2022系统性疾病对口腔诊疗的影响与风险防范（全文）.docx

2022系统性疾病对口腔诊疗的影响与风险防范（全文）摘要患有口腔疾病者可能同时患有不同程度的全身系统性疾病，这些伴发的系 统性疾病对口腔疾病的诊疗时机、方案制订等带来影响和风险。本文从心 脑血管系统、血液系统、呼吸系统、内分泌系统、消化系统、泌尿生殖系 统、神经及精神系统7个方面简要阐述了系统性疾病对口腔诊疗的影响以 及风险防范，以期为临床提供参考。口腔医疗机构就诊患者除口腔症状外，往往同时伴有不同程度的全身系统 性疾病。这些伴发的系统性疾病对口腔疾病的诊疗时机、方案制订等带来 影响，甚至诱发急症，给医患双方造成风险1 L据统计，北美有96.6% 的牙医在过去10年的职业生涯中遇到口腔伴发急症，每位牙医平均每 56年会经历1次急救场面2 L欧美文献报道每年与口腔诊疗直接相关 的死亡人数至少为2.6人3 近年，我国口腔临床伴发急症时有发生, 已成为威胁口腔临床安全的重要问题，但目前我国口腔医务工作者尚缺乏 口腔临床伴发急症的预防与救治知识和技能。鉴于此，中华口腔医学会口 腔急诊专业委员会组织口腔及临床医学专家，撰写并发布了 口腔诊疗过 程中伴发急性全身性病症的规范化椅旁急救专家共识 4 L对伴全身系统性疾病的口腔疾病患者进行诊疗前评估并采取相应措施，可 有效预防伴发急症的发生。有专家提出，系统的体格评估可以预防口腔患 哮喘急性期治疗往往全身应用激素，增加了呼吸道感染概率，一些条件致 病菌可能诱发严重感染，故应在独立消毒空间内开展口腔治疗。4 .内分泌系统疾病：随着人们生活方式的改变和精神压力增大，我国内分 泌系统疾病的发病率逐年上升并呈年轻化趋势,18岁以上居民糖尿病患病 率达11.9% ,甲状腺功能异常患病率已上升至15.2% 15 1(1)糖尿病：糖尿病患者的抗感染能力和伤口愈合能力差，口腔内微生 态种群失衡，创伤性治疗可导致多发性牙周脓肿或伤口长期不愈合等并发 症32 1糖尿病患者唾液分泌量减少、唾液含糖量增加，可促进弱病、 牙周病以及扁平苔碎等黏膜病发生率升高，如合并脂代谢紊乱还可进一步 加剧牙周病骨丧失。由于糖代谢紊乱，患者在口腔诊疗过程中发生低血糖 的风险远高于健康者，严重低血糖可导致肾脏、视网膜和大脑损伤，甚至 诱发心律失常和急性心肌梗死；低血糖昏迷6h以上可造成脑细胞不可逆 损伤甚至死亡33 L因此，对糖尿病患者进行口腔诊疗前应充分了解糖 尿病的严重程度、控制现状，是否存在其他并发症等。创伤性治疗前常规 测血糖或糖化血红蛋白。若空腹血糖212 mmol/L或糖化血红蛋白29% , 应暂缓口腔手术。创伤性治疗后全身应用抗生素并注意口腔卫生维护。为 避免在口腔诊疗中发生低血糖，医师应考虑患者的用药和进食规律，要求 患者不得擅自改变控糖药物剂量并按时按量进食，就诊过程中如有饥饿感、 心悸、头昏寄氐血糖症状时,应立即告知医护人员。(2 )甲状腺功能亢进症(以下简称甲亢):甲亢患者因感染、创伤或精神 刺激引起的甲状腺危象是最危险的情况，其临床表现为高热、大汗、心动 过速、烦躁、呕吐，严重者可发生心衰或休克，病死率高达20%以上34 1 因此，对甲亢患者进行口腔治疗时，医护人员务必耐心，尽可能减轻患者 的精神压力，治疗过程中充分镇痛但禁用含肾上腺素的局部麻醉药，治疗 后禁用非雷体抗炎药。甲亢患者合并心动过速、心律不齐、高血压或震颤 时属于高危，突发急症的可能性较高，应暂缓常规口腔治疗。5 .