慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南65301932364021.docx

2007中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定定性心绞绞痛诊断断与治疗疗指南引 言言心绞痛是是由于暂暂时性心心肌缺血血引起的的以胸痛痛为主要要特征的的临床综综合征，是是冠状动动脉粥样样硬化性性心脏病病(冠心病病)的最常常见表现现。通常常见于冠冠状动脉脉至少一一支主要要分支管管腔直径径狭窄在在50以以上的患患者，当当体力或或精神应应激时，冠冠状动脉脉血流不不能满足足心肌代代谢的需需要，导导致心肌肌缺血，而而引起心心绞痛发发作，休休息或含含服硝酸酸甘油可可缓解。慢性稳定定性心绞绞痛是指指心绞痛痛发作的的程度、频度、性质及及诱发因因素在数数周内无无显著变变化的患患者。心心绞痛也也可发生生在瓣膜膜病(尤其主主动脉瓣瓣病变)、肥厚厚型心肌肌病和未未控制的的高血压压以及甲甲状腺功功能亢迸迸、严重重贫血等等患者。冠状动动脉"正常"者也可可由于冠冠状动脉脉痉挛或或内皮功功能障碍碍等原因因发生心心绞痛。某些非非心脏性性疾病如如食道、胸壁或或肺部疾疾病也可可引起类类似心绞绞痛的症症状，临临床上需需注意鉴鉴别。为了协助助广大临临床医师师在临床床实践中中更好地地运用基基于循证证医学的的诊断、治疗和和预防策策略及方方法，中中华医学学会心血血管病学学分会和和中华心心血管病病杂志编编辑委员员会组成成专家组组制订了了慢性稳稳定性心心绞痛诊诊疗指南南。本指指南是在在收集循循证医学学证据基基础上，参参考国外外广泛采采用的指指南，如如美国心心脏病学学院(AACC)/美国国心脏协协会(AAHA)20002年修订订的指南南、美国国内科医医师学院院(ACCP)220044年指南南和20006年年欧洲心心脏病学学会(EESC)指南，结结合我国国实际情情况制订订的，目目的在于于为临床床医师提提供一个个在一般般情况下下适于大大多数患患者的诊诊疗策略略，从而而规范慢慢性稳定定性心绞绞痛的诊诊断、治治疗和预预防。为了便于于读者了了解某一一诊疗措措施的价价值或意意义，本本指南对对适应证证的建议议，以国国际通用用的方式式表达如如下:I类:已已证实和和(或)一致公公认某诊诊疗措施施有益、有用和和有效。II类:某诊疗疗措施的的有用性性和有效效性的证证据尚有有矛盾或或存在不不同观点点。IIa类类:有关证证据和(或)观点倾倾向于有有用和有有效。IIb类类:有关证证据和(或)观点尚尚不能充充分说明明有用和和有效。III类类:已证实实和(或)一致公公认某诊诊疗措施施无用和和无效并并在有些些病例可可能有害害，不推推荐应用用。对证据来来源的水水平表达达如下:证据水平平A:资料料来源于于多项随随机临床床试验或或汇总分分析。证据水平平B:资料料来源于于单项随随机临床床试验或或多项非非随机试试验。证据水平平C:专家共共识和(或)小型试试验结果果。诊断和危危险分层层的评价价胸痛患者者应根据据年龄、性别、心血管管危险因因素、疼疼痛的特特点来估估计冠心心病的可可能性，并并依据病病史、体体格检查查、相关关的无创创检查及及有创检检查结果果作出诊诊断及分分层危险险的评价价。一、病史史及体格格检查1.