1-2产后出血的诊治流程1494.docx

产 前 评 估病 因产 后 出 血 危 险 因 素子宫收缩缩乏力（tone）子宫过度度伸展羊水过多多多胎巨大儿子宫收缩缩乏力多产次贫血前次子宫宫手术史史（剖宫产产、肌瘤瘤剔除）妊娠并发发症：子子痫前期期羊膜内感感染发热子宫功能能异常或解剖畸畸形子宫平滑滑肌瘤前置胎盘盘胎盘早剥剥（子宫宫胎盘卒卒中）子宫畸形形胎盘因素素（tiissuue）子宫内膜膜损伤多次刮宫宫史前次子宫宫手术史史（剖宫产产、肌瘤瘤剔除）多产次超声示胎胎盘异常常软产道损损伤（ttrauuma）子宫破裂裂前次子宫宫手术史史子宫内翻翻多产次子宫底部部胎盘分娩损伤伤巨大胎儿儿、器械助助产凝血功能能障碍（tthroombiin）病史凝血功能能障碍的的血液病病肝脏疾病病妊娠期高高血压疾疾病胎盘早剥剥妊娠特有有疾病-特发发性血小小板减少少性紫癜癜-子痫痫前期性性血小板板减少症症-DIIC -子痫痫前期 -死胎胎 -严重重感染 -胎盘盘早剥瘀斑血压升高高胎儿死亡亡发热产前出血血突发性性休克肝炎、肝肝功能异异常治疗性抗抗凝治疗疗孕期应用用抗凝剂剂表 1 产后后出血产产前高危危因素的的评估决策与实实施：1、转院院。2、临产产前备血血。3、产程程中建立立静脉通通道。4、产后后积极预预防产后后出血。表 8 2 产产后出血血产时高危危因素的的评估、决策、实施产时评估估病 因因危 险 因 素素决 策 及 实实 施子宫收缩缩乏力（tone）子宫收缩乏力力1.急产产2.胎儿儿偏大3.产程程异常针对1、2： 开放静静脉通道道；积极预防防产后出出血。针对3：及时转院院；或积极处处理，积极预防防产后出出血。羊膜内感感染产时发热热开放静脉脉通道；应用抗生生素；预防感染染和产后后出血。胎盘因素素（tiissuue）胎盘滞留留或胎盘残残留分娩时部部分胎盘盘残留前次子宫宫手术史史（剖宫宫产、肌肌瘤剔除除）超声下胎胎盘残留留开放静脉脉；积极正确确处理第第三产程程；积极预防防产后出出血。软产道损损伤（ttrauuma）宫颈、阴阴道或会阴撕撕裂胎儿偏大大急产或产程过过快（引引产史）手术助产产建立静脉脉通道；做好会阴阴保护；必要时行行会阴侧侧切。子宫内翻翻多产次子宫底部部胎盘产后胎盘盘滞留过早牵拉拉脐带正确积极极处理第第三产程程；积极预防防产后出出血。子宫破裂裂子宫手术术史产程中异异常或阴道助助产加强产程程监护；及时发现现先兆子子宫破裂裂体征：下段压压痛、产产程梗阻阻、血尿尿凝血功能能障碍（tthroombiin）羊水栓塞塞经产妇本次有引引产史产程较快快剖宫产分分娩加强产程程监护；防止宫缩缩过强；防止宫缩缩时破膜膜；严密监测测生命体体征。决策与实实施 产产程中出出现有可可能导致致产后出出血的表表现时： 1.建立两两条静脉脉通道（一一条应用用缩宫素素加强宫宫缩，一一条维持持血容量量）。 2.积极处处理第三三产程： （1）胎胎儿前肩肩娩出时时预防性性的注射射缩宫素素； （2）及及时钳夹夹剪断脐脐带（胎胎儿娩出出后2分分钟左右右）； （3）适适当有控控制的牵牵引脐带带，一手手牵引脐脐带，另另一只手手在耻骨骨联合上上方上推推宫体，协协助娩出出胎盘（此此种娩胎胎盘方法法可以预预防子宫宫内翻）。 3.积极预预防产后后出血。 4.做好生生命体征征的监测测。