消化系统疾病：口腔是消化道的起始，口腔内的微生物种群、炎性病灶 等与消化系统疾病有密切联系。有些消化道疾病也可对口腔健康和诊疗造 成影响，其中影响最显著的主要是肝病。多数肝病患者存在不同程度的肝功能受损，使经肝脏代谢的药物在体内蓄 积，可造成全身药物毒性损害35 L因此，为控制口腔感染而使用抗生 素时，应咨询内科医师，尽量避免使用经肝脏代谢或对肝脏有损害的药物。 肝硬化患者胆汁分泌受阻引起的凝血因子合成障碍和凝血酶原活动度降 低可导致出血倾向，在进行口腔有创治疗前，应检测患者凝血功能。尽管 有统计显示肝病患者的口腔扁平苔葬发病率较高，但关于肝病引发的自身 免疫性疾病是否可直接导致口腔扁平苔辞尚存争议36 L肝炎病毒在口内主要聚集于龈沟和唾液腺内，唾液中也有少量病毒存在。 锐器伤造成的血源性传播对口腔医护人员的威胁最高，涡轮机和超声设备 产生的气雾也有传播风险37 L肝炎急性期和活跃期患者体液中病毒量 激增，应延缓口腔非急症的治疗，直至肝炎临床治愈或血清抗原检查呈阴 性后再进行。对无临床症状，但血清抗原呈阳性的病毒携带者，也应按预 防体液性传染病交叉感染的防护要求执行。6 .泌尿生殖系统疾病：泌尿生殖系统疾病中对口腔诊疗构成影响的主要是 慢性肾衰和性传播疾病，这两类疾病往往有口腔临床表现。(1)肾衰：治疗慢性肾衰的药物可能引起牙龈肥大和口腔黏膜病变(如 扁平苔辞、复发性溃疡等X长期接受血液透析的患者唾液腺发生纤维化 和萎缩38 ,唾液分泌量减少的同时被限制饮水，加之唾液中钙浓度降 低，可使弱病和牙周病进展迅速39 , 口腔内细菌、真菌及病毒机会性 感染的发生率增高。如不及时控制口腔感染，可能继发全身性感染和对移 植肾脏的免疫排斥40 L长期慢性肾衰患者往往合并贫血、出血、药物 滞留、高血压等并发症，可进一步影响口腔诊疗。因此，对慢性肾衰患者 应定期进行口腔检查和口腔卫生维护,尽早控制口腔感染；尽量避免全身 用药，必须使用时应减量用药或选择对肾功能影响较小的药物。此外，由 于透析时常规使用抗凝药物，可加剧肾衰患者的出血倾向，故对透析患者 的口腔有创治疗不得安排在透析当天进行。(2)性传播疾病：口腔诊疗中常遇到因口腔疾病就诊的性病患者，有些 还以性病的口腔表征为主诉就诊。没有口腔病灶的性病通常不对口腔治疗 造成直接干扰，但单纯疱疹病毒能通过患者咳嗽或打喷嚏时形成的飞沫造 成传播41 ,血液中的人类免疫缺陷病毒可随涡轮机或超声设备产生的 气溶胶传播，均存在一定传播风险42 L尖锐湿疣、淋病、梅毒及艾滋 病等均有较明确的口腔表征，这些疾病的口腔病灶上致病微生物含量较高, 有接触传播和血源性传播的风险。口腔医务人员应具备口腔性传播疾病方 面的基本知识，对疑似性病患者进行口腔诊疗时应加强防护，避免直接接 触病灶或病灶附近的分泌物，避免被患者体液污染的锐器扎伤43 L.神经及精神系统疾病(1 )癫痫：当癫痫部分性发作时，患者多数处于清醒状态，但肢体和口 唇可能发生不自主的运动或抽搐，有时可有明显行为异常或梦游样表现， 通常持续数分钟44 ,此时应立刻停止口腔治疗，防止尖锐器械误伤患 者或发生异物吞咽。癫痫大发作时患者意识丧失，全身肌肉强直收缩，继 而出现全身阵挛并伴有口吐白沫。