WHO男子不育症标准检查与诊断手册手册第二稿2216.docx

世界卫生生组织男男子不育育标准化诊诊疗手册册 李 铮铮 朱朱晓斌 叶惟惟靖 张 斌斌 卢卢 慧 王 磊 钟钟锦卫 陆建柳柳 刘刘毅东 曹小小蓉 刘 勇勇 黄黄翼然（译译）王益鑫 校 我们热切切盼望你你的高见见，请将将你的意意见发至至邮箱：Lizzhenngbooshii1663.ccom; Z_lleevipp.1663.ccom上海交通通大学医医学院附附属仁济济医院各位同道道：我们对男男子不育育标准化化诊疗手手册的翻翻译只是是我们对对男子不不育标准准化诊疗疗的初步步追求，这这只是翻翻译的第第一版！其中可可能翻译译有不当当或错误误之处，现现求教于于大家！译文仅用用于同道道之间的的学术交交流！我们热切切盼望你你的高见见，请将将你的意意见发至至邮箱：Lizzhenngbooshii1663.ccom; Z_lleevipp.1663.ccom 李铮 王益鑫鑫 前 言言虽然男性性和女性性不育症症的诊断断与治疗疗没有同同步进展展，但必必须牢记记每例不不育症都都应认为为是夫妇妇双方的的问题。自19993年年出版第第一版“世界卫卫生组织织关于不不育夫妇妇诊疗规规范化手手册”以来，在在治疗男男性因素素导致的的不育领领域取得得重要进进展,这这些辅助助生殖技技术(AART)如宫腔腔内人工工授精、常规体体外受精精（IVVF）和和治疗严严重男子子不育的的卵胞浆浆内单精精子显微微注射（IICSII）。对对女性因因素导致致的不育育症治疗疗，没有有取得明明显进展展。针对男性性不育的的手册迫迫切需要要修订和和更新，而而女性部部分仅小小部分需需要修改改。因此此，决定定把手册册分为男男性不育育和女性性不育两两部分。分别出出版的决决定实在在难以作作出，而而且也并并非强调调不育是是某一方方的问题题，纯粹粹是出版版的实际际需要。该版手册册经作者者和专家家委员会会的讨论论一致同同意，并并达成共共识，是是集体智智慧的结结晶。1 简 介介 不育症的的概念是是描述已已婚夫妇妇在一定定时间内内，双方方没有采采取避孕孕措施未未能获得得自然受受孕者（不不育的定定义见第第2部分分）。不不育可能能是永久久性或是是不可逆逆的，如如某些无无精子症症患者被被认为是是“绝对不不育“，或者者其自然然受孕的的可能性性下降，但但还没下下降到零零，可称称之为：“生育力力低下（ssubfferttiliity）”。传统观点点认为不不能生育育的责任任在女方方。事实实上，据据世界卫卫生组织织的研究究（19987年年）表明明，500以上上的不育育夫妇中中，男性性存在生生殖功能能缺陷。所以每每对夫妇妇咨询不不育或开开始就诊诊时，男男性评估估即应进进行和实实施。众众所周知知，男性性评估操操作简单单、费用用低廉且且无痛苦苦，而且且可快速速进行诊诊断学分分类（表表1.11）。因因此推荐荐对每个个就诊病病人都必必须按照照流程表表，填写写相关项项目以作作出完整整的初步步诊断。许多不不育原因因可以同同时存在在。诊断断分类旨旨在制定定治疗策策略，而而不是为为了学术术上的详详细分类类，单纯纯学术上上的分类类对临床床处理没没有直接接帮助。这本WHHO手册册也提供供了对不不育夫妇妇中男性性因素的的一般诊诊疗指南南。必须须牢记男男性“生育力力低下”与一个个或多个个可以导导致女性性生育能能力下降降的因素素相关（见见诊断分分类与处处理），在在治疗女女方不育育因素的的同时，也也应该对对男方进进行治疗疗，并且且告知不不育夫妇妇双方的的诊断程程序和治治疗方案案。告知知或咨询询的目的的在于减减轻诊治治过程中中，给患患者带来来的紧张张和焦虑虑。治疗方案案的选择择应遵守守循证医医学的原原则并兼兼顾成本本效益，但但是必须须考虑到到夫妇双双方伦理理、宗教教和情感感方面的的因素。按照伦伦理学要要求，必必须严格格遵循无无伤害原原则，关关爱母亲亲和子代代健康，尽尽量避免免对其造造成疾病病或伤害害。应该牢记记：男性性不育治治疗成功功与否，只只能间接接地通过过女性配配偶的临临床妊娠娠来评估估。