病史史:对胸痛痛患者的的评估，病病史是最最重要的的第一步步，医生生需详细细了解胸胸痛的特特征，包包括如下下几个方方面：部位:典型的的心绞痛痛部位是是在胸骨骨后或左左前胸，范范围常不不局限，可可以放射射到颈部部、咽部部、颌部部、上腹腹部、肩肩背部、左臂及及左手指指侧，也也可以放放射至其其他部位位，心绞绞痛还可可以发生生在胸部部以外如如上腹部部、咽部部、颈部部等。每每次心绞绞痛发作作部位往往往是相相似的。性质:常呈紧紧缩感、绞榨感感、压迫迫感、烧烧灼感、胸憋、胸闷或或有窒息息感、沉沉重感，有有的患者者只述为为胸部不不适，主主观感觉觉个体差差异较大大，但一一般不会会是针刺刺样疼痛痛，有的的表现为为乏力、气短。持续时时间:呈阵发发性发作作，持续续数分钟钟，一般般不会超超过100分钟，也也不会转转瞬即逝逝或持续续数小时时。诱发因因素及缓缓解方式式:慢性稳稳定性心心绞痛的的发作与与劳力或或情绪激激动有关关，如走走快路、爬坡时时诱发，停停下休息息即可缓缓解，多多发生在在劳力当当时而不不是之后后。舌下下含服硝硝酸甘油油可在225分钟内内迅速缓缓解症状状。在收集与与胸痛相相关的病病史后，还还应了解解冠心病病相关的的危险因因素:如吸烟烟、高脂脂血症、高血压压、糖尿尿病、肥肥胖、早早发冠心心病家族族史等。心绞痛痛严重度度的分级级参照加加拿大心心血管学学会(CCCS)心绞痛痛严重度度分级(表1)。表1加拿拿大心血血管学会会(CCCS)心心绞痛严严重度分分级I级II级III级级IV级一般体力力活动不不引起心心绞痛，例例如行走走和上楼楼，但紧紧张、快快速或持持续用力力可引起起心绞痛痛的发作作日常体力力活动稍稍受限制制，快步步行走或或上楼、登高、饭后行行走或上上楼、寒寒冷或风风中行走走、情绪绪激动可可发作心心绞痛或或仅在睡睡醒后数数小时内内发作。在正常常情况下下以一般般速度平平地步行行2OOOm以上上或登一一层以上上的楼梯梯受限日常体力力活动明明显受限限，在正正常情况况下以一一般速度度平地步步行1000-22OOmm或登一一层楼梯梯时可发发作心绞绞痛轻微活动动或休息息时即可可以出现现心绞痛痛症状注:此表表引自AACC/AH杉杉ACPP-ASSIM慢慢性稳定定性心绞绞痛处理理指南2.体格格检查:稳定性性心绞痛痛体检常常无明显显异常，心心绞痛发发作时可可有心率率增快、血压升升高、焦焦虑、出出汗，有有时可闻闻及第四四心音、第三心心音或奔奔马律，或或出现心心尖部收收缩期杂杂音，第第二心音音逆分裂裂，偶闻闻双肺底底啰音。体检尚尚能发现现其他相相关情况况，如心心脏瓣膜膜病、心心肌病等等非冠状状动脉粥粥样硬化化性疾病病，也可可发现高高血压、脂质代代谢障碍碍所致的的黄色瘤瘤等危险险因素，颈颈动脉杂杂音或周周围血管管病变有有助于动动脉粥样样硬化的的诊断。体检尚尚需注意意肥胖(体重指指数及腰腰围)，以助助了解有有无代谢谢综合征征。二、基本本实验室室检查1.了解解冠心病病危险因因素:空空腹血糖糖、血脂脂检查，包包括TCC、HDDL-CC、LDDL-CC及TGG。必要要时查糖糖耐量试试验。2.了解解有无贫贫血(可可能诱发发心绞痛痛):血血红蛋白白。3.甲状状腺:必必要时检检查甲状状腺功能能。4.行尿尿常规、肝肾功功能、电电解质、肝炎相相关抗原原、人类类免疫缺缺陷病毒毒(HIIV)检检查及梅梅毒血清清试验，需需在冠状状动脉造造影前进进行。5.胸痛痛较明显显患者，需需查血心心肌肌钙钙蛋白(CTnnT或CCTnII)、肌肌酸激酶酶(CKK)及同同工酶(CK-MB)，以与与急性冠冠状动脉脉综合征征相鉴别别。三、心电电图检查查1.所有有胸痛患患者均应应行静息息心电图图检查。