此时应迅速扶住患者防止跌伤；将患者 移至附近开阔空间”方止肢体与硬物碰撞造成继发性损伤，勿束缚患者肢 体；及时将患者口内的棉球、开口器、可摘义齿等取出，将头部偏向T则 防止呕吐物误吸45 1癫痫大发作通常持续23 min后患者意识自然恢 复，若持续超过5 min则进入癫痫持续状态，持续时间越久风险越高，应 尽快将患者送往急救中心46 1医师在进行口腔治疗前应注意询问患者有无癫痫病史，对于近3个月内无 癫痫大发作病史且药物控制良好的患者可进行常规口腔诊疗，但应询问患 者是否空腹，防止低血糖诱发癫痫发作；避免使用含肾上腺素的局部麻醉 药；治疗中尽可能使用橡皮障或开口器；通过良好的医患沟通减轻患者压 力，随时注意患者全身状态。近1周内有癫痫大发作病史的患者处于极高 风险状态，建议暂缓口腔诊疗。对于其他不确定状态的癫痫患者，可请神 经内科医师会诊，综合评估诊疗风险。(2)精神类疾病：我国精神类疾病的总体发病率呈逐年上升趋势。对精 神类疾病患者，应注意医患沟通技巧，不使用绝对性的语言，打消患者过 高的治疗期望，术前谈话时应有陪同人员在场，妥善保留病历和术前谈话 同意书等资料。精神分裂、妄想综合征、躁狂症患者易激惹，应避免与患 者发生争辩，警惕医患纠纷甚至暴力伤医事件的发生，不单独与患者共处 一室47 抑郁症、厌食症、神经衰弱患者往往营养失衡，全身状况差， 免疫力低下，口腔疾病治疗周期延长，机会性感染概率增加，在耐心细致 诊疗的同时应加强对患者的人文关怀和心理疏导，对这类患者建立医患信 任比治疗口腔疾病本身更重要；痴呆、自闭症等存在沟通障碍的患者，可 借鉴儿童口腔科行为诱导的方法争取患者的配合；确实无法配合者，可在 深度镇静或全身麻醉监护下行根治性治疗而不必过于保守，尽可能减少复 诊48 总之，人体是一个有机体系统，各个系统之间存在复杂的联系和相互影响， 口腔医护人员必须建立整体观念，培养全方位的临床职业素养，面对患者 时做到大处着眼，小处着手，局部治疗与全身调控相结合，这样才能 有效提高口腔诊疗的效果和安全性，更好地维护患者的口腔健康和全身健 康。者中90%危及生命的突发情况2 因此，口腔医护人员应高度重视全身 系统性疾病对口腔诊疗的影响，了解相关知识，在保障患者生命和身体健 康的前提下开展有针对性的口腔诊疗工作。现基于笔者的认识和多年口腔 门诊急诊工作的实践体会，并参考国内外相关文献，就系统性疾病对口腔 诊疗的影响和风险防范进行阐述，以期为临床提供参考。一、全身健康状况与口腔健康及口腔诊疗的关系根据整体诊疗理念，要实现以患者需求为中心的个性化治疗，必须以全面 系统的病史资料分析、检查、诊断和风险评估为基础，在安全有效的前提 下进行，充分考虑局部因素与全身因素，选择适合的治疗方案并合理安排 治疗顺序和时机。1 .系统性疾病直接影响口腔疾病诊疗的时机：口腔疾病患者就诊时如果其 系统性疾病正处于不稳定状态或发生严重感染，口腔治疗有可能加重系统 性疾病的病情，诱发心绞痛、卒中、感染扩散、衰竭等严重并发症甚至危 及生命5 L止匕时，应服从系统性疾病治疗的需要，暂缓常规口腔治疗。 对慢性系统性疾病患者，即使病情稳定也不能掉以轻心，仍应根据系统性 疾病的特点选择治疗时机，例如为避免糖尿病患者发生低血糖休克，应将 口腔治疗时间安排在餐后较早的时间6L.全身健康状况影响口腔治疗方案：制订口腔诊疗方案时应充分考虑患者 的全身健康状况，根据患者的生理特点和配合程度等对口腔疾病的治疗方 案进行调整。