因为为女性配配偶也可可能生育育能力下下降，所所以对男男性不育育治疗评评估带来来极大困困难。荟荟萃分析析表明，已已经完成成的对照照研究、前瞻性性队列研研究，尤尤其随机机前瞻性性研究证证实：男男性不育育的治疗疗成功率率与女性性生育力力明显相相关。从从循证医医学角度度审视生生殖医学学领域，特特别是男男性不育育的诊断断和处理理，发现现下列问问题：l 由于缺乏乏高度可可靠的循循证医学学临床研研究数据据，“明确”推荐的的诊疗方方案非常常有限。l 大多数推推荐方案案基于荟荟萃分析析和可靠靠的对列列研究结结果。本本手册中中，描述述为“一般认认为”。l 当某一方方法存在在争议时时，本手手册使用用以下术术语：“有作者者建议或或认为”或者“有报道道”。此时时，列出出相关参参考文献献。 在制定定此不育育症的诊诊疗指南南时，作作者主要要依据在在WHOO指导下下的前瞻瞻性对照照研究结结果。作作者也意意识到有有些研究究可能有有不同结结论，所所以，在在运用本本诊疗指指南时，必必须采取取审慎态态度，应应综合考考虑不育育夫妇的的具体情情况，如如不育病病史和患患者夫妇妇年龄，特特别是女女方年龄龄。表1 男男性不育育诊断分分类性功能或或射精功功能障碍碍免疫性因因素不明原因因性不育育单纯精浆浆异常医源性因因素全身疾病病先天异常常1 睾丸丸下降不不全2 染色色体核型型异常3 先天天性精囊囊或（输输精管）发发育不全全4 其他他先天性性疾病继发性睾睾丸损伤伤精索静脉脉曲张男性附属属性腺感感染内分泌原原因特发性少少精子症症特发性弱弱精子症症特发性畸畸形精子子症特发性隐隐匿精子子症梗阻性无无精子症症特发性无无精子症症2 病病史采集集重视病史史采集的的主要原原因是有有助于诊诊断，有有四分之之一的不不育患者者通过病病史资料料可得出出诊断，也也可帮助助判断预预后和决决定治疗疗策略。采集完整整的病史史费时，而而且某些些项目易易被遗漏漏。WHHO提供供了设计计完善的的病史采采集表（见见附件11）。该该表可以以获取相相关信息息和充分分利用时时间。某某些诊疗疗中心发发现，在在患者首首诊前向向患者发发放问卷卷表非常常有益，但但不是所所有国家家都适合合。尽管对夫夫妇双方方同时采采集病史史非常有有益。但但有些问问题最好好是单独独询问男男性，如如以前的的性伴侣侣、妊娠娠情况、性传播播疾病等等，这些些问题在在进行体体格检查查时询问问比较适适宜。在WHOO男性不不育的标标准化诊诊疗中所所使用定定义，下下文给予予解释。对手册册中每条条项目的的临床或或科学意意义进行行适当评评述。2.1 不育的的定义不育是指指经至少少12个个月没有有避孕的的性生活活而没怀怀孕。这这里限定定12个个月是主主观界定定的，但但符合一一对夫妻妻大多数数（接近近85）在112个月月内自然然受孕的的事实。尤其有有家族原原因或配配偶任何何一方怀怀疑有不不育时, 对不不育症的的检查不不必推迟迟到122个月以以后进行行。近来来在欧洲洲5国的的研究显显示，累累计妊娠娠率存在在地区差差异（表表2.11）。一定时间间内的累累计妊娠娠率国家或地地区在下列时时间的累累计妊娠娠率（）计划妊娠娠率（）不育夫妇妇数量6月12月24月丹麦66747979714德国（西西部）62748067697德国（东东部）63748369460波兰45546451365意大利（北北部）6173797212411意大利（南南部）79878990623西班牙77848883685合计65758174478552.1.1 原原发性男男性不育育原发性男男性不育育是指男男性从未未使女性性受孕。2.1.2受孕孕受孕是指指男性可可使女性性妊娠，但但不论最最终的妊妊娠结局局如何。2.1.3 继继发性不不育继发性不不育是指指曾使女女性伴侣侣妊娠，与与这个女女性是否否为他目目前配偶偶无关，与与最终的的妊娠结结局无关关。通常常继发不不育的男男性，未未来生育育机会较较大，下下列情况况一般不不会出现现，如先先天性异异常、生生精功能能严重损损伤的无无精子症症或严重重少精子子症。