高尿酸血症肾病的临床处理策略_高尿酸血症是肾病吗.docx

高尿酸血症肾病的临床处理策略_高尿酸血症是肾病吗 近年来的临床探讨表明，高尿酸血症已成为威逼人类健康的常见疾病。尿酸作为人类嘌呤代谢的终末产物，产生过多和(或)清除削减均可引起高尿酸血症。尿酸结晶沉积到软组织所致的急性或慢性病变称为痛风，所引起的肾脏损害被称为高尿酸血症肾病。血尿酸水平在男性正常上限为416 mol/L(7.0 mg/dl)，女性为357 mol/L(6.0 mg/dl)，绝经期后接近男性。高尿酸血症分为原发性和继发性两类，前者由先天性嘌呤代谢障碍引起，后者多由某些遗传性疾病、血液病和慢性肾脏病引起。嘌呤的来源既有从食物摄取（约100 mg/日），也包括内源性合成和降解的核酸（约600 mg/日）。在稳态条件下，每天生成和汲取的尿酸约700 mg，约30%尿酸从肠道排出后被肠道细菌分解，另外70%(约500 mg)需从肾脏排泄，该过程主要由近曲小管选择性尿酸转运蛋白来完成。 高尿酸血症肾病的机制 肾小管及肾间质的损害 正常人每天尿酸的产生和汲取与排出量相对平衡。在大部分原发性高尿酸血症和痛风患者中，从肾脏排出的尿酸明显削减，导致尿酸代谢失衡，血尿酸盐过饱和，当这种失衡持续多年时，尿酸盐结晶不仅能在关节和软组织中沉积，而且能导致尿酸盐在肾小管间质沉积，导致梗阻，并启动炎性反应。高尿酸血症肾病试验性动物模型中已证明肾损害主要位于肾小管及间质，血尿酸水平与间质炎症和肾小管萎缩、间质纤维化显著相关。 肾小球微血管的损害 除了与化疗和肿瘤溶解综合征相关的急性尿酸性肾病及尿酸性肾结石外，新的探讨表明，体液中增高的可溶性尿酸盐或许是有害的。轻度高尿酸血症可导致肾小球入球小动脉微血管改变，导致肾脏、心血管疾病和高血压。在进展性肾脏疾病中，高尿酸血症是肾素血管惊慌素系统和COX-2系统活化的关键因素之一。 肾损害 探讨表明，在运用有效的降尿酸药物之前有高达40%的痛风患者存在明显肾损害。最近的流行病学探讨证明高尿酸血症不仅是肾功能损害的缘由，而且是慢性肾脏病的一个独立危急因素。来自日本大样本人群的前瞻性探讨表明白血尿酸水平和肾脏病进程之间的关系。Tomita等通过对2560岁的49 413例日本男性铁路工人平均追踪了5.4年，发觉血尿酸水平与肾功能衰竭亲密相关，血尿酸8.5 mg/dl时肾功能衰竭的风险是中等程度的血尿酸(5.06.4 mg/dl)水平的8倍。目前认为，高尿酸血症与终末期肾病(ESRD)的更高风险相关，降低尿酸水平至正常范围可能削减ESRD人群量，但由于缺乏随机大样本降低血尿酸的比照探讨，目前尚不能确定高尿酸血症是肾功能损害的缘由或伴随现象。但无论如何，尿酸被认为是一个低廉且易于推广应用的慢性肾病检测指标。 肾脏疾病引起高尿酸血症的机制探讨 肾功能不全可导致尿酸排出削减、血尿酸水平增高，但探讨发觉在部分肾功能正常的IgA患者中血尿酸亦上升，认为可能与肾脏尿酸排泄异样有关。其血尿酸水平与肾小管间质病变及与肾小球硬化相关的尿蛋白排泄相关，是肾小管萎缩和间质纤维化及炎症的独立危急因素。无论高尿酸血症是慢性肾脏病的始动因素还是伴发觉象，目前仍存在争议，但高尿酸血症的确进一步加重了肾脏损害。 高尿酸血症肾病临床表现 慢性尿酸性肾病 症状比较隐匿，表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、镜下血尿、少量蛋白尿、腰痛、水肿、高血压，渐渐出现慢性肾功能不全等。确定慢性高尿酸血症后，需细致分析是否存在其他疾病，如急慢性白血病、红细胞增多症、溶血性贫血等，除此之外，要考虑高尿酸血症是否为肾脏病所致。 慢性肾功能衰竭时，由于尿酸排泄削减可导致血尿酸上升，但其蛋白尿往往较多，可达(+)，并很少出现痛风。 急性尿酸性肾病 多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放疗、化疗后及横纹肌溶解综合征，亦可见于高尿酸血症患者首次赐予足量促进尿酸排泄的药物时，未能赐予相应的水化治疗。由于尿尿酸突然明显上升，大量尿酸结晶沉积于肾小管，造成广泛严峻的堵塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭。 尿酸性尿路结石 尿液中尿酸浓度增加并沉积形成尿路结石，较小者呈沙砾状随尿排出，可无症状；较大者梗阻尿路，引起肾绞痛、血尿，并发尿路感染、肾盂积水等，尿酸性尿路结石X线常不显影，少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石影。 高尿酸血症肾病试验室检查 血尿酸的测定 需空腹8小时，我国男性为148.7416.4 molL，女性为89.2356.9 molL。高尿酸血症通常被定义为男性416 mol/L(7.0 mg/dl)；女性为357 molL(6.0 mg/dl)，绝经期后接近男性。由于血尿酸受多种因素影响，存在波动性，应重复测定。此外，影响尿酸溶解度的因素，如雌激素水平下降、尿酸与血浆蛋白结合削减、局部温度和pH值降低等，也可促使尿酸盐析出，而少部分痛风患者在急性关节炎发作期血尿酸在正常范围。 