例如，孕中期的牙髓炎患者虽能接受根管治疗，但为尽可能 减少放射性检查次数，可只做去髓术和封药，待患者分娩完成后在X线片 指导下再完成后续治疗7 ;对颌面部发育未完成的青少年，部分符合拔 牙指征的残冠经完善根管治疗后可作为天然间隙保持器，待成年后再拔除 残冠进行修复；年老体弱长期卧床者发生第二磨牙牙髓炎时，体力根本无 法支撑标准化的根管系列治疗，此时采用干髓术甚至直接拔除患牙也能解 除疼痛，还可大幅缩短治疗时间，减少就诊次数。2 .系统性疾病为口腔治疗带来风险：对有些系统性疾病如未采取风险防范 措施而盲目对患者进行口腔治疗，可能导致严重的并发症。例如，器官移 植、心脏瓣膜病、心脏搭桥术后、有感染性心内膜炎病史及严重的免疫性 疾病患者对心内膜感染敏感，创伤性口腔治疗引起的一过性菌血症可能导 致这些患者发生感染性心内膜炎甚至出现心力衰竭（以下简称心衰）8L 对此类易感患者，应在口腔治疗开始前1h预防性服用双倍于日常剂量的 广谱抗生素9L许多传染性疾病，尤其是经呼吸道传播的疾病，在口腔 诊疗环境中通过飞沫或气溶胶传播而发生交叉感染，如有未被识别的隐形 感染患者（如新冠肺炎患者）在开放环境中进行口腔治疗而暴发院内感染, 其后果甚至是灾难性的10 L.系统性疾病的口腔表现与鉴别：有些系统性疾病的口腔表现与口腔常见 病相似，有的口腔表现甚至早于全身症状的出现，必须及时识别，以免延 误系统性疾病的治疗。例如，心绞痛发作时常表现为左肩背部放散性痛, 但有近1/3的患者表现为左下后牙区自发痛，与牙髓炎症状相似11 白血病患者在贫血、出血、感染等典型症状出现前，由于幼稚白细胞浸润， 早期可出现非炎性的牙龈肥大增生、牙齿松动和疼痛等情况，应与药物性 牙龈增生、牙周炎和牙髓炎等鉴别12 L对患有假膜型口腔念珠菌病、 毛状白斑、坏死性龈口炎等严重口腔感染者，如伴有持续发热、广泛性淋 巴结肿大等症状，应考虑艾滋病的可能13 L二、常见系统性疾病对口腔诊疗的影响及风险防范掌握必要的系统性疾病相关知识是口腔医护人员避免系统性疾病患者口 腔诊疗风险的基础，同时必须在诊疗前仔细询问患者病史（包括现病史、 手术史、系统性疾病史、过敏史等）和全身状态，评估患者对治疗的耐受 程度并对可能出现的突发情况有所准备14 ;做好常见口腔伴发急症的 应急预案和器械、药品准备。治疗过程中除关注口内局部治疗外，还应随 时注意患者的基本生命体征和全身状态，必要时可对患者实施心电监控。 一旦发生椅旁急症，应根据患者的现场症状结合病史，尽快给予准确诊断, 按预案采取有效救治。救治期间注意团队配合，如现场情况已超出口腔医 护人员救治的能力范围，应及时拨打急救电话，寻求专业救援或及时将患 者转诊至具备高级急救能力的机构，在高级救援力量到达前尽力维持患者 的基本生命体征。1.心脑血管系统疾病：最新统计数据显示，我国心脑血管病占居民慢性疾病死因构成的53.2% 15,是名副其实的头号杀手。口腔治疗过程中 的噪声以及患者的疼痛、恐惧等因素均可对心脑血管系统产生明显影响。约有超过1/3的口腔伴发急症与心脑血管疾病有关16 L(1)高血压：我国18岁以上居民高血压患病率为27.5% , 60岁以上男 性和女性患病率甚至达到57.5%和61.0% 15 1 口腔诊疗过程中患者的 生理负荷和心理压力增大，导致血压升高或原有高血压状态加剧，严重时 可诱发高血压的并发症如术后出血、心绞痛、心搏骤停、脑出血及肾衰等。 因此，口腔治疗前应对高血压患者和老年人测量血压，对患者全身情况进 行风险评估17 L对中危患者可开展非创伤性治疗，局部麻醉时不得使 用含肾上腺素的局部麻醉药；对高危或单纯血压2180/110 mmHg ( 1 mmHg=0.133 kPa )的患者,所有择期性治疗应待血压得到有效控制后 进行；必须对口腔急症治疗时，须在麻醉或临床专科医师指导下对血压等 生命体征持续监控。