而而精索静静脉曲张张、男性性附属性性腺感染染在继发发不育中中常见。继发不不育的男男性可有有某些疾疾病治疗疗史或有有毒物质质的接触触史，如如放射线线、苯、杀虫剂剂等。这这些因素素均为导导致无精精子症的的危险因因子。2.1.4 自自然不育育时间指夫妻有有性生活活而未采采取任何何避孕措措施的时时间（以以月为单单位表达达）。自自然不育育的时间间对于预预测其未未来生育育能力是是重要的的。那些些不育病病史接近近3年或或不到33年的不不育夫妇妇，有较较好的自自然受孕孕机会。如果自自然不育育的时间间更长，则则可能存存在严重重生物学学问题。当进行行不育临临床和科科研设计计和报道道时，不不育期限限是重要要的。在在无对照照组的临临床试验验中，自自然受孕孕率可能能被错误误理解为为治疗效效果。通常发达达国家的的夫妻在在较短的的不育时时间内就就诊。不不育时间间不能提提示不育育是由男男性或女女性引起起。 在继发发性不育育的患者者病史中中，应该该记录女女方最后后一次受受孕时间间。对继继发不育育的男性性，应该该另外记记录不育育的时间间，因为为距上次次怀孕的的时间越越长，则则非先天天性不育育因素的的诊断率率越高。2.2 既往的的不育检检查和治治疗不育患者者既往检检查资料料非常重重要，因因为这可可能省去去许多重重复的检检查。应应该注明明以前的的治疗方方案如何何、是否否正确实实施以及及执行的的结果等等细节。2.3 可能会会影响生生育的病病史下述全身身性疾病病被认为为可能影影响生育育能力：糖尿病、神经系系统疾病病可能导导致勃起起功能障障碍和射射精功能能障碍。此外，这这两种情情况都可可能影响响生精功功能和附附属性腺腺功能。结核病可可能导致致附睾炎炎和前列列腺炎，从从而影响响精子的的运输。慢性呼呼吸道疾疾病包括括慢性鼻鼻窦炎、慢性性性支气管管炎和支支气管扩扩张，其其与精子子鞭毛异异常有关关，例如如，精子子鞭毛不不动综合合症、附附睾分泌泌障碍或或梗阻性性无精子子症。而而梗阻性性无精子子症可能能会出现现在囊性性纤维化化（CFF）患者者中，输输精管缺缺如或者者发育不不良都可可能由于于其基因因突变。其他与不不育相关关的非先先天性疾疾病应予予记录（见见表2.2）。腮腺炎性性睾丸炎炎不是一一种全身身性疾病病，它的的病理机机制可能能是直接接损伤睾睾丸。酗酒导致致多器官官损害，包包括肝脏脏和间接接损伤睾睾丸应分分别记录录。表2.22 男性性不育相相关性疾疾病疾病 发病机制制先天性疾疾病遗传性疾疾病Karttageenerr氏综合合征精子不动动囊性纤维维化（CCysttic fibbrossis）输精管发发育不全全伴有附附睾分泌泌功能障障碍雄激素受受体缺乏乏生殖器不不发育Prunne bbellly 综综合症睾丸下降降不全下腹部疾疾病睾丸损伤伤睾丸下降降不全睾丸损伤伤von-Hipppell-Liindaau综合合症附睾囊腺腺瘤继发性疾疾病感染流行性腮腮腺炎睾丸炎结核病梗阻和睾睾丸炎血吸虫病病梗阻淋病梗阻（睾睾丸炎）衣原体性性附睾炎炎梗阻丝虫病梗阻伤寒睾丸炎上呼吸道道感染睾丸炎波状热（布布鲁氏杆杆菌）睾丸炎梅毒睾丸炎南美洲天天疱疮无精症（梗梗阻性？）内分泌疾疾病甲状腺功功能亢进进激素异常常糖尿病睾丸衰竭竭和射精精障碍肝衰竭激素异常常肾衰竭睾丸衰竭竭和性欲欲丧失继发性睾睾丸衰竭竭垂体衰竭竭，常伴伴雄激素素缺乏嫌色细胞胞瘤星形细胞胞瘤错构瘤畸胎瘤类肉瘤病病神经性疾疾病截瘫勃起功能能障碍和和射精功功能障碍碍，生精精功能损损伤，附附属性腺腺损伤慢性呼吸吸道疾病病支气管扩扩张可能与精精子不动动综合症症的精子子鞭毛异异常、YYoung氏综综合症中中的鞭毛毛不动综综合症、内脏移移位或者者附睾分分泌障碍碍有关慢性鼻窦窦炎慢性支气气管炎2.3.1发热热超过388.5的发热热能抑制制生精功功能长达达6个月月。最近近资料显显示，发发热也可可以引起起精子DDNA损损伤。引引起发热热的疾病病以及相相关细节节应被详详细记录录，包括括疾病的的持续时时间以及及治疗方方案。