流程1 阴道分分娩产后后出血处处理流程程图仍出血胎儿娩出后活动出血100ml开放静脉静点缩宫素Ø 填入宫纱Ø 开放静脉Ø 静点缩宫素Ø 转院Ø 或子宫切除Ø 或化疗保守治疗人工娩出胎盘胎盘植入胎盘娩出胎盘娩出后活动出血200ml检查胎盘Ø 按摩，血容量支持、吸氧Ø 缩宫素（10分钟评估） ivØ 前列腺素制剂（10 -15可重复用）Ø 出血达500ml-1000ml宫腔填塞（水囊、纱布）à 转院 出血达2000ml-3000mlà 子宫切除à 或子宫动脉栓塞完整不完整检查软产道因素人工搔扒或钳夹、刮宫无血凝块，凝血功能障碍软产道损伤软产道完整Ø 补充凝血因子纤维蛋白原凝血酶原复合物血小板新鲜冰冻血浆Ø 止血药 氨基已酸氨甲环酸（妥塞敏）氨甲苯酸（止血芳酸、对羧基苄胺）酚磺乙胺（止血敏）维生素K1缝合无血凝块，凝血功能障碍仍出血有血凝块，子宫收缩乏力 产产后出血血原因（44T）Tonee Tiissuue Traaumaa Thrrombbin宫缩乏力力 胎胎盘因素素 软产道道损伤 凝血功功能障碍碍贯彻始终终！图1 阴道分娩后根据出血量的评估处理流程图图2 阴道分娩后根据生命体征的评估 处理流程 损伤流流程2 阴道分分娩后根根据生命命体征和和休克指指数评估估的处理流流程图胎盘娩出后15 30 60 90 120监测生命体征：血压、脉搏、出血量、子宫高度、 膀胱充盈根据休克指数的评估休克与显性出血不符合Ø 按羊水栓塞抢救Ø 清除宫腔积血Ø 加强宫缩Ø 补充血容量宫腔积血腹腔内出血子宫破裂？羊水栓塞Ø 剖腹探查à 子宫切除术à 或子宫裂口修补术或+输卵管结扎阴道血肿² 子宫旁可见一个低回声包块² 腹腔游离液阳性² 子宫下段处可见裂口² 腹软² 腹部压痛 +² 反跳痛 +² 移动性浊音 +² 或子宫旁可及一个包块² 导尿不消失（或伴有血尿）Ø 阴道检查Ø 清创缝合腹部体征B超检查子宫破裂图2 阴道分娩后根据生命体征的评估 处理流程16表9 3 剖宫产产术前及及术中对对产后出出血的评评估和处处理术前评估估发生术中中出血的的危险因因素（与与阴道分分娩相同同的风险险因素之之外还应应再考虑虑） 预防及处处理措施施宫缩乏力力继发宫缩缩乏力选择性手手术¨ 术前备血血；¨ 开通两条条静脉；¨ 子宫切口口：两侧预预防性向向上剪开开，防止止向下延延裂；体部纵切切口（前前置胎盘盘）（蓝蓝字去掉掉）¨ 纱布保护护好子宫宫切口缘缘；¨ 胎头娩出出后宫壁壁肌注缩缩宫素220u；¨ 必要时适适当应用用止血药药。胎盘因素素前置胎盘盘（伴子子宫瘢痕痕）胎盘早剥剥软产道损损伤（切口易易发生裂裂伤）前次剖宫宫产术、第二产产程时由由阴道产产改为剖剖宫产、试产后后、头深深定、宫颈水肿肿、产程程延长等等凝血障碍碍有可能术术中发生生羊水栓栓塞：羊羊水过多多或羊水水IIII度污染染、合并并前置胎胎盘 术中评估估术中表现现处理措施施出血量胎儿胎盘盘娩出后后出血>>5000ml根据出血血量和出出血部位位，酌情情采取下下列措施施：¨ 检查胎盘盘，清理理宫腔，排排除胎盘盘因素；¨ 按摩：子子宫体部部加压按按摩止血血；¨ 用药：缩缩宫素、前列腺腺素制剂剂；¨ 缝扎止血血：局部缝合合止血，或B-llyncch捆绑绑式缝合合（除前置置胎盘外外）；或子宫动动脉上下下行支结结扎；¨ 填纱（前前置胎盘盘应从下下往上填填塞）；¨ 抽血查血血常规、凝血象象；¨ 严重时切切除子宫宫；¨ 监测生命命体征，及及时补足足血容量量；¨ 考虑是否否输血？