对高血压患者应避免长时间采用倒置体位，创伤性治 疗后必须严密缝合创口 18 ；(2 )冠心病：我国每年约有200万人死于冠心病15 1冠心病多见于 中老年人，但近年发生心肌缺血病损的中青年患者也逐渐增多。在心肌长 期缺血的基础上，劳累、情绪变化和高血压危象等均可诱发冠心病突然发 作，甚至导致心衰死亡，而口腔治疗引起的精神紧张是诱发冠心病急性发 作的重要原因。临床上将冠心病急性发作的情况分为心绞痛和心肌梗死19 ,不稳定型心绞痛或心功能IDIV级患者在口腔治疗前应请心内科医 师评估治疗风险；心肌梗死发生后6个月内，除危及生命的口内出血和严 重间隙感染外，禁止口腔治疗。口腔医疗机构应常备硝酸甘油、速效救心 丸等急救药物和吸氧装置。尽量缩短单次治疗时间，避免患者劳累或焦虑。 如必须使用含肾上腺素的局部麻醉药，肾上腺素最大用量不得超过0.04 mg 20 L（3 ）心律失常：心律失常急性发作时患者可出现心悸、胸闷、头晕等症 状，严重者可因大脑缺血发生晕厥甚至心搏骤停。健康人群中25%30% 存在不同程度的心律失常，大多数属于稳定性心律失常或偶发性心律失常（如体检时发现的早搏、无症状性心动过速、血流动力学稳定的心律失常 等），可开展常规口腔治疗。但患者治疗前不能饮用含大量咖啡因的饮料， 治疗过程中须保持情绪稳定，避免使用含肾上腺素的局部麻醉药。对于多 源性室性期前收缩、心室颤动、室性心动过速、窦性停搏、二度以上的房 室传导阻滞、双束支传导阻滞、任何并发休克或心衰的恶性心律失常患者， 在病情得到稳定控制前不得进行常规口腔治疗，尤其应避免使用高频电刀、 电活力测试等可能对心脏造成电刺激的治疗或检测21 L如患者突发危 及生命的心律失常（如心室扑动或心室颤动），必须尽早进行规范的心肺 复苏和电除颤。需高度警惕的是，尽管利多卡因可用于治疗室性心律失常， 但使用利多卡因进行局部麻醉导致二度至三度房室传导阻滞患者猝死的 案例仍时有发生 22, 23 L严重心律失常患者口腔急症确需局部麻醉时， 应在麻醉专科医师协助下进行。多数心脑血管疾病患者，尤其是心脏搭桥、心脏瓣膜置换、心脏移植、脑 梗死等患者因长期服用抗血小板或抗凝药物,其凝血功能可能对口腔创伤 性治疗产生影响。对于华法林抗凝治疗期间拟行口腔手术的患者，建议手 术前后继续华法林治疗的同时口服止血药；血栓栓塞低危的患者可于术前 23 d停用华法林，术后12-24 h内重新服用华法林24 L服用阿司匹 林进行心脑血管病二级预防的患者和正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓 栓塞中危或高危因素的患者，建议在口腔科围手术期继续服用阿司匹林； 伴血栓栓塞低危的患者，可停用阿司匹林710 do若患者接受阿司匹林 与氯叱格雷联合药物治疗时，建议继续服用阿司匹林，术前停用氯比格雷 510 d ,术后24 h恢复用药。术后止血可参照血液病患者创伤性治疗术 后的止血措施。2 .血液系统疾病：近年我国血液系统疾病的发病率不断攀升，此类疾病对 口腔诊疗的影响主要在于凝血功能障碍直接导致创伤性治疗出血增加，严 重时可出血不止甚至死亡。