对对发热造造成的损损害机制制至今未未明，例例如流感感造成的的损害程程度是否否小于严严重疟疾疾发作尚尚不清楚楚。2.3.2 医医源性影影响某些药物物治疗能能够暂时时或永久久造成生生精功能能损伤。表2.33列出一一些影响响生育的的药物。如果曾曾经使用用过这些些药物，则则应考虑虑是否可可以停药药，或者者寻找能能够不影影响性功功能和精精液质量量的替代代药物（例例如用美美沙拉嗪嗪替代柳柳氮磺吡吡啶来治治疗Crrohnn氏病和和溃疡性性结肠炎炎等肠道道疾病）。肿瘤治疗疗青年人易易患睾丸丸癌、何何杰金氏氏病、非非何杰金金氏病及及白血病病，这些些疾病及及其治疗疗都可能能严重影影响生育育能力。生殖区区域的放放疗很可可能导致致生殖功功能的不不可逆损损害，从从而影响响生育。在肿瘤瘤化疗中中，烷化化剂常造造成生殖殖功能的的不可逆逆损伤。对于这这些病例例，应该该在治疗疗前而不不是在治治疗过程程中进行行精液冻冻存。2.3.3 手手术史术后3-6月期期间，任任何手术术都会暂暂时抑制制生殖能能力，特特别是全全麻术后后的病人人。下述述手术可可能直接接影响生生育能力力：睾丸活检检术可能能导致短短期生精精功能抑抑制。幼儿时尿尿道瓣膜膜手术、前列腺腺切除术术、治疗疗排尿梗梗阻的膀膀胱颈切切开术均均可能导导致逆行行射精。导尿管导导尿可以以导致尿尿路感染染和尿道道狭窄。表2.33 可能能影响男男性生育育能力的的药物药物名 男性性不育相相关疾病病肿瘤化疗疗药 见见上文激素治疗疗 大剂量量的糖皮皮质激素素、雄激激素、抗抗雄激素素药物、孕激素素、雌激激素、LLHRHH（GnnRH）激激动剂或或拮抗剂剂。例如如，运动动员和一一些年轻轻人用合合成类固固醇增加加肌肉力力量。这这些激素素可干扰扰垂体的的反馈，导导致促性性腺激素素释放减减少、睾睾丸萎缩缩，这通通常是可可逆的。西咪替丁丁 可完完全抑制制雄激素素受体作作用柳氮磺胺胺吡啶 其其药理毒毒性直接接影响精精子质量量安体舒通通 在一一些组织织中可拮拮抗雄激激素作用用呋喃妥英英 其药药理毒性性直接影影响精子子质量尼立达唑唑 为一一种抗血血吸虫病病药，可可以抑制制血吸虫虫性腺的的生精功功能，也也可引起起男性暂暂时性不不育秋水仙碱碱 可直直接导致致精子生生成障碍碍，从而而引起不不育 尿路狭狭窄修复复可能导导致射精精聚集在在尿道扩扩张部分分和尿液液中混有有精液。尿道下下裂、尿尿道上裂裂和膀胱胱外翻等等外科重重建术后后，可能能存在射射精障碍碍。 腹股沟沟疝手术术（尤其其是年轻轻人）可可损伤输输精管，导导致输精精管完全全或不全全梗阻，或或者免疫疫反应造造成抗精精子抗体体产生。这种情情况也可可出现在在阴囊鞘鞘膜积液液手术、所有生生殖腺和和腹股沟沟手术。 输精管管结扎术术是导致致手术性性梗阻和和产生抗抗精子抗抗体最常常见原因因。这些些抗体可可以在输输精管复复通后继继续存在在，即使使梗阻因因素顺利利解除，仍仍然阻碍碍自然受受孕。 淋巴结结清扫或或者腹膜膜后手术术可能切切除腰交交感神经经节，从从而导致致射精功功能障碍碍，引起起逆行射射精和不不射精。 应该记记录手术术日期和和术后处处理措施施。精索索静脉曲曲张手术术、睾丸丸扭转手手术和隐隐睾症手手术应该该分别记记录。其其他怀疑疑与不育育有关的的手术也也应记录录。2.3.4 泌尿道道感染询问患者者是否有有排尿困困难、尿尿失禁、脓尿、血尿、尿频或或者其他他泌尿系系症状病病史，仔仔细记录录发作频频率和诊诊治过程程。治疗疗不彻底底和感染染反复发发作可能能与附属属性腺感感染有关关，并导导致精子子质量下下降。2.3.5 性性传播疾疾病询问是否否有梅毒毒、淋病病、衣原原体和支支原体感感染或者者其他性性传播疾疾病，比比如性病病淋巴肉肉芽肿、衣原体体或者其其他非特特异性尿尿道炎。患者的的病史、最近的的发病情情况、发发病时间间和治疗疗情况应应该详细细记录。这些患患者也很很可能感感染艾滋滋病。支原体、衣原体体为导致致附睾炎炎的常见见病因，对对此越来来越引起起重视。