2.在胸胸痛发作作时争取取心电图图检查，缓缓解后立立即复查查。静息息心电图图正常不不能除外外冠心病病心绞痛痛，但如如果有SST-TT改变符符合心肌肌缺血时时，特别别是在疼疼痛发作作时检出出，则支支持心绞绞痛的诊诊断。心心电图显显示陈旧旧性心肌肌梗死时时，则心心绞痛可可能性增增加。静静息心电电图有SST段压压低或TT波倒置置但胸痛痛发作时时呈"假假性正常常化"，也也有利于于冠心病病心绞痛痛的诊断断。244小时动动态心电电图表现现如有与与症状相相一致SST-TT变化，则则对诊断断有参考考价值。静息心电电图STT-T改改变要注注意相关关鉴别诊诊断。静静息心电电图无明明显异常常者需进进行心电电图负荷荷试验。四、胸部部X线检检查胸部X线线检查对对稳定性性心绞痛痛并无诊诊断性意意义，一一般情况况都是正正常的，但但有助于于了解心心肺疾病病的情况况，如有有无充血血性心力力衰竭、心脏瓣瓣膜病、心包疾疾病等。五、超声声心动图图、核素素心室造造影对疑有慢慢性稳定定性心绞绞痛患者者行超声声心动图图或核素素心室造造影的建建议。I类:(1)有有收缩期期杂音，提提示主动动脉瓣狭狭窄、二二尖瓣反反流或肥肥厚型心心肌病的的患者。(2)评评价有陈陈旧性心心肌梗死死、病理理性Q波波，症状状或体征征提示有有心力衰衰竭或复复杂心律律失常患患者的左左室功能能。可根根据左室室功能进进行危险险分层。(3)对对有心肌肌梗死病病史或心心电图异异常Q波波者评价价左心室室节段性性室壁运运动异常常，无心心肌梗死死病史者者非缺血血时常无无异常，但但缺血发发作300分钟内内可观察察到局部部收缩性性室壁运运动异常常，并可可评估心心肌缺血血范围。IIb类类:超声心动动图可用用于有喀喀喇音或或杂音诊诊断为二二尖瓣脱脱垂的患患者。III类类:心电图正正常、无无心肌梗梗死病史史，无症症状或体体征提示示有心力力衰竭，若若只为心心绞痛诊诊断则无无必要常常规行超超声心动动图或核核素心室室造影检检查。六、负荷荷试验对有症状状的患者者，各种种负荷试试验有助助于慢性性稳定性性心绞痛痛的诊断断及危险险分层。但必须须配备严严密的监监测及抢抢救设备备。(一)心心电图运运动试验验1.适应应证。I类:(1)有有心绞痛痛症状怀怀疑冠心心病，可可进行运运动，静静息心电电图无明明显异常常的患者者，为诊诊断目的的。(2)确确定稳定定性冠心心病的患患者心绞绞痛症状状明显改改变者。(3)确确诊的稳稳定性冠冠心病患患者用于于危险分分层。IIa类类:血管重建建治疗后后症状明明显复发发者。2.运动动试验禁禁忌证:急性心心肌梗死死早期、末经治治疗稳定定的急性性冠状动动脉综合合征、未未控制的的严重心心律失常常或高度度房室传传导阻滞滞、未控控制的心心力衰竭竭、急性性肺动脉脉栓塞或或肺梗死死、主动动脉夹层层、已知知左冠状状动脉主主干狭窄窄、重度度主动脉脉瓣狭窄窄、肥厚厚型梗阻阻性心肌肌病、严严重高血血压、活活动性心心肌炎、心包炎炎、电解解质异常常等。3.方案案:采用用Burrce方方案，运运动试验验的阳性性标准为为运动中中出现典典型心绞绞痛，运运动中或或运动后后出现SST段水水平或下下斜型下下降lmmm(J点点后600-8OOms)，或运运动中出出现血压压下降者者。4.需终终止运动动试验的的情况:有下列列情况一一项者需需终止运运动试验验:出现明明显症状状(如胸胸痛、乏乏力、气气短、跋跋行)；症状伴伴有意义义的STT段变化化。ST段段明显压压低(压压低)2mmm为终止止运动相相对指征征；4mmm为终止止运动绝绝对指征征)。