而急性白血病、白细胞减少症和粒细胞减少症 等除出血增加外，由于正常白细胞数量大幅度下降，导致口内抗感染能力 降低，可出现溃疡性龈炎、念珠菌感染等条件致病菌和真菌感染25 L 由于口腔疼痛和出血，导致患者口腔卫生状况恶化，大量菌斑堆积和牙结 石形成，可加重牙周炎症状。创伤性治疗前务必询问患者是否有凝血功能障碍、自发性出血史。当发现 患者有皮下瘀点瘀斑、伤口出血量明显增加、自发性牙龈出血等表现时, 需进行血液生化分析。通常要求白细胞计数3.0xl09/L ,血红蛋白50 g/L ,血小板计数50xl09/L ,凝血酶原时间的国际标准化比值2.02.5。 必要时请血液科医师评估其手术治疗风险并为患者补充血容量或血小板、 凝血因子等成分26 L治疗尽可能微创，如拔除的患牙较多，最好分次 拔除。根据创伤程度采取不同的止血措施：简单牙、松动牙拔除术等创 伤较小的治疗，拔牙窝内填塞可吸收明胶海绵、胶原塞等止血材料帮助形 成稳定的血凝块，适当延长压迫止血时间；复杂口腔有创治疗术后，除 伤口内填塞止血材料、拉拢缝合伤口外，术区还应使用牙周塞治剂、纤维 蛋白胶等加以保护；牙龈红肿炎症明显者，需经牙周基础治疗控制炎症 后再行创伤较大的手术；局部止血措施无效的延迟出血患者，可静脉或 肌内注射维生素K1 10 mg ,严重出血者应请血液科医师会诊，住院治疗 观察27, 28 1对血液病患者进行口腔非创伤性诊疗时，也应注意保护口腔软硬组织，避 免误伤，避免吸引器管直接贴附在黏膜上引起黏膜下淤血等情况。血小 板计数30xl09/L时不能进行口内阻滞麻醉,避免内出血或血肿压迫呼 吸道，推荐使用无痛麻醉仪行牙周膜浸润麻醉。当患者血液中白细胞计数 2.0xl09/L时，口腔及全身感染的可能性较高，必须进行口腔治疗时需 在独立消毒空间进行，并采取必要的抗感染措施。口腔诊疗后应避免使用 非苗体抗炎药等可能影响凝血功能的药物。3 .呼吸系统疾病：很多口腔疾病都与呼吸系统疾病的急性加重密切相关，口腔诊疗还可能诱发慢性气道疾病急性加重，甚至危及生命29 L对口腔诊疗有直接影响的呼吸系统疾病主要是感染性和阻塞性疾病。常见的呼吸系统感染性疾病包括上呼吸道感染、下呼吸道和肺部感染、肺 结核等。引起感染的病原微生物包括病毒、细菌、真菌、支原体等，能通 过飞沫传播，有较强的传染性。口腔治疗中产生的气溶胶可促进病原微生 物在工作区扩散，易导致邻近环境中患者间或医患间的交叉感染。因此, 对呼吸系统感染的患者通常应暂缓口腔治疗。如因口内严重出血等情况必 须治疗时，只能在具备有效隔离和飞沫、气溶胶得到控制的环境下进行, 医护人员应进行有效的个人防护30 1我国40岁及以上居民慢性阻塞性肺疾病患病率为13.6% 15,这些患 者多数存在不同程度的呼吸困难或张口呼吸，无法耐受卧式体位、长时间 张口和橡皮障的使用。如治疗中患者突发咳嗽，极易发生异物吸入或尖锐 器械误伤周围组织等情况。在制订治疗计划时，应充分考虑患者对口腔治 疗的耐受力,适当分解治疗程序，缩短单次治疗时间,必要时采用患者可 耐受的替代疗法。在备有沙丁胺醇气雾剂等平喘药的前提下，可对哮喘病 情稳定的患者行常规口腔诊疗，但应避免可能诱发哮喘发作的因素，尽量 舒缓患者的紧张情绪。避免使用含血管收缩剂和亚硫酸盐成分的局部麻醉 药（如必兰等）和非苗体抗炎药（阿司匹林、对乙酰氨基酚、双氯芬酸、 布洛芬、洛索洛芬钠等）。治疗时使用大流量、高负压吸引器，避免治疗 中产生的水雾和粉尘等被患者吸入31 L对哮喘急性期患者进行口腔急 症治疗时，要求患者提前口服沙丁胺醇或特布他林预防哮喘发作。此外,