由于实实验室检检测技术术的限制制，这些些微生物物较难发发现，所所以还没没有一个个较为真真实的发发病率报报道。最近研究究发现，在在不育患患者精液液中，单单纯疱疹疹病毒和和人乳头头状病毒毒的检出出率较高高，人乳乳头状病病毒在精精液中可可能影响响精子的的活力。这些病病毒对男男性不育育的影响响，需要要进一步步研究。2.3.6 附附睾炎对许多患患者不能能区分睾睾丸附睾睾炎和慢慢性睾丸丸炎。临临床医生生应该区区分这两两种疾病病，一般般而言，急急性发作作、严重重的阴囊囊疼痛多多为睾丸丸附睾炎炎；而反反复局限限疼痛或或不适多多为慢性性附睾炎炎。2.4 可能导导致睾丸丸损伤的的病理学学2.4.1腮腺腺炎性睾睾丸炎以前一直直认为，睾睾丸炎是是由流行行性腮腺腺炎病毒毒引起，但但现已证证实睾丸丸炎也可可由其它它病毒感感染引起起，如柯柯萨奇病病毒、疱疱疹病毒毒。流行行性腮腺腺炎引起起的睾丸丸炎对患患者生育育能力的的影响多多种多样样。有些些男性患患者终生生不育，有有些患者者的生精精能力需需2年之之久才能能恢复。青春期前前感染腮腮腺炎，而而且没有有引起睾睾丸炎，一一般不影影响生育育，不必必专门记记录。2.4.2 睾睾丸外伤伤 睾丸外外伤引起起不育较较为少见见。小的的阴囊外外伤很常常见，但但一般不不会影响响生育能能力。如如外伤伴伴有组织织损伤如如阴囊血血肿、血血精或者者血尿，病病史应该该记录。外伤后后睾丸萎萎缩为引引起不育育的指征征。严重重外伤，即即使单侧侧，也可可能损伤伤血睾屏屏障，导导致抗精精子抗体体产生。2.4.3 睾睾丸扭转转睾丸扭转转引起不不育较为为少见。如果治治疗及时时，可以以预防不不育（在在症状出出现的66小时内内手术）。对侧睾睾丸的固固定术也也是手术术指征。 若青春春期前儿儿童或青青少年突突发急性性阴囊疼疼痛，应应高度怀怀疑睾丸丸扭转。2.4.4 精精索静脉脉曲张采集精索索静脉曲曲张病史史，需要要详细记记录治疗疗过程，包包括手术术方式、栓塞方方法、可可能并发发症和治治疗年龄龄。手术术后的治治疗成功功率评估估也应该该记录。如果精精索静脉脉曲张有有效治疗疗（治疗疗后无静静脉血流流的返流流）超过过两年，以以前病史史不再作作为影响响精液质质量的因因素。2.4.5 睾睾丸下降降不全询问患者者双侧睾睾丸是否否总在阴阴囊内。如果不不是，应应该记录录病史细细节，包包括治疗疗时年龄龄、方法法和可能能并发症症。双侧侧睾丸没没有下降降，如果果未经治治疗将会会绝育，其其对生育育的影响响很常见见，即使使已治疗疗的单侧侧睾丸下下降不全全也影响响生育。青春期期前的治治疗有时时可以预预防不育育。睾丸下降降不全有有恶变风风险，特特别是腹腹腔内隐隐睾恶变变已被证证实。即即使睾丸丸已降入入阴囊，风风险仍持持续存在在，而且且单侧隐隐睾症患患者对侧侧的睾丸丸也有恶恶变风险险，在诊诊疗过程程应该认认真考虑虑。睾丸可能能回缩、移位或或没有下下降（见见体格检检查）。2.5 其他因因素某些环境境、职业业和生活活习惯等等因素可可能影响响精子生生成。环境因素素对男性性不育的的影响，目目前相对对了解较较少。环环境温度度过高可可能抑制制精子生生成。一一些研究究证实，洗洗澡时睾睾丸暴露露在温度度逐渐升升高的环环境中，或或长时间间驾驶都都可能暂暂时影响响精子生生成。长长时间接接触重金金属，如如铅、镉镉、汞，或或其他物物质，如如杀虫剂剂、除草草剂、二二硫化碳碳也可降降低生育育能力。一些学学者认为为接触一一些影响响激素分分泌的物物质如类类雌激素素、多氯氯联(二二)苯、双酚AA、烷基基苯酚、邻苯二二甲酸盐盐或者雄雄激素拮拮抗剂可可以导致致生殖道道畸形、减少精精子数量量和影响响精子生生成。长期酗酒酒可以抑抑制雄激激素的生生物合成成，从而而影响精精子生成成和降低低性功能能。如果果每天过过量饮酒酒，这些些影响非非常显著著。荟萃分析析最近文文献提示示，吸烟烟中度影影响精子子质量。原因在在于通过过增加氧氧自由基基，破坏坏精子DDNA和和改变精精浆中激激素水平平。