ST段段抬高lmmm。出现有有意义的的心律失失常；收收缩压持持续降低低)lOOmmHHg(llmmHHgOO.1333kPPa)或或血压明明显升高高(收缩缩压225OmmmHgg或舒张张压11l5mmmHgg)。己达目目标心率率者。5.危险险分层:运动试试验不仅仅可检出出心肌缺缺血，提提供诊断断信息，而而且可以以检测缺缺血阈值值，估测测缺血范范围及严严重程度度。Dukee活动平平板评分分是一经经过验证证的根据据运动时时间、SST段压压低和运运动中心心绞痛程程度来进进行危险险分层的的指标。Dukke评分分运动动时间(minn)-55 X ST段段下降(mm)-(44 X心心绞痛指指数)。心绞痛指指数:00:运动动中无心心绞痛;1:运运动中有有心绞痛痛;2:因心绞绞痛需终终止运动动试验。Dukee评分:5分低低危，11年病死死率0.25；-110至+4分中中危，11年病死死率1.25；-111高危，11年病死死率5.25。755岁以上上老年人人，Duuke计计分可能能会受影影响。6.下列列情况不不宜行心心电图运运动试验验或运动动试验难难以评定定:静息息心电图图ST段段下降 lmmm、完完全性左左束艾传传导阻滞滞（LBBBB）、预激综综合征、室性起起搏心律律及正在在服用地地高辛的的患者。(二)负负荷超声声心动图图、核素素负荷试试验(心心肌负荷荷显像)1.运动动负荷超超声心动动图或核核素负荷荷试验的的建议。I类:(1)静静息心电电图异常常、LBBBB、S-T下降降lmmm、起起搏心律律、预激激综合征征等心电电图运动动试验难难以精确确评估者者。(2)心心电图运运动试验验不能下下结论，而而冠状动动脉疾病病可能性性较大者者。IIa类类:(1)既既往血管管重建(PCII或CAABG)患者，症症状复发发，需了了解缺血血部位者者。(2)在在有条件件的情况况下可替替代心电电图运动动试验。(3)非非典型胸胸痛，而而冠心病病可能性性较低者者，如女女性，可可替代心心电图运运动试验验。(4)评评价冠状状动脉造造影临界界病变的的功能严严重程度度。(5)已已行冠状状动脉造造影、计计划行血血管重建建治疗，需需了解心心肌缺血血部位者者。2.药物物负荷试试验:包包括双嘧嘧达莫、腺苷或或多巴酚酚丁胺药药物负荷荷试验，用用于不能能运动的的患者。I类、IIIa类类适应证证同运动动负荷超超声心动动图或核核素负荷荷试验。如负荷荷试验阴阴性者，冠冠心病可可能性较较低；已已知有冠冠心病者者负荷试试验正常常则是低低危患者者，随后后的心血血管事件件的发生生率也较较低。七、多层层CT或或电子束束CT多层CTT或电子子束CTT平扫可可检出冠冠状动脉脉钙化并并进行积积分。人人群研究究显示钙钙化与冠冠状动脉脉病变的的高危人人群相联联系，但但钙化程程度与冠冠状动脉脉狭窄程程度却并并不相关关，因此此，不推推荐将钙钙化积分分常规用用于心绞绞痛患者者的诊断断评价。CT造影影为显示示冠状动动脉病变变及形态态的无创创检查方方法。有有较高阴阴性预测测价值，若若CT冠冠状动脉脉造影末末见狭窄窄病变，一一般可不不进行有有创检查查。但CCT冠状状动脉造造影对狭狭窄病变变及程度度的判断断仍有一一定限度度，特别别当钙化化存在时时会显著著影响狭狭窄程度度的判断断，而钙钙化在冠冠心病患患者中相相当普遍遍，因此此，仅能能作为参参考。八、有创创性检查查冠状动脉脉造影术术:对心心绞痛或或可疑心心绞痛患患者，冠冠状动脉脉造影可可以明确确诊断及及血管病病变情况况并决定定治疗策策略及预预后。