妊娠期糖尿病的诊断与治疗 [妊娠期糖尿病的诊断与合理治疗] .docx
妊娠期糖尿病的诊断与治疗 妊娠期糖尿病的诊断与合理治疗 妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠后首次发生或发觉的不同程度糖代谢异样,发病率为2.2%8.8%。随着我国经济水平的快速发展和人们生活方式的变更,GDM的发病率渐呈上升趋势。GDM不仅给妊娠期母儿带来危害,并且还会增加产后母儿的代谢相关性疾病的发生风险,因此早期筛查、早期诊断并早期干预成为母胎医学探讨领域的重要课题。 妊娠期糖尿病(GDM)的风险 大量探讨证明GDM与母儿的不良妊娠结局有关,孕期的高血糖会导致羊水过多、巨大儿、肩难产、胎儿畸形、早产、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等。其中,巨大儿引起的肩难产会大大增加臂丛神经损伤、锁骨骨折的风险。 还有探讨表明,GDM与新生儿黄疸、红细胞增多症、低钙血症的发生相关,甚至会导致围产儿死亡率上升。此外,GDM也是子痫前期的高危因素之一。 较多探讨表明,GDM子代有更高的机会发生糖尿病。一项对GDM患者子代的长期追踪结果显示,妊娠期胎儿暴露于高糖环境会提高晚年糖尿病基因表型的表达。另外,45%的GDM患者子代在2024岁患有2型糖尿病,而这一几率在分娩后患糖尿病的患者子代中仅为8.6%。 GDM子代糖尿病易感性还具有代际效应,即GDM患者子代的子代其糖尿病发病率也随之增高,但目前尚不明确妊娠期间多高的血糖水平会引起子代糖尿病发病率的上升。 除了对子代的影响,GDM患者本身再次妊娠以及将来患有糖尿病的几率也增高。一项长期跟踪随访探讨结果显示,36%的GDM患者在2228岁范围内罹患糖尿病。GDM患者是糖尿病患者群的主要组成部分,约1/3患有糖尿病的女性在怀孕期间患有GDM。 早筛查、早诊断、早获益 孕期的血糖筛查有利于提高GDM的诊出率,从而改善妊娠结局。由于妊娠期内分泌的改变所引起的机体糖代谢紊乱主要发生在妊娠中、晚期,因此GDM筛查时机应选择在妊娠2428周。 GDM的危急因素包括肥胖、高龄、家族史、GDM病史、不良孕产史、种族、多囊卵巢综合征等,近期还证明高血压也是GDM的危急因素之一。但2009年发表的一篇收集了19922006年的41篇文章的综述指出,年龄、肥胖和糖尿病家族史是比较确定的高危因素,其他因素有待进一步确定。对于伴有高危因素的孕妇更应主动进行筛查。 对于GDM的检测方法和诊断标准,各国之间甚至同一国家的不同地域之间也有所不同,表1显示的就是目前各国采纳的GDM的诊断标准。 合理治疗必不行少 对育龄女性进行相关学问的普及和健康教化特别必要,这会帮助女性加强对GDM的相识,从而更好地进行自我管理,使孕期达到最佳状态。 ADA最新发布的有关女性糖尿病患者妊娠期间医疗保健的专家建议,主要包括进行妊娠前相关教化,评价并主动治疗伴发的糖尿病并发症和心血管等疾病,建议患者血糖水平稳定达标后再考虑妊娠,妊娠前建议进行强化胰岛素治疗以获得最佳临床疗效,妊娠前主动限制血压、血脂等危急因素等。对于GDM患者而言,就须要主动干预,必要时进行药物治疗,使血糖限制在志向范围内(见表2)。 生活方式干预 多数GDM患者通过改善生活方式就可将血糖限制在志向范围。改善生活方式包括饮食限制和适当活动。ADA建议全部女性都应当接受个体化的养分询问,以达到既能满意所需养分和热量又能维持目标血糖的目的。GDM患者饮食中脂肪热量应减至总热量的30%,碳水化合物热量需限制在35%40%,另外,少食多餐还可保证任何时间都不会有过多的碳水化合物负荷。 几项小型探讨结果表明,适当的体育活动对于GDM患者也是有好处的。因此,对于没有医学及产科禁忌证的GDM患者而言,在怀孕晚期前坚持中等强度的运动是非常举荐的(如每日漫步2030分钟)。值得一提的是,产前运动课程的培训会帮助患者更好地限制血糖。 胰岛素治疗 很多证据表明,与没有治疗的GDM患者相比,治疗组妊娠结局大大改善,产后抑郁的发生率也会降低。孕期胰岛素应用仍为主要治疗方法,通过改善生活方式不能限制血糖的GDM患者就须要接受胰岛素治疗。 制定胰岛素用量要依据血糖水平和B超评估出的胎儿腹围大小。假如胎儿的腹围小于第70百分位数,稍稍放宽的血糖限制阈值并不会使巨大胎儿、胎儿畸形的发病率上升,对于这部分患者可暂不考虑应用胰岛素治疗。 基础-餐时胰岛素方案相对于2次/日方案而言,在血糖的限制和妊娠转归方面都有更好的疗效。餐前的胰岛素注射用于限制餐后高血糖,而睡前的基础胰岛素注射是为了限制空腹高血糖。某些患者早晨时段还须要多注射一次基础胰岛素以便更好地限制基础血糖。由于个体之间的胰岛素反抗各不相同,初始往往都从小剂量胰岛素起先,渐渐上调至可以维持目标血糖的用量范围。GDM患者在接受胰岛素治疗时很少出现明显低血糖。尽管如此,还是建议进行正确的管理和主动评估以防出现低血糖的状况。 越来越多的证据证明,新型的胰岛素衍生物lisPro 和 asPart同样是平安的选择,并且现在已经被广泛应用。相对而言,关于长效胰岛素运用的相关试验结果较不确定。虽然有一些运用甘精胰岛素的病例报道和小量的病例总结显示应用甘精胰岛素并不会增高病理妊娠的发生率,但这些探讨入组的患者大多数都是1型糖尿病患者,且样本量也较小。依据目前发表的文献和非随机比照试验来看,对于妊娠期间运用甘精胰岛素还有待商榷。 口服降糖药物 目前口服降糖药物的运用还存有较大争议。有探讨表明,二甲双胍和格列本脲较为平安,短期内无不良反应,并均被美国国家食品药品监督管理局(FDA)列为妊娠期间用药的B类药物,但我国目前尚无相关探讨和指南,应谨慎应用。 对于GDM患者应用二甲双胍治疗的数据主要来自MiG探讨(Metformin in Gestational Diabetes)。MiG探讨共入组751例GDM患者(孕2033周),随机分为胰岛素治疗组和二甲双胍治疗组,后者入组363例(其中92.6%运用二甲双胍直到分娩,46.3%合并应用了胰岛素),两组主要终点事务(新生儿低血糖、呼吸窘迫、需光疗率、产伤、 Apgar 评分5.5 mmol/L则应接受OGTT检测。 GDM已经成为妊娠期的常见并发症,妊娠期刚好筛查以及孕期合理的血糖管理对改善母儿结局特别重要,可将妊娠带来的风险和危害降到最低。临床医生要重视GDM患者的远期随访,分娩后健康的生活方式和定期的血糖筛查仍是必要的,这样才能有效降低人群整体糖尿病的发病率。