据报报道，过过量抽烟烟可以加加重原来来的生殖殖疾病，或或者加重重其他环环境因素素对精子子生成影影响。而而且，抽抽烟患者者精液中中的白细细胞含量量较高，增增加尿道道炎的风风险，影影响男性性附属性性腺的分分泌功能能。也有人报报道吸食食大麻可可以影响响生育能能力。吸吸毒者可可表现为为恶液质质的不同同阶段，全全身状况况较差，所所以很难难确定生生育的影影响是由由吸毒造造成，还还是全身身状况下下降所致致。由于健美美滥用合合成类固固醇也抑抑制精子子生成。2.5.1 性性功能和和射精功功能异常常约有2%夫妇由由于性交交障碍或或者射精精功能障障碍造成成不育，如如截瘫或或其他神神经失调调等常见见疾病。询问病史史时并非非总能发发现上述述问题。有时在在诊疗过过程中，因因男性患患者不能能或不愿愿提供精精液样本本分析，或或发现配配偶处女女膜完整整，或者者性交后后试验无无精液才才发现。如果阴道道性交的的平均频频率每月月等于或或少于22次，应应该记录录为性生生活异常常。这可可能是夫夫妇不育育的病因因学因素素。然而而，有些些夫妇由由于重视视怀孕期期，充分分了解排排卵期，这这种刻意意性交频频率降低低应视为为正常。为了充分分调查不不育原因因，还应应了解患患者阴茎茎是否能能充分勃勃起，性性生活时时是否能能够插入入阴道。勃起功功能障碍碍或者射射精障碍碍需要一一些特殊殊检查，以以确定是是否存在在其他可可能病因因。插入阴道道内的射射精是正正常的。不射精精、射精精过早（插插入前射射精）、阴道外外射精（特特别与严严重尿道道下裂有有关）、逆行射射精应该该记录为为异常。同样，勃勃起功能能障碍和和射精障障碍的患患者，应应行特殊殊检查，寻寻找可能能存在的的病因。心理因素素作为不不育的主主要病因因不常见见。然而而，长期期不育可可能导致致心理问问题，也也可出现现性功能能和射精精功能障障碍。对对不育夫夫妇进行行心理咨咨询是不不育症治治疗的重重要环节节。3 男男性生育育能力的的临床评评估3.1体体格检查查对男性的的体检应应在温暖暖（200222）房间间内进行行，并注注意保护护患者隐隐私。一一般要求求患者在在检查过过程中不不要穿着着任何衣衣物。3.1.1一般般检查一般检查查的目的的旨在发发现与生生育相关关的异常常体征。对身高、体重、血压的的测量，可可以提供供一些全全身疾病病的相关关信息。总体重重超标（体体重指数数30kkg/mm2）与睾睾丸容积积减低有有关，提提示睾丸丸生精功功能受损损。Klinnefeelteer综合合症的患患者，多多表现为为肢体与与躯干的的比例过过大。但但无上述述表现，并并不能排排除疾病病存在。雄激素缺缺乏综合合症表现现为第二二性征不不明显。体毛分分布可以以显示雄雄激素水水平，比比如阴毛毛稀疏可可能提示示雄激素素缺乏。病史采采集时，可可询问患患者剃须须频率并并记录。由于人人种不同同，较低低的剃须须频率，相相应地代代表较低低雄激素素分泌水水平。对对照Taanneer青春春期发育育量表，列列出患者者第二性性征发育育的异常常情况。3.1.2男子子女性化化乳房发发育胸部检查查应注意意是否可可触及乳乳腺组织织。进行行胸部检检查时，要要求患者者双手最最好放在在脑后，以以使胸肌肌展开。男子女女性化乳乳房发育育的程度度，可参参照Taanneer分级级。轻度度男性乳乳房女性性化，在在青春期期男孩很很常见，其其无任何何明显激激素异常常，而且且有时乳乳房发育育会持续续到青春春期过后后。按照照传统分分类这种种表现属属于Kllineefellterr综合症症的一部部分。此此外，接接触内源源性或外外源性雌雌激素类类药物，如如洋地黄黄类药物物和安体体舒通等等，也可可导致男男性乳房房发育。另外也也罕见于于分泌雌雌激素的的肾上腺腺肿瘤或或睾丸肿肿瘤。3.1.3阴茎茎检查阴茎检查查应注意意有否尿尿道下裂裂、手术术或创伤伤疤痕、硬化斑斑块或其其它病理理改变。包皮过过长时，应应该翻起起检查，确确认尿道道口位置置，确定定有无包包皮过长长和包茎茎。尿道道下裂、尿道上上裂及其其它阴茎茎畸形与与男性不不育相关关，其妨妨碍性交交或者导导致精子子无法正正常排至至阴道。