克克期采用用三代头头孢菌素素，围手手术期换换用碳青青霉烯类类。涉及使用用的抗生生素多为为我院三三线用药药，药物物的选择择应以药药敏试验验结果为为主要依依据，重重症患者者经验治治疗开始始前应收收集病灶灶处的标标本，并并立即送送检，术术前188244 h在在最近一一次抗生生素使用用前应再再收集标标本送检检，为围围手术期期选用抗抗菌药物物提供依依据。患者，男男性，331 aa，烧伤伤总面积积85，休克克期为预预防感染染给予头头孢哌酮酮钠/舒舒巴坦钠钠2 gg，ivvgttt，biid；手手术前11天，给给予美罗罗培南11 g，iivgttt，bbid，次次日手术术持续44 h。术术后长期期医嘱给给予美罗罗培南11 g，iivgttt，bbid。美美罗培南南半衰期期约为11 h，静静脉注射射12 h后，约约70%的药物物以原形形从尿液液排泄，所所以患者者手术切切口暴露露时局部部组织中中不能达达到足以以杀灭手手术过程程中入侵侵细菌的的药物浓浓度，容容易引起起烧伤创创面感染染的扩散散。建议议美罗培培南在术术前麻醉醉诱导开开始时使使用，且且手术时时间大于于3 hh，应在在术中给给予第二二剂。喹诺酮类类药物为为浓度依依赖性抗抗生素，其其杀菌效效力取决决于Cmmax/MICC或AUUC244/MIIC等主主要参数数，且有有较长的的抗菌后后效应（ppostt anntibbiottic efffectt,PAAE），每每日一次次使用不不但可以以提高治治疗效果果，还可可以防止止细菌突突变44。我我院烧伤伤科使用用的氟喹喹诺酮类类药物主主要为氟氟罗沙星星，一般般用法为为0.22 g，iivgttt，bbid，经经建议改改为每日日一次用用药方法法。1例4 a烧伤伤患儿，便便常规检检查显示示白色念念珠菌阳阳性，考考虑到患患者目前前为肠道道菌群失失调，无无全身感感染的证证据，建建议给予予制霉菌菌素片，因因其口服服不吸收收，避免免对患儿儿器官的的损害，适适合治疗疗消化道道感染。在在停用抗抗生素及及口服制制霉菌素素片7 d后，便便真菌阴阴性。1.2关关注外用用抗生素素、消毒毒液烧伤创面面早期清清创、换换药对控控制细菌菌增殖非非常关键键，部分分中等烧烧伤面积积以上，特特别是深深度烧伤伤，可外外用抗菌菌药物。但但为避免免交叉过过敏现象象或出现现其他解解救困难难等问题题，基本本原则是是全身应应用的抗抗生素不不得外用用5。患儿，男男，4 a，医医嘱给予予左氧氟氟沙星00.3 g，术术中冲洗洗。药师师认为全全身应用用的抗生生素不可可以外用用，因很很快会造造成细菌菌耐药，且且氟喹诺诺酮类药药物即使使外用，也也会局部部吸收，从从而影响响儿童软软骨发育育，建议议停用。临临床常用用烧伤外外用药包包括对革革兰阳性性菌作用用较强、对对铜绿假假单胞菌菌无效的的苯扎氯氯铵，只只对革兰兰阳性球球菌有效效的复合合溶菌酶酶等。临床常见见此两种种消毒剂剂联合外外用，因因不能覆覆盖烧伤伤创面常常见的革革兰阴性性菌，应应根据病病区细菌菌流行情情况或细细菌培养养结果选选用药物物。1.3关关注二重重感染大剂量应应用抗生生素或创创面外用用磺胺嘧嘧啶银可可能导致致耐药菌菌株和真真菌二重重感染的的发生。由由于重症症烧伤患患者抗生生素使用用时间长长，二重重感染的的现象较较为多见见，真菌菌侵袭性性感染的的死亡率率较高，因因此关注注二重感感染非常常重要。药学服务务中应监监测便、尿尿、痰标标本，观观察患者者有无腹腹泻、口口腔黏膜膜有无白白斑等，并并辨别真真菌为定定植或感感染。真真菌定植植现象在在停用抗抗菌药后后可自行行消失，只只有被诊诊断为侵侵袭性真真菌病时时，方有有全身应应用抗真真菌药的的指征。1例200 a女女性患者者，无呼呼吸道烧烧伤。应应用头孢孢哌酮/舒巴坦坦4 dd，美罗罗培南77 d后后，痰培培养回报报念珠菌菌阳性；便、尿尿标本检检查未见见真菌；创面分分泌物细细菌培养养结果为为铜绿假假单胞菌菌，未见见真菌。血血常规：WBCC17.4×1109··L-11，N 88.0%，TT 388.2，此时时患者术术后创面面干燥。患患者无肺肺部基础础疾病，侵侵袭性真真菌感染染的唯一一危险因因素为使使用抗菌菌素，根根据念念珠菌病病临床诊诊疗指南南判断断，念珠珠菌可能能为污染染或定植植，因为为呼吸道道分泌物物分离出出念珠菌菌，很少少提示系系统性念念珠菌病病，不推推荐使用用抗真菌菌药物治治疗，复复查痰培培养结果果未再见见真菌，密密切关注注患者病病情发展展情况。2营养支支持过程程中的干干预烧伤后机机体处于于超高代代谢状态态，异化化代谢显显著增加加，大量量营养物物质通过过创面炎炎性渗出出而丢失失。