医疗机构消毒情况调查表.docx

附件2医疗机构消毒情况调查表医院全称（等级）：基本信息1.医疗机构是否有床位： 1=是2=否如选择是，请填写床位数；选择否，请跳至2继续答题。编制床位数：张月份实际开放床位数外科床位数（含所有手术科室）重症医学床位数（含机构内所有专业的重症医学单元）2019年12月2020年1月2020年2月2020年3月2020年4月2020年5月2020年6月2020年7月2020年8月2020年9月2020年10月2020年11月2020年12月2021年1月2021年2月2021年3月2021年4月充足注*:缺口大致比例（）:未能满足更换或使用的次数/十次需要更换或使用符合等级要求的防护用品科室名称*至今是否充足缺口 大致 比例 （%）是否充足缺口 大致 比例 （%）是否充足缺口 大致 比例 （%）是否充足缺口 大致 比例 （%）是否充足缺口 大致 比例 （%）9.手卫生：不同科室医务人员手消毒剂日消耗量。注*:请按照第7题中本院不同时期科室设置实际情况填写，因疫情原因在某 时期无该科室设置，那么该时期该科室情况可不填写科室名称*至今日消耗量（升）日消耗量（升）日消耗量（升）日消耗量（升）日消耗量（升）三' 制度、组织、管理及培训情况10 .贵院是否是发热门诊定点医院： 1=是2=否如选择是，请填写正式定为发热门诊定点医院的时间：年 月日11 .贵院是否是新冠肺炎患者收治定点医院： 1=是2=否如选择是，请填写正式定为新冠肺炎患者收治定点医院的时间：_年_月日12 .贵院是否开展新冠病毒核酸检测： 1=是2=否如选择是，请填写开展新冠病毒核酸检测的时间：年 月日13 .贵院是否开展新冠病毒血清抗体检测： 1=是2=否如选择是，请填写开展新冠病毒血清抗体检测的时间：年 月日14 .贵院是否开展本院医务人员新冠病毒核酸筛查： 1=是2=否 如选择是，请填写首次开展本院医务人员新冠病毒核酸筛查时间：年_月_ 日；累计筛查总人次数： 筛查总阳性数：15 .贵院是否开展本院医务人员新冠病毒血清抗体筛查： 1=是2=否 如选择是，请填写首次开展本院医务人员新冠病毒血清抗体筛查时间：_年_ 月日；累计筛查总人次数： 筛查总阳性数：16 .贵院是否对医务人员进行新型冠状病毒肺炎疫情的针对性培训：1=是2=否如选择是，请填写次数：次；培训内容：1=新冠肺炎诊疗；2=院内感染防控；4=消毒；5=个人防护；6其他；第一次培训时间为 年 月日，培训内容1=新冠肺炎诊疗；2=院内感染防控；4=消毒；5=个人防护；6其他； 培训方式： 1=视频2=现场17 .贵院是否建立医院感染、防护相关规章制度？ 1=是2=否医院感染、防护相关规章制度建立时间：年 月日18 .贵院是否设有医院感染管理委员会？ 1=是2=否设立医院感染管理委员会的时间：年 月日19 .贵院是否有独立设立的院感科？ 1=是2=否院感科独立设立的时间：年 月 日20 .贵院每个临床科室是否有专门的院感管理小组？ 1=是2=否21 .贵院是否设立专门的院内感染工作督导组？ 1=是2=否如选择是，请回答：贵院院内感染工作督导是否有医院内部定期检查？ 1=是2=否检查周期为多长时间一次22 . 2019年12月27日-2020年1月23日期间，本院是否收治有新冠肺炎患者或 疑似新冠肺炎患者？ 1=是2=否如选择是，请收治方式为：_1=收治在几个定点科室里2=收治在各个科室里23 .新冠肺炎确诊和疑似患者收治病区，有无“三区两通道”布局？ 