出血部位位子宫体部部胎盘剥离离面出血血前置胎盘盘子宫下段段剥离面面出血无凝血块块临床有憋憋气、胸胸闷、呛呛咳等不不适症状状发生在大大量失血血后¨ 羊水栓塞塞？同羊羊水栓塞塞抢救；¨ 消耗性凝凝血障碍碍？补充充凝血因因子。生命体征征血压下降降，血氧氧饱和度度下降¨ 羊水栓塞塞？同羊羊水栓塞塞抢救流程3 剖宫产产术中出出血原因分析析和处理理流程Thrombin凝血功能障碍Trauma软产道损伤 Tissue胎盘因素Tone宫缩乏力贯彻始终！胎盘剥离面出血（前置-早剥）切口出血迅速人工剥离胎盘Ø 按摩：血容量支持，吸氧Ø 用药：缩宫素（10分钟评估） iv前列腺素制剂（10 -15可重复用）Ø 出血达800mlØ 缝扎止血子宫动脉上、下行支B-Lynch缝合Ø 出血1000ml1000ml-1500mlà 宫腔填纱à 转院>2000ml-3000mlà 或切子宫à 或动脉栓塞按摩、用药、缝扎止血、填纱、转院，或切子宫（栓塞）迅速钳夹切口缘检查切口有无延裂Ø 监测凝血象Ø 补充凝血因子纤维蛋白原凝血酶原复合物血小板，新鲜冰冻血浆Ø 止血药 氨基已酸氨甲环酸（妥塞敏）氨甲苯酸（止血芳酸、对羧基苄胺）酚磺乙胺（止血敏）维生素K1无血凝块仍出血有凝血块Ø 局部切除Ø 缝扎止血Ø 或局部注射MTX- 1mg/KgØ 迅速缝合子宫切口Ø 缝合裂伤Ø 局部缝扎Ø 子宫动脉缝扎Ø 宫腔填纱Ø B-Lynch缝合Ø 子宫切除Ø 纱布填塞或子宫切除Ø 请上级会诊或填塞缝合转院面积大面积小胎盘植入同阴道处理 一、凝血血障碍及及羊水栓栓塞诊断断处理流流程表10 凝血障障碍及羊羊水栓塞塞诊断处处理流程程产前评估估高危因素素预防措施施凝血障碍碍肝功能异异常 分娩前尽尽可能改改善肝功功能；维生素KK110mmg，iim，qqd 血小板低低补充血小小板到558万万凝血功能能异常补充凝血血因子；产前应用用抗凝剂剂；分娩前配配成份血血；转入有条条件的医医院分娩娩。妊娠期可可能引起起的DIIC：子痫前期期伴血小小板减少少（HEELLPP）胎死宫内内产前出血血（胎盘盘早剥）转入有条条件的综综合医院院分娩；监测凝血血功能，积积极改善善凝血状状况（见见上项）。羊水栓塞塞发生羊水水栓塞的的高危因素素：高龄初产产或经产产；有引产史史（缩宫素素或前列列腺素）；破水后；产程快；前置胎盘盘等。减少不必必要的产产程干预预；避免在宫宫缩时人人工破膜膜；严格掌握握缩宫素素应用指指征；防止宫缩缩过强；防止产程程过快。产时评估估临床表现现处理措施施出血量出血>4400mml持续按摩摩压迫子子宫，应应用缩宫宫素；开通静脉脉；补充血容容量。凝血块无血块 血常规检检查：血血小板、血红蛋蛋白、红红细胞压压积；凝血功能能检查：纤维蛋蛋白原、纤维蛋蛋白分解解产物（DD-二聚聚体或FFDP）、部分凝凝血活酶酶时间（AAPTTT）、试试管法检检测凝血血时。子宫收缩缩差按宫缩乏乏力处理理， 在在考虑有有羊水栓栓塞可能能时，缩宫素应应用应慎慎重！产时评估估临床表现现处理措施施 生命体征征10分钟钟记录一一次生命命体征 30分钟钟内尽快实施施休克指数数提示的的出血量量与实际际出血量量不符合合（排除除腹腔内内出血、宫腔积积血或阴阴道血肿肿）建立特护护记录：1叫：求求助：产产科上级级医生、外科或或麻醉科科或ICCU医师师，建立立深静脉脉通道，协协助ABBC。同时与上上级医院院联系转转诊或会会诊。2告：告告知家属属，病情情危急。 