阴茎疤疤痕则提提示有手手术史，可可能导致致尿道狭狭窄梗阻阻，同时时手术也也可致射射精功能能障碍。常有人抱抱怨阴茎茎太小无无法进行行满意性性交（小小阴茎可可能是55-还原原酶缺乏乏的表现现之一）。但实际上阴茎过小非常罕见，而且基本与不育无关。因此医师的鼓励与解释，对小阴茎者是必须的。 任何尿尿道溃疡疡或排尿尿异常，都都应记录录。假如如存在，必必须进一一步检查查明确有有无性传传播疾病病。3.1.4睾丸丸检查检查睾丸丸位置时时最好患患者站立立位。双双侧睾丸丸均可触触及并位位于阴囊囊底部。若睾丸丸位置异异常则应应按照以以下方法法进行分分类：可回缩性性睾丸可回缩性性睾丸必必须与睾睾丸下降降不全相相区分，睾睾丸一般般位于阴阴囊内，但但伴随提提睾肌反反射，睾睾丸可以以回缩到到腹股沟沟管外环环内，这这种反射射在5、6岁儿儿童明显显，但在在成年人人也可很很突出。睾丸回回缩作为为引起男男性不育育的因素素，对其其致病机机理至今今仍存在在争议。此时与与睾丸未未降需严严格区别别。异位睾丸丸当睾丸下下降背离离正常路路径，会会发生睾睾丸异位位。睾丸丸位于腹腹股沟管管皮下环环是最常常见异位位位置。睾丸异异位于其其他位置置极少见见，如股股动脉鞘鞘内、会会阴部或或对侧阴阴囊。睾丸下降降不全睾丸可停停留在正正常下降降途径中中的任何何一点，从从后腹腔腔到腹股股沟管外外环之间间均可。睾丸可可位于：l 阴囊高位位，如阴阴囊根部部l 腹股沟部部，位于于腹股沟沟管内l 不可触及及不能触及及的睾丸丸即可位位于腹股股沟管内内，也可可位于腹腹腔。完完全性睾睾丸缺失失罕见，根根据人绒绒毛膜促促性腺激激素刺激激后睾酮酮上升水水平，可可区分完完全性睾睾丸缺失失和腹腔腔内睾丸丸。应取站立立位检查查睾丸位位置和轴轴位。睾睾丸及位位于其后后中部的的附睾，一一般均位位于阴囊囊内，其其长轴与与阴囊长长轴平行行。睾丸丸回缩常常发生在在性交过过程中，而而且会产产生疼痛痛，但可可能与生生育无关关。水平平位睾丸丸很可能能由睾丸丸扭转导导致。如如果睾丸丸回缩病病人有间间歇性疼疼痛病史史，并且且睾丸体体积减小小或精液液密度降降低，应应考虑行行睾丸固固定术。为避免病病人晕厥厥危险，睾睾丸体积积测量时时应该让让患者采采用卧位位。阴囊囊皮肤覆覆盖睾丸丸，而且且其边缘缘与附睾睾相分离离。应比比对相应应睾丸椭椭圆模型型，估算算每一侧侧睾丸体体积。另另外，超超声测量量法、睾睾丸体积积测量板板和测径径器都可可用于估估测睾丸丸体积。睾丸大大小与人人种差异异相关，但但更大程程度取决决于身高高。睾丸丸体积主主要由生生精小管管组成，双双侧睾丸丸总体积积，与每每次射精精精液中中的精子子数目明明显呈正正相关。睾丸体积积小提示示睾丸生生精上皮皮细胞不不足。对对高加索索人而言言，小于于15mml才被被认为睾睾丸体积积偏小，而而其他人人种则不不然，所所以不同同人种间间睾丸体体积差异异很大。一般而而言，睾睾丸体积积小于33毫升，多多出现于于Kliineffeltter综综合症患患者。低低促性腺腺激素性性性腺功功能低下下患者的的睾丸体体积也较较小，但但一般在在5112mll。无精精子症患患者，如如果睾丸丸体积正正常，很很可能提提示梗阻阻性无精精子症。睾丸异异常不对对称性增增大，应应考虑睾睾丸肿瘤瘤可能。对称性性增大睾睾丸可在在正常人人群中偶偶然发现现（如睾睾丸体积积大于335mll），或或为脆性性X染色色体综合合征的表表现。睾睾丸体积积增大时时，利用用超声检检查显示示阴囊内内容物的的回声信信号，可可判断肿肿瘤的存存在与否否。睾丸丸鞘膜积积液时，会会导致无无法评估估睾丸体体积。检查睾丸丸质地时时，按压压手法要要轻柔，正正常睾丸丸质地韧韧富有弹弹性。睾睾丸质地地较软，常常提示睾睾丸生精精功能受受损。患患者睾丸丸体积正正常，但但质地坚坚硬，偶偶尔提示示可能有有肿瘤。Kliineffeltter综综合症患患者睾丸丸体积小小，并且且质地坚坚硬。