由于于创面修修复烧伤伤病人需需要摄入入高蛋白白、高热热量的营营养物质质以维持持氮平衡衡，否则则易发生生营养不不良，免免疫功能能紊乱，免免疫分子子合成减减少，机机体衰竭竭，诱发发后期侵侵袭性感感染。烧烧伤后早早期肠道道喂养不不仅能使使肠道复复苏，减减少肠毒毒素移位位的肠源源性感染染，降低低体内炎炎性介质质与激素素水平，而而且可改改善其他他内脏血血液流量量，有利利于功能能恢复6。患者男性性，288 a，既既往无糖糖尿病史史。休克克期给予予抗休克克、预防防感染治治疗，肠肠内营养养为短肽肽型肠内内营养乳乳剂，肠肠外营养养为脂肪肪乳氨基基酸（117）葡葡萄糖（111%）注注射液。入入院后血血糖133.6 mmool·L-1。第第10天天空腹血血糖8.6 mmmoll·L-1，肝肝功能：ALTT 1887.55 IUU·L-1，AAST 1211.6IIU·LL-1，口口服二甲甲双胍片片效果不不佳，血血糖水平平持续偏偏高。入入院第330天空空腹血糖糖9.22 mmmol··L-1，此此时患者者烧伤病病情已好好转。患者血糖糖持续偏偏高，医医源性因因素可能能较大。烧烧伤患者者入院初初期处于于应激状状态，血血糖升高高较为常常见，但但多为一一过性，一一般可在在1周内内恢复正正常；而而此患者者血糖持持续偏高高1个月月，显然然已不是是应激性性高血糖糖。经查查阅资料料可能与与营养的的代谢并并发症，生生长激素素的使用用7有关。综综合考虑虑患者曾曾出现肝肝功能异异常，属属于代谢谢并发症症的可能能性较大大，遂根根据病情情减少肠肠内外营营养，患患者血糖糖逐渐恢恢复正常常。3关注药药物相互互作用及及药物不不良反应应3.1维维生素CC与三磷磷酸腺苷苷辅酶胰胰岛素存存在相互互作用临床中将将维生素素C加入入三磷酸酸腺苷辅辅酶胰岛岛素溶液液中出现现变色现现象，分分析原因因：维生生素C中中含有与与葡萄糖糖相似的的弱糖酸酸结构，较较易使氢氢离子附附着形成成活性维维生素CC，而胰胰岛素含含有锌，二二者结合合，则可可形成螯螯合型维维生素CC，使药药物的稳稳定性下下降88。胰胰岛素与与维生素素C属于于配伍禁禁忌，在在一定浓浓度时会会出现变变色，应应尽量避避免在同同一种液液体中混混用。3.2局局部使用用磺胺嘧嘧啶银致致白细胞胞降低不不良反应应用1%磺磺胺嘧啶啶银糊剂剂外涂吹吹干是目目前烧伤伤创面保保痂治疗疗的常用用方法。两两例青年年患者用用药后白白细胞数数分别由由用药前前的211.5××109·L-11，255.2××109·L-11降至2.2×1109··L-11（第33天）和和1.66×109·L-11（第22天），清清除创面面磺胺嘧嘧啶银后后白细胞胞数在448 hh内恢复复正常。总结两例例患者的的用药过过程、白白细胞变变化规律律，排除除烧伤病病程及其其他药物物的可能能影响因因素，确确定磺胺胺嘧啶银银与白细细胞数量量变化具具有相关关性，可可能与磺磺胺嘧啶啶银抑制制人的骨骨髓细胞胞生长，对对真皮成成纤维细细胞有细细胞毒作作用有关关。建议议临床局局部使用用磺胺嘧嘧啶银应应注意用用量，包包括药物物涂布的的范围、厚厚度（约约1.55 mmm）、换换药次数数（每日日122次）、用用药时间间等，每每日不超超出300 g的的极量。对对于用量量大、用用药时间间较长的的患者，应应监测血血常规、肝肝肾功能能等。抗感染在在烧伤的的治疗过过程中起起着关键键的作用用，抗菌菌药物的的选择应应遵从抗抗菌药物物临床应应用指导导原则，参参考药敏敏结果，结结合药物物抗菌谱谱、吸收收、分布布、代谢谢、排泄泄等特点点，掌握握好用药药时机。参考文文献1魏魏迪南，刘刘军.烧烧伤患者者细菌学学调查及及耐药性性分析J.中华烧烧伤杂志志，20006，222（22）：992-995.2柴柴家科，盛盛志勇.浅谈临临床防治治烧伤感感染对策策J.中华华烧伤杂杂志，220088，244（2）：84.3郭郭振荣.烧伤学学临床新新视野M.北京：清华大大学出版版社，220055：1554.4汪汪复.抗抗菌药物物合理应应用的几几个问题题J.中国国抗感染染化疗杂杂志，220055，5（11）：11-3.5盛盛志勇，王王爱霞，何何三光，等等.应用用抗菌药药物防治治外科感感染的指指导意见见（草案案）JJ.中中华外科科杂志，220033，411（111）：8867-8699.6赵赵风景，黄黄金华.烧伤感感染的综综合防治治J.医学学综述，220066，122（3）：1477-1449.7沈沈丰庆，程程翔.烧烧伤并发发高血糖糖52例例因素分分析JJ.浙浙江创伤伤外科，220099，144（5）：5311.8汤汤光，宋宋希乙，沈沈建平.3066种注射射剂临床床配伍应应用检索索表MM.北北京：中中国医药药科技出出版社，220044.