1=是2= 否如选择是，请填写建立“三区两通道”时间：年 月日24 . 2020年4月-2021年4月，是否设置缓冲病区（房）？ 1=是2=否 如选择是，请填写本院开始设置缓冲病区（房）的时间：年月日25 .贵院新冠肺炎患者收治区域是否有通风系统： 1=是2=否如选择是，通风方式如何？（可多项选择）1=分体式空调2=全空气空调系统3=风机盘管加新风系统4=无新风的风 机盘管系统5=多联机系统6=普通机械通风/换风7=其它2019年12月-2020年3月是否运转？ 1=一直运转2=经常运转3=偶尔运转4=未运转2020年4月-2021年4月是否运转？ 1=一直运转2=经常运转3=偶尔运转4=未运转是否进行空调通风系统的消毒 1=是2=否26 .新冠肺炎患者收治区域是否设有负压病房？ 1=是 2=否27 .每个诊疗科室是否配备有紫外灯？ 1=都有 2=大局部有3=少局部有 4=没有28 .每个诊疗科室是否配备有空气消毒机？ 1=都有 2=大局部有 3=少局部有 4=没有29 .每个诊疗科室是否有专门配备的洗手装置？ 1=都有 2=大局部有 3=少局部有 4=没有配备有洗手装置的科室，洗手装置是怎样的（可多项选择）：1=感应式2=手触式 3=肘触式 4=脚踏式5=其他式配备有洗手装置的科室，是否有专门配备擦手纸或烘干机？ 1=都有 2=大局部有 3=少局部有 4=没有30 .每个诊疗科室是否配备手消毒剂？ 1=都有 2=大局部有 3=少局部有 4=没有31 .是否有对医院室内公共区域（如门诊大厅、候诊大厅）进行空气消毒？ 1=是2=否如选择是，请填写院内室内公共区域开始空气消毒时间：年一月日 空气消毒或净化方式（可多项选择）1=自然通风 2=机械通风 3=紫外线灯 4=空气消毒机（请填写消毒因子） 5=化学消毒法（请填写消毒剂名称） 6=其他32 .贵院是否进行开展消毒效果评价？ 1=是2=否如选择是，请填写开展消毒效果评价的对象：1=医疗器械2=手3=环境物体外表4=空气5=其他开展消毒效果评价的机构或单位：1=本院实验室2=疾控机构3=第三方机构4=其他开展频率为：次/月，消毒合格率为%o33 .医疗废弃物的处理是否按要求严格执行？ 1=是2=否是否发生过医疗废物处理不良事件？ 1=是2=否34 .贵院是否有专门的统一配餐？ 1=是2=否35 .贵院是否将医护人员集中住宿管理（即每日不回家，统一安排食宿）？ 1=是 2=否如选择是，请填写本院开始集中住宿管理时间：年 月日；结束集中住宿管理时间：年 月 Bo记录人员：审核人员：调查日期： 年 月 日2. 2021年8月全院医务人员数量：人2019年12月底-2020年3月底医务人员平均数量：人2020年4月-2021年4月医务人员平均数量： 人2.1 2021年8月全院医务人员职业分布（人数）：医生 护士 公共卫生人员实验室检测人员 药师 行政管理人员后勤管理人员 其他（职业/人数）2.2 2021年8月全院医务人员专业分布（人数）：临床医学（含中医）护理 医学检验预防医学（含流行病、公共卫生、营养、统计）药学专业 管理专业 其他专业（专业/人数）2.3 2021年8月全院医务人员职称分布（人数）：高级 副高级 中级 初级 无3.不同时期各科室医务人员数量及职业分布。不同时期科室名称医生（人）护士（人）技师（人）其他（注明职业）2019年12月底-2020年3月底2020 年 4 月-2021年4月二、消毒与感染控制工作情况4 .