低低促性腺腺激素性性性腺功功能低下下患者睾睾丸，体体积小且且质地较较软。3.1.5附睾睾检查正常附睾睾不易被被触及，其其轮廓规规则，质质地柔软软。轻轻轻触摸检检查不会会导致疼疼痛，如如果触到到疼痛结结节，则则可能有有附睾炎炎症或精精子肉芽芽肿。附附睾头部部的病变变，提示示感染可可能来自自衣原体体。附睾睾尾部有有疼痛感感，触诊诊肿胀或或有结节节，可能能提示有有淋球菌菌感染，或或常见尿尿道细菌菌感染，如如大肠杆杆菌、变变形菌或或克雷伯伯杆菌引引起的感感染和炎炎症。输输精管结结扎术后后形成的的精子肉肉芽肿，也也常发生生在附睾睾尾部。附睾的的囊性变变是否与与梗阻性性无精症症有关，还还不得而而知。在在梗阻性性无精子子症时，附附睾可发发生膨大大。在附睾触触诊时要要注意以以下问题题：l 附睾是否否可被触触及？l 与睾丸的的解剖位位置关系系是否正正常。例例如，附附睾是否否贴近睾睾丸，是是位于其其上方、下方，还还是后方方。解剖剖学上的的变异可可能存在在，如附附睾可以以位于睾睾丸动脉脉附近（外外科手术术如睾丸丸活检时时有可能能损伤）。l 是否有囊囊肿？是是否有质质地变硬硬或结节节状？如如果有，异异常区域域是位于于附睾的的头部、体部还还是尾部部？l 轻柔的触触诊是否否会导致致疼痛？3.1.6 输输精管检检查正常情况况双侧输输精管均均可触及及，触诊诊感觉细细长而坚坚硬，在在检查手手指间呈呈条索状状。有时时双侧输输精管缺缺如会被被漏诊，所所以对无无精子症症患者再再次检查查很有必必要，尤尤其患者者睾丸体体积正常常，但精精液量少少并且ppH值呈呈酸性时时。先天天性的输输精管发发育不良良，无论论是完全全性还是是非完全全性，都都与囊性性纤维化化跨膜转转导调节节基因的的纯合子子或杂合合子突变变有关。与轻度度的或中中度的纤纤维囊性性红斑也也有关。单侧的的输精管管缺如更更少见，而而且常提提示同侧侧肾脏缺缺如。精精液量少少并且呈呈酸性的的无精症症患者，即即使可以以触摸到到输精管管，也应应进行CCF基因因筛查，因因为有时时缺失只只发生在在输精管管腹段。如果输精精管可触触及，那那么应该该记录输输精管是是否正常常？是否否有增厚厚、结节节或者触触痛？这这些体征征可判断断是否存存在附睾睾炎症。3.1.7 阴阴囊肿胀胀表格3.3是临临床诊断断阴囊肿肿胀的程程序，如如果未能能确诊，最最好进行行超声检检查。阴囊肿胀胀与腹股股沟斜疝疝和鞘膜膜积液相相关，也也与睾丸丸下降不不良有关关。任何何腹股沟沟疝当伴伴睾丸体体积减小小和精液液质量异异常，都都可能与与不育相相关。大大量睾丸丸鞘膜积积液可能能会影响响生育能能力，但但该观点点尚存争争议。必必须注意意，有时时睾丸鞘鞘膜积液液由睾丸丸肿瘤引引起。3.1.8精索索静脉曲曲张检查室温温度应在在2022间。检检查前，患患者应脱脱去衣物物站立55分钟，如如果室温温较低，阴阴囊皮肤肤会皱缩缩，不易易触诊。在触诊诊和检查查的过程程中，患患者应该该一直站站立。精精索静脉脉曲张可可分为：l 度，阴阴囊皮肤肤表面可可看到扩扩张的精精索静脉脉丛，并并且很容容易被触触及。l 度，阴阴囊内静静脉丛扩扩张可被被触及，但但不能在在皮肤表表面观察察到。l 度，除除非病人人进行VValssalvva试验验，否则则不能观观察到或或触及扩扩张静脉脉。l 亚临床型型，没有有临床精精索静脉脉曲张表表现，但但在阴囊囊红外线线和超声声检查时时可发现现精索静静脉异常常。诊断度度和亚临临床型精精索静脉脉曲张，应应该用其其他检查查确诊。阴囊触诊诊肿块与阴阴囊分界界明显 肿块下下降至阴阴囊 较较容易鉴鉴别腹股股沟疝与与精索静静脉曲张张 肿块为实实性还是是为囊性性？ （体格格检查，透透视检查查，超声声检查）实性 囊囊性睾丸与肿肿块是否否分界明明显？ 肿块与与睾丸的的位置关关系如何何？ （体体格检查查，超声声检查） 如如果肿块块位与睾睾丸前方方，则很很可能为为阴囊 水囊囊肿。如如果是在在睾丸的的上方或或后方，则则精子囊囊肿或附附睾囊肿肿的可能能性大 肿肿块没有有累及睾睾丸 肿块累累及睾丸丸