《危险化学品从业单位安全标准化考核申请表》662.docx

附件9： 危险化学学品从业业单位安安全标准准化考核申请请表生产 经营 储存申请单位位：一、基本本情况调调查单位名称称地 址性 质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它法人代表表电 话邮 编联 系 人电 话传 真手 机电子信箱箱有否倒班班情 况 有 否如有，请请注明倒倒班人数数及方式式员工总数数厂 休 日可否占用用1本次次申请的的考核为为： 一级企企业考核核二级企企业考核核2如贵贵公司是是某集团团公司的的成员，请请注明其其名称：3是否否已取得得管理体体系认证证证书，如如有请注注明证书书名称和和发证机机构：4安全全标准化化牵头部部门：5现场场考核时时您希望望使用何何种语言言？ 汉语 英语 其它6计划划在什么么时间考考核?7企业业的相关关负责人人（经理理/厂长长、主管管厂级领领导、总总工程师师、安全全标准化化负责人人）姓名职务姓名职务姓名职务8申请请方主要要化学品品名称、用途、数量：（此处处不够可可另附页页）名 称称用 途途数量（KKg）属 性性9如有有分支机机构或多多个现场场（包括括临时现现场），请请填写如如下内容容名 称称地 址址联系人员工数电话/传传真主要业务务活动描描述二、申请请安全标标准化达达标考核核尚需填填写以下下内容1近一一年发生生死亡、重伤和和职业病病的情况况： 2可能能造成较较大安全全、职业业健康影影响的活活动、产产品和服服务：3安全全管理状状况（安安全、职职业危害害管理机机构、负负责人、近几年年主要业业绩）：4有无无特殊危危险区域域或限制制的情况况：三、其他他信息1贵单单位是否否同意遵遵守考核核评级要要求，并并能提供供考核所所必需的的信息？是否2、在提提交申请请书时,请同时时提交如如下文件件： 营业执照照复印件件，法人人或委托托法人资资格证明明行业上有有强制要要求的资资质证书书和行政政许可证证复印件件企业简介介生产/服服务的主主要过程程的流程程图或示示意图地理位置置图及厂厂区平面面示意图图主要生产产设备和和检测设设备清单单安全标准准化管理理制度清清单自评报告告重大风险险清单重大危险险源清单单安全生产产方针、目标适用的安安全生产产法律法法规和其其他要求求清单企业自评评得分：法定代表表人签名名： （申申请单位位盖章）日期： 年 月 日日四、说明明为了使我我们能够够合理安安排考核核，请您您填写上上述表格格并请寄寄至。1.申请请考核的的企业应应承担下下列义务务：（1）依依据国家家安监总总局危危险化学学品从业业单位安安全标准准化规范范（试行行）、山东省省危险险化学品品生产、经营、储存单单位安全全标准化化标准及及考核评评级办法法（试行行）及其其它有关关规定实实施安全全标准化化，并有有效运行行；（2）同同意遵守守考核要要求，提提供考核核所需要要的信息息。联系人： 地址： 邮 编编： 电话： 传真： Emaail： 6