3条道 两个个“3条道道” （11）气道道：面罩罩吸氧448LL/miin，氧氧饱和度度>933%。 （22）尿道道：留置置尿管，监监测尿量量。（3）静静脉通道道：3条条（至少少一条深深静脉通通道） 晶体通通道，保保证容量量，先晶晶体后胶胶体（33：1）或或血；多巴胺胺维持血血压；给药通通道。在开通静静脉同时时取血（带带血标本本送上级级医院？）进行行下列检检查：辅助检查查：血常常规、血血型（AABO,Rh）、肝肾肾功能，输输血前的的乙肝、丙肝、艾滋病病病毒、梅毒血血清学、凝血全全项（试试管法测测凝血时时）等；配血；血气分析析；查找羊水水成分（下下腔静脉脉血或深深静脉血血）。4T 迅速按按产后出出血4大大原因逐逐项排查查！5药：55种主要要常用药药1）地塞塞米松220mgg ivv，或氢氢化可的的松2000mgg ivv；2）罂粟粟碱 330990mgg ivv，小壶壶滴入后后维持，总总量不超超过3000mgg/d；或 阿阿托品00.51mgg小壶内内推入；或氨茶碱碱0.225g+ 55%葡萄糖糖1000ml iv ；或 6554III110200mg 小小壶内推推入， 155¢30¢重复复。休克3）升压压药：多多巴胺220mgg +55%葡萄萄糖2550mll ，按5110ugg/Kgg.miin以后后调整 iv；4）纠正正酸中毒毒：5%NaaHCOO3 1000 mml2000 mll ivv，再根根据血气气结果调调整，224小时时重复静静点；5）肝素素：<110分钟钟内 早早用! 25mgg500mg(1/441/22支) + 低低右或盐盐水1000mll ivv， 330¢60¢滴完，11mg/Kg 46小小时重复复一次，11502000mg/24小小时。尿量<1725mml/hhr6尿：速速尿 2040mmg，iiv 在在容量补补足的前前提下（中心静静脉压指指导下） 心率 >1200次/分7心：西西地兰 0.220.4mgg+500%葡萄萄糖200ml iv（排除容容量问题题）。以上均可可在转诊诊前处理理！续表100产时评估估临床表现现处理措施施 阴道出血血血液不凝凝固纤维蛋白白原<11g/LL（治疗疗后应>>1g/L） 8 补补充凝血血因子：250mml新鲜鲜冰冻血血浆，可升高纤纤维蛋白白原1000mgg/L冷沉淀物物40mml,可可增加纤纤维蛋白白原1000mgg/L血小板动动态下降降（治疗疗后>550x1109/L）50mll血小板板可升高高血小板板50000-1100000/mml； 血红蛋白白进行性性下降（治疗后后使HCCT达330%左左右）240mml浓缩缩红细胞胞可升高高HCTT3%，HHb升高高10gg/LPT或PPTT延延长 冰冻血浆浆；国际标准准化比值值（INNR）=凝血酶酶原时间间比值（TTPR）>>1.66提示由由多种因因素引起起的凝血血功能障障碍 输新鲜冰冰冻血浆浆或冷沉沉淀物；静注维生生素K11，30mmg；止止血芳酸酸，3000mgg；止血敏，3g；或氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1g，iv慢注。30分钟钟再次评评估生命命体征：血压；心率；呼吸；子宫收缩缩；出血量；凝血状况况（监测测凝血时时）；尿量；神志。极不稳定定，迅速恶化化立即行全全子宫切切除术；腹腔、腹腹直肌下下、皮下下放置引引流条。