个人防护物资储藏情况：医疗机构合规、合标个人防护物资平均每日储藏数量及使 用数量，以及各科室领用数量。（注：特殊时期符合国家卫生健康委办公厅关于加强疫情期间医用防护用品 管理工作的通知要求的紧急医用物资按照合规、合标计入调查）月份防护物资类别主要品牌、 型号储藏数量 （个）领用数量 （个）医用外科口罩医用防护口罩KN95/N95 口 罩医用防护服隔离衣护目镜防护面屏医用外科口罩医用防护口罩KN95/N95 口 罩医用防护服隔离衣护目镜防护面屏医用外科口罩医用防护口罩KN95/N95 口 罩医用防护服隔离衣护目镜防护面屏医用外科口罩医用防护口罩KN95/N95 口 罩医用防护服隔离衣护目镜防护面屏至今医用外科口罩医用防护口罩KN95/N95 口 罩医用防护服隔离衣护目镜防护面屏5 .环境消毒和手消毒物资储藏情况：平均每日医疗机构环境消毒和手消毒物资储藏数量及使用数量，以及各科室领用数量。注*:消毒片，单位为千克；消毒湿巾，单位为包；消毒液，单位为升注*:消毒剂种类：1=醇类，2=季铁盐类，3=过氧化物类，4=月底类，5=含氯消毒剂，6=二氧化氯，7=其他月份用途主要消毒剂/消毒 器械名称或种类储藏数量领用数量手消毒环境外表消毒空气消毒手消毒环境外表消毒空气消毒手消毒环境外表消毒空气消毒手消毒环境外表消毒空气消毒至今手消毒环境外表消毒空气消毒6 .医疗机构手和物体外表消毒情况：每日医疗机构环境和手消毒剂种类、消毒剂量/强度、方式、消毒频率和消毒器械的种类型号、强度、消毒频率。注：消毒剂种类：1=醇类，2=季锭盐类，3=过氧化物类，4=月瓜类，5=含氯消毒剂，6=二氧化氯，7=其他月份消毒情况手环境外表空气其他消毒剂器械消毒剂器械主要消毒 剂/器械名 称及消毒 成分消毒剂量/ 强度消毒方式消毒频率 （次/天）主要消毒 剂/器械名 称及消毒 成分消毒剂量/ 强度消毒方式消毒频率 （次/天）主要消毒 剂/器械名 称及消毒 成分消毒剂量/ 强度消毒方式消毒频率 （次/天）主要消毒 剂/器械名 称及消毒 成分消毒剂量/ 强度消毒方式消毒频率 （次/天）至今主要消毒 剂/器械名 称及消毒 成分消毒剂量/ 强度消毒方式消毒频率 （次/天）7 .特殊情况的处置：医疗机构内出现患者呕吐物，由何人处置、是否使用消毒剂、处置方式。月份特殊情况处置内容隔离病区普通病区由何人处置（可多项选择）：（1=医生，2=护士，3=保洁人员，4=其他）是否使用消毒剂（1=是,2=否）处置方式（仁消毒剂覆盖后清除 并再次消毒，2=其他）由何人处置（可多项选择.）：（1=医生，2=护士，3=保洁人员，4=其他）是否使用消毒剂（1=是，2=否）处置方式（1=消毒剂覆盖后清除 并再次消毒，2=其他）由何人处置（可多项选择）：（1=医生，2=护士，3=保洁人员，4:其他）是否使用消毒剂（1=是，2=否）处置方式（1=消毒剂覆盖后清除 并再次消毒，2=其他）由何人处置（可多项选择）：（1=医生，2=护士，3=保洁人员，4=其他）是否使用消毒剂（1=是，2=否）处置方式（仁消毒剂覆盖后清除 并再次消毒，2=其他）至今由何人处置（可多项选择）：（1 =医生，2=护士，3=保洁人员，4=其他）是否使用消毒剂（人是,2=否）处置方式（仁消毒剂覆盖后清除 并再次消毒，2=其他）8 .不同科室个人防护用品是否充足。注*:请按照第7题中本院不同时期科室设置实际情况填写，因疫情原因在某时期无该科室设置，那么该时期该科室情况可不填写注*: “是否充足，填写内容1=完全充足2=基本充足3=局部时间充足4=不