结肠恶性肿瘤能活多久 33例恶性肿瘤性结肠梗阻的外科治疗体会.docx

结肠恶性肿瘤能活多久 33例恶性肿瘤性结肠梗阻的外科治疗体会 R730.5A1005-2720(2009)35 - 1826 - 02 消化道恶性肿瘤所致急性肠梗阻是常见的外科急腹症,由于结肠梗阻形成一个闭袢性肠袢,肠腔内压力不断增高,可导致肠壁缺血、坏死、穿孔,严峻者可引起全身感染中毒,重者可因休克而死亡。故需急诊手术治疗。笔者于20042009年共收治恶性肿瘤性结肠梗阻患者33例,均行手术治疗,现将临床治疗体会报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组33例中,男性23例,女性10例,年龄2085岁,平均62岁,其中55岁以上25例(75.6%),发病至入院时间12h15d,平均5d。临床表现:全部病例均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等急性肠梗阻表现,查体均有腹部压痛,其中腹肌惊慌15例,肠鸣音减弱或消逝8例。协助检6:腹平片均提示:大小不等气液平面,结肠镜发觉2例,CT确诊3例,B超确诊4例,血白细胞均>10×lO9/L,合并高血压、冠心病、糖尿病、肺部感染、贫血、低蛋白血症11例。 1.2治疗方法术前订正水电解质紊乱和酸碱失衡,有效的胃肠减压、防治局部和全身性感染、改善贫血、订正低蛋白血症及养分支持。术中发觉肿瘤位于右半结肠17例,左半结肠8例,横结肠5例,直肠3例,Dukes分期B期10例,C期20例,D期3例。手术方式:右半结肠合并梗阻17例中15例行右半结肠切除吻合,2例行回肠横结肠侧侧吻合;左半结肠并梗阻8例.一期左半结肠切除吻合3例,乙状结肠癌根治3例,单纯造瘘2例;横结肠切除术4例;直肠癌3例均行Dixon手术。 2 结 果 本组病例,一期切除吻合3例,术后吻合口瘘1例,男性,78岁,因Dixon手术后7d出现吻合口瘘,再次手术行近端结肠造痿,术后治愈;1例女性,85岁,确诊回盲部肿瘤,因低蛋白血症及严峻电解质紊乱,订正后行回肠:横结肠侧侧吻合、近端回肠造瘘术,术后虽经充分引流冲洗、有效抗生素及养分支持治疗4周,仍出现严峻的腹腔感染及多脏器功能衰竭死亡。其他并发症有:切口感染2例,切口裂开1例,均经非手术治疗治愈。总并发症发生率为23%(5/33),围手术期死亡率为3%(1/33)。 3 讨 论 恶性肿瘤性肠梗阻的临床特点:(1)多为高龄患者,并发症多,本组55岁以上患者占76%,合并高血压、冠心病、糖尿病、肺部感染、贫血、低蛋白血症及严峻电解质紊乱者占52.3%。(2)术前无法进行志向的肠道打算,肠内细菌大量繁殖,增加腹腔感染的机会,术后并发症多,病死率高。(3)易穿孔。由于回盲瓣的缘由,结肠梗阻常为闭袢性梗阻,使肠腔内压力进行性增高,肠腔高度膨胀,影响肠壁的血液循环,加之结肠壁薄、血供差,易导致结肠坏死、穿孔,发生粪性腹膜炎,故一旦确诊,均需手术治疗。(4)病变多为中、晚期。本组中DukesC期和D期病例共15例,占总数71.5%,预后差。(5)病程长,易延误治疗。因缺乏特征性的临床表现,梗阻后不能进行有效的器械检查,从发病到确诊须要的周期较长,本组病程平均4d,最长15d。手术目的以解除梗阻和根治肿瘤两者并重,并尽量保证肠道连续性,提高患者生活质量。对确诊病例在行综合治疗的同时,早期手术探察是提高疗效的关键,手术时机的延误致并发症的出现对患者的威逼更大。对右半结肠肿瘤所致急性肠梗阻一期切除吻合的观点已被广泛接受。对左半结、直肠肿瘤并梗阻是否一期切除吻合仍有争议。本组右半结肠一期切除吻合无吻合口瘘发生,左半结肠一期切除吻合8例发生±1例,发生率为12.5%。笔者认为一期手术对患者有利,虽然一期手术风险较大,但可削减再次手术的苦痛.削减癌肿种植的机会,削减医疗费用,提高生活质量及生存率,一期手术应作为首选方案。因此对年龄较轻、梗阻时间短、无严峻的中毒症状、近端肠管血运良好、水肿不非常严峻,术中肠腔减压、充分灌肠井遵守严格的无菌操作,手术温柔,应主动争取一期切除吻合;条件稍差、有吻合口瘘可能的患者,争取一期切除(包括姑息性切除),行双端造瘘或Hartmanns术,这样既刚好切除肿瘤,又避开一期吻合口瘘、粪性腹膜炎的危急。对于病情极为危重或晚期不能切除的肿瘤患者,则行单纯造瘘或短路手术以减轻症状。术后并发症:急性梗阻性结直肠癌术后并发症有切口感染、腹腔感染、切口裂开、吻合口瘘等,其中吻合口瘘是较为严峻的并发症。为保证结直肠一期切除吻合术后吻合口能愈合,笔者认为可实行以下措施:(1)围手术期重视病人全身养分状况的改善,尤其贫血、低蛋白血症及严峻的电解质紊乱者,否则影响组织的修复和抗体免疫功能。(2)手术操作轻,避开过多牵拉损伤血管和肠壁。(3)术中充分减压,切除左半结肠、直肠肿瘤后经阑尾跟部行近端结肠的充分灌洗,排空梗阻肠段,井再用甲硝唑+庆大霉索灌洗;以碘伏消毒断端后行肠吻合。(4)保证吻合口血运良好,无张力,在处理吻合口处脂肪垂时留意爱护边缘血管,肠吻合时黏膜要对合完全,保证无张力。(5)关腹前用生理盐水及0.2%甲硝唑溶液反复冲洗消退积血和组织碎片。(6)在吻合口四周及腹腔放置引流管,同时保证引流通畅,笔者认为拔除引流管时间不应过早,只有在患者进食且排便23d后可拔除。(7)术中术后扩肛,必要时留置肛管,保证吻合口下端通畅。(8)术后加强养分支持,订正贫血、低蛋白血症及电解质紊乱,选用合理抗生素。术后一旦出现吻合口瘘,若出现腹膜刺激症提示痿口较大,肠内容物漏出较多,应刚好做近端肠管造痿术,同时行胃肠道外养分支持;若漏量较小,局部通畅引流并经双套管应用抗生素液行腹腔冲洗,养分支持均可自闭。