为为诊断及及危险分分层迸行行冠状动动脉造影影的适应应证如下下:I类:(1)严严重稳定定性心绞绞痛(CCCS分分级3级级或以上上者)，特特别是药药物治疗疗不能很很好缓解解症状者者(证据据水平BB)。(2)无无创方法法评价为为高危的的患者，不不论心绞绞痛严重重程度如如何(证证据水平平B)。(3)心心脏停搏搏存活者者(证据据水平BB)。(4)患患者有严严重的室室性心律律失常(证据水水平C)。(5)血血管重建建(PCCI，CCABGG)的患患者有早早期中等等或严重重的心绞绞痛复发发(证据据水平CC)。(6)伴伴有慢性性心力衰衰竭或左左室射血血分数(LVEEF)明明显减低低的心绞绞痛患者者(证据据水平CC)。(7)无无创评价价属中高危的的心绞痛痛患者需需考虑大大的非心心脏手术术时，尤尤其是血血管手术术时(如如主动脉脉瘤修复复，颈动动脉内膜膜剥脱术术，股动动脉搭桥桥等)。IIa类类:(1)无无创检查查不能下下结论；或冠心心病中-高危者者，但不不同的无无创检查查结论不不一致(证据水水平C)。(2)对对预后有有重要意意义的部部位PCCI后有有再狭窄窄高危的的患者(证据水水平C)。(3)特特殊职业业人群必必须确诊诊者，如如飞行员员、运动动员等(证据水水平C)。(4)怀怀疑冠状状动脉痉痉挛需行行激发试试验者(证据水水平C)。IIb类类:轻中度度心绞痛痛(CCCS ll2级级)患者者，心功功能好、无创检检查非高高危患者者(证据据水平CC)。III类类(不推推荐行冠冠状动脉脉造影):严重肾功功不全、造影剂剂过敏、精神异异常不能能合作者者或合并并其他严严重疾病病，血管管造影的的得益低低于风险险者。有创的血血管造影影至今仍仍是临床床上评价价冠状动动脉粥样样硬化和和相对较较为少见见的非冠冠状动脉脉粥样硬硬化性疾疾病所引引起的心心绞痛的的最精确确的检查查方法。经血管管造影评评价冠状状动脉和和左室功功能也是是目前评评价患者者的长期期预后的的最重要要的预测测因素。目前常常用的对对血管病病变评估估的方法法是将冠冠状动脉脉病变分分为1、2、33支病变变或左主主干病变变。对糖糖尿病、655岁老年年患者、555岁女性性的胸痛痛患者冠冠状动脉脉造影更更有价值值。血管内超超声检查查可较为为精确地地了解冠冠状动脉脉腔径，血血管腔内内及血管管壁粥样样硬化病病变情况况，指导导介入治治疗操作作并评价价介入治治疗效果果，但不不是一线线的检查查方法，只只在特殊殊的临床床情况及及为科研研目的而而进行。九、胸痛痛的鉴别别诊断许多疾病病可以出出现胸痛痛，必须须与冠心心病心绞绞痛区别别。(一)非非心脏性性疾病1.消化化系统:食道疾疾病:反反流性食食道炎，常常呈烧心心感，与与体位改改变和进进食有关关，饱餐餐后、平平卧位易易发生，可可进行相相关检查查，如食食道pHH值测定定等。食食道裂孔孔疝症状状类似反反流性食食道炎。食管动动力性疾疾病:包包括食管管痉挛、食管下下段括约约肌压力力增加或或其他动动力性疾疾病，可可伴吞咽咽障碍，常常发生在在进餐时时或进餐餐后。胆道疾疾病:包包括胆石石症、胆胆囊炎、胆管炎炎引起的的疼痛常常在右上上腹部，但但也可在在上腹部部、胸部部，可伴伴消化道道症状，腹腹部B超超等检查查有助于于诊断。溃疡病病、胰腺腺病:有有相应消消化系统统症状。2.胸壁壁疾病:肋骨炎炎、肋软软骨炎、纤维织织炎、肋肋骨骨折折、胸锁锁骨关节节炎等，局局部常有有肿胀和和压痛。