尿尿酸的测定 低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿，若600 mg为尿酸生成过多；若600 mg，则为排泄削减。事实上不少患者同时存在生成增多和排泄削减2种缺陷。通过尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型，有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质。 影像学检查 尿酸性尿路结石X线常不显影，超声检查可见回声。X线检查在急性关节炎期可见关节四周软组织肿胀，慢性关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫噬样或穿凿样缺损，边缘呈尖锐的增生硬化。 肾活检 单纯的尿酸性肾病，一般不行肾活检，但若考虑伴随其他肾脏疾病的高尿酸血症可考虑行肾活检。尿酸盐结晶呈水溶性，在一般切片内被溶解，仅见放射状的无色针状结晶，冰冻切片或纯酒精固定的肾组织中，呈蓝色针状结晶。急性尿酸性肾病时可见肾小管管腔内尿酸盐沉积，堵塞肾小管，近端肾小管扩张。慢性尿酸性肾病时早期仅在髓襻和集合管内出现尿酸盐结晶，进而出现肾小管上皮细胞损伤崩解，尿酸盐在肾间质沉积，淋巴细胞和单核细胞在肾间质浸润，多核巨细胞形成和纤维化，随后肾小动脉管壁增厚，管腔狭窄，肾小球硬化。 遗传性疾病所致的高尿酸血症可行基因背景检测。 高尿酸血症肾病治疗 对于高尿酸血症须要起先主动治疗的详细水平仍存在争议。我国风湿病学会所制定的原发性痛风诊治指南中认为，对于血尿酸水平535 molL，无痛风家族史者一般无需用药治疗，但应限制饮食，避开诱因，并亲密随访；反之，应运用降尿酸药物。假如伴发高血压病、糖尿病、高血脂症、心脑血管病等，应在治疗伴发病的同时，适当降低血尿酸。英国风湿病协会和英国风湿病卫生专业人员协会发布的痛风治疗指南认为，确定起先针对降低血尿酸水平的长期特别治疗应当更多考虑到痛风发作所带来的苦痛和(或)痛风所致的损害来确定，并认为通过对干预高尿酸摄入的生活习惯和在部分患者中采纳低嘌呤饮食的非药物治疗降低血尿酸的结果来评价治疗的胜利或失败可能有点儿武断。 一般治疗 饮食限制 应采纳低热能膳食，保持志向体重，避开高嘌呤食物。含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豌豆等。而各种谷类制品、水果、蔬菜、奶制品、鸡蛋等含嘌呤最少。严格戒饮各种酒类。每日饮水应2 000 ml。 避开诱因 避开暴食酗酒、受凉受潮、过度疲惫、精神惊慌，防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等。 防治伴发疾病 需同时治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管病等。 药物治疗 抑制尿酸生成药物 别嘌醇能抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌呤转化为尿酸，削减尿酸生成。用于尿酸产生过多型的高尿酸血症，或不宜运用促尿酸排泄药者，也可用于继发性痛风。若肾功能正常，别嘌醇初始剂量100 mg，1次/日，渐增至100200 mg，3次/日，300 mg也可，1次/日，300 mg分次口服，每日最大剂量800 mg。主要不良反应有胃肠道反应、皮疹、药物热、骨髓抑制、肝肾功能损害等，停药及赐予相应治疗一般均能复原，偶有发生坏死性皮炎，应马上抢救治疗。用药期间也可发生尿酸转移性痛风发作，可辅以秋水仙碱治疗。对于肾功能不全者，应按肾功能调整剂量，需定期检查肝、肾功能，血、尿常规等。 促尿酸排泄药 抑制肾小管对尿酸的重汲取以促进尿酸的排泄来降低血尿酸水平。对于尿酸生成过多者不宜运用，以防止大量尿酸在肾脏过饱和，析出结晶导致急性肾功能衰竭。肾功能正常或轻度异样、无尿路结石及尿酸盐肾病的患者可选用排尿酸药。但用药期间应服用碱性药物，如碳酸氢钠12 g，3次/日；或碱性合剂10 ml，3次/日，使尿pH保持在6.5左右。并嘱患者大量饮水，增加尿量，但尿液过碱，也可形成钙质结石。 丙磺舒：0.25 g，2次/日，渐增至0.5 g，3次/日，每日最大剂量2 g。主要不良反应有胃肠道反应、皮疹、过敏反应、骨髓抑制等，对磺胺过敏者禁用。 磺吡酮：50 mg，2次/日，渐增至100 mg，3次/日，每日最大剂量600 mg。主要不良反应有胃肠道反应、皮疹、骨髓抑制等，偶见肾毒性反应。本药有轻度水钠潴留作用，对慢性心功能不全者慎用。 苯溴马隆：是一种常用促尿酸排泄药。50 mg，1次/日，渐增至100 mg，1次/日。主要不良反应有胃肠道反应，如腹泻，偶见皮疹、过敏性结膜炎及粒细胞削减等。 血管惊慌素受体拮抗剂：探讨表明，缬沙坦在抑制RAS、有效降压的同时，还能降低血尿酸水平。因此，高血压伴高尿酸血症的患者可考虑选用该药物。 活性碳：可从肠道吸附尿酸、肌酐等物质，有利于尿酸的排泄。 血液透析：必要时可对高尿酸血症进行血液透析治疗。