带状疤疤疹，颈颈胸肌神神经根病病变，如如颈、胸胸椎病等等，与颈颈、脊椎椎动作有有关。3.肺部部疾病:肺栓塞塞、肺动动脉高压压，伴气气短、头头晕、右右心负荷荷增加，可可做相应应检查。肺部其其他疾病病:肺炎炎、气胸胸、胸膜膜炎、睡睡眠呼吸吸暂停综综合征等等。4.精神神性疾病病:过度度换气、焦虑症症、抑郁郁症等。5.其他他:心肌肌需氧量量增加，如如高温、甲状腺腺功能亢亢进、拟拟交感毒毒性药物物可卡因因的应用用、高血血压、重重度贫血血(Hbb常770g/L，低低氧血症症等。(二)非非冠心病病的心脏脏性疾病病可以诱发发胸痛的的有心包包炎、严严重未控控制的高高血压、主动脉脉瓣狭窄窄、肥厚厚型心肌肌病、扩扩张型心心肌病、快速性性室性或或室上性性心律失失常、主主动脉夹夹层等，均均有相应应的临床床表现及及体征。(三)冠冠状动脉脉造影无无明显病病变的胸胸痛需考虑冠冠状动脉脉痉挛、心脏XX综合征征或非心心原性胸胸痛。十、稳定定性心绞绞痛的危危险分层层危险分层层可根据据临床评评估、对对负荷试试验的反反应、左左心室功功能及冠冠状动脉脉造影显显示的病病变情况况综合判判断。1.临床床评估:根据病病史、症症状、体体格检查查、心电电图及实实验室检检查可为为预后提提供重要要信息；典型的的心绞痛痛是主要要的预后后因子，与与冠状动动脉病变变的程度度相关。有外周周血管疾疾病、心心力衰竭竭者预后后不良，易易增加心心血管事事件的危危险性。心电图图有陈旧旧性心肌肌梗死、完全性性LBBBB、左左室肥厚厚、二三度房房室传导导阻滞、心房颤颤动、分分支阻滞滞者，发发生心血血管事件件的危险险性也增增高。2.负荷荷试验:运动心心电图可可以以DDukee活动平平板评分分来评估估其危险险性。运运动早期期出现阳阳性(SST段压压低lmmm)预示示高危患患者；而而运动试试验能坚坚持进行行是低危危患者。超声负负荷试验验有很好好的阴性性预测价价值，死死亡或心心肌梗死死发生率率0.55/年。而静息息时室壁壁运动异异常、运运动引发发更严重重的异常常是高危危患者。核素检查查也是主主要的无无创危险险分层手手段，运运动时心心肌灌注注正常则则预后良良好，心心脏性猝猝死、心心肌梗死死的发生生率11/年，与与正常人人群相似似；相反反，运动动灌注异异常常有有严重的的冠心病病，预示示高危患患者，每每年死亡亡率3，应应该做冠冠状动脉脉造影及及血管重重建治疗疗。3.左室室功能进进行危险险分层:左室功功能是长长期生存存率的预预测因子子，LVVEF35的的患者死死亡率3/年。男男性稳定定性心绞绞痛及有有三支血血管病变变，心功功能正常常者5年存活活率933；心心功能减减退者则则是588。因因此心功功能可以以作为稳稳定性心心绞痛患患者危险险分层的的评估指指标。4.冠状状动脉造造影:冠状动动脉造影影是重要要预后的的预测指指标，最最简单、最广泛泛应用的的分类方方法为单单支、双双支、三三支病变变或左主主干病变变。CAASS注注册登记记资料显显示正常常冠状动动脉122年的存存活率991，单单支病变变74、双支病病变599，三三支病变变50，左左主干病病变预后后不良。左前降降支近端端病变也也能降低低存活率率，但血血管重建建可以降降低死亡亡率。治 疗疗一、药物物治疗慢性稳定定性心绞绞痛药物物治疗的的主要目目的是:预防心心肌梗死死和猝死死，改善善生存；减轻症症状和缺缺血发作作，改善善生活质质量。在在选择治治疗药物物时，应应首先考考虑预防防心肌梗梗死和死死亡。此此外，应应积极处处理危险险因素。(一)改改善预后后的药物物1.阿司司匹林:通过抑抑制环氧氧化酶和和血栓烷烷(TXAA2)的合成成达到抗抗血小板板聚集的的作用，所所有患者者只要没没有用药药禁忌证证都应该该服用。随机对对照研究究证实了了慢性稳稳定性心心绞痛患患者服用用阿司匹匹林可降降低心肌肌梗死、脑卒中中或心血血管性死死亡的风风险。阿阿司匹林林的最佳佳剂量范范围为77515OOmg/d。其主主要不良良反应为为胃肠道道出血或或对阿司司匹林过过敏。不不能耐受受阿司匹匹林的患患者，可可改用氯氯批格雷雷作为替替代治疗疗。2.氯毗毗格雷:通过选选择性的的不可逆逆的抑制制血小板板ADPP受体而而阻断AADP依依赖激活活的GPPIIbb/IIIIa复合物物，有效效地减少少ADPP介导的的血小板板激活和和聚集。主要用用于支架架植入以以后及阿阿司匹林林有禁忌忌证的患患者。该该药起效效快，顿顿服300Omgg后2小时即即能达到到有效血血药浓度度。常用用维持剂剂量为775mgg/d，l次口服服。3.受受体阻滞滞剂:最近公公布的多多种受体阻阻滞剂对对死亡率率影响的的荟萃分分析显示示，心肌肌梗死后后患者长长期接受受受体阻阻滞剂二二级预防防治疗，可可降低相相对死亡亡率244。具具有内在在拟交感感活性的的受体阻阻滞剂心心脏保护护作用较较差。要要指出的的是，目目前被广广泛使用用的受体阻阻滞剂阿阿替洛尔尔，尚无无明确证证据表明明能影响响患者的的死亡率率。推荐荐使用无无内在拟拟交感活活性的受体阻阻滞剂。受体阻阻滞剂的的使用剂剂量应个个体化，从从较小剂剂量开始始，逐级级增加剂剂量，以以能缓解解症状，心心率不低低于500次/miin为宜宜。常用用受体阻阻滞剂剂剂量见表表2。表2 常用受体阻阻滞剂药品名称称常用剂量量服药方法法选择性普奈洛尔尔美托洛尔尔美托洛尔尔缓释片片阿替洛尔尔比索洛尔尔阿罗洛尔尔1022Omgg25-1100mmg50-22OOmmg2555Omgg5-lOOmg5-lOOmg每日2-3次口口服每日2次次口服每日1次次口服每日2次次口服每日1次次口服每日2次次口服非选择性性1选择择性1选择择性1选择择性1选择择性、选选择性4.调脂脂治疗:从TC4.668mmmol/L(1180mmg/dll)开始始,TCC水平与与发生冠冠心病事事件呈连连续的分分级关系系，最重重要的危危险因素素是LDDL-CC。多个个随机双双盲的一一级或二二级预防防临床试试验表明明，他汀汀类药物物能有效效降低TTC和LDLL-C，并并因此降降低心血血管事件件。他汀汀类药物物治疗还还有延缓缓斑块进进展，使使斑块稳稳定和抗抗炎等有有益作用用。冠心心病患者者LDLL-C的的目标值值应22.600 mmmol/L(1100mmg/dll)，对对于极高高危患者者(确诊诊冠心病病合并糖糖尿病或或急性冠冠状动脉脉综合征征)，治治疗目标标为LDDL-CC2.007 mmmol/L(880mgg/dll)也是是合理的的。选择择这一治治疗目标标还可扩扩展到基基线LDDL-CC2.660 mmmoll/L(1000mg/dl)的极高高危患者者。为达达到更好好的降脂脂效果，在在他汀类类治疗基基础上，可可加用胆胆固醇吸吸收抑制制剂依扎扎麦布(ezeetimmibee)lOOmg/d。高高甘油三三脂血症症或低高高密度脂脂蛋白血血症的高高危患者者可考虑虑联合服服用降低低LDLL-C药药物和一一种贝特特类药物物(非诺诺贝特)或烟酸酸。高危危或中度度高危者者接受降降LDLL-C药药物治疗疗时，治治疗的强强度应足足以使LLDL-C水平平至少降降低300400。在应用他他汀类药药物时，应应严密监监测转氨氨酶及肌肌酸激酶酶等生化化指标，及及时发现现药物可可能引起起的肝脏脏损害和和肌病。采用强强化降脂脂治疗时时，更应应注意监监测药物物的安全全性。临临床常用用的他汀汀类药物物剂量参参见表33。表3 临临床常用用他汀类类药物药品名称称常用剂量量服用方法法洛伐他汀汀辛伐他汀汀阿托伐他他汀普伐他汀汀氟伐他汀汀舒瑞伐他他汀血脂康25440 mme20440 mmg10220 mme20440 mmg40880 mmg5100 mgg600 mg晚上1次次口服晚上1次次口服每日1次次口服晚上1次次口服晚上1次次口服晚上1次次口服每日2次次口服5.血管管紧张素素转换酶酶抑制剂剂(ACCEI):HOOPE研研究结果果显示，雷雷米普利利能使无无心力衰衰竭的高高危血管管疾病患患者的主主要终点点事件(心血管管死亡、心肌梗梗死和卒卒中)相相对危险险性降低低22。EUUROPPA研究究结果显显示，培培哚普利利能使无无心力衰衰竭的稳稳定性心心绞痛患患者的主主要终点点事件(心血管管死亡、非致死死性心肌肌梗死及及成功复复苏的心心跳骤停停的联合合发生率率)的相相对危险险性降低低20。PEEACEE研究结结果则显显示，群群多普利利组患者者主要终终点事件件(心脏脏死亡、非致死死性心肌肌梗死和和冠状动动脉血运运重建)的相对对危险比比安慰剂剂组仅降降低4，差异异无统计计学意义义。PEEACEE试验中中，安慰慰剂组的的年事件件发生率率低于HHOPEE和EUUROPPA，接接受的基基础治疗疗也更为为充分。在稳定性性心绞痛痛患者中中，合并并糖尿病病、心力力衰竭或或左心室室收缩功功能不全全的高危危患者应应该使用用ACEEI。所所有冠心心病患者者均能从从ACEEI治疗疗中获益益，但低低危患者者获益可可能较小小。临床床常用的的ACEEI剂量量见表44。表4临床床常用的的ACEEI剂量量药品名称称常用剂量量服用方法法分类卡托普利利伊那普利利培哚普利利雷米普利利贝那普利利西那普利利赖诺普利利福辛普利利12.555OOmg5lOOmg48mmg5Ommg10gg2.512OOmgl0OOmg每日3次次口服每日2次次口服每日1次次口服每日1次次口服每日1次次口服每日1次次口服每日1次次口服每日1次次口服巯基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基改善预后后的药物物治疗建建议:I类:(1)无无用药禁禁忌(如如胃肠道道活动性性出血、阿司匹匹林过敏敏或有不不耐受阿阿司匹林林的病史史)者口口服阿司司匹林(证据水水平A)。(2)所所有冠心心病稳定定性心绞绞痛患者者接受他他汀类药药物治疗疗，LDDLCC的目标标值2.660 mmmoll/L(1000mg/dl) (证证据水平平A)。(3)所所有合并并糖尿病病、心力力衰竭、左心室室收缩功功能不全全、高血血压、心心肌梗死死后左室室功能不不全的患患者，使使用ACCEI(证据水水平A)。(4)心心肌梗死死后稳定定性心绞绞痛或心心力衰竭竭患者使使用受体阻阻滞剂(证据水水平A)。IIa类类:(1)有有明确冠冠状动脉脉疾病的的所有患患者使用用ACEEI(证证据水平平B)。(2)对对于不能能使用阿阿司匹林林的患者者，如阿阿司匹林林过敏者者，使用用氯吡格格雷作为为替代治治疗(证证据水平平B)。(3)有有明确冠冠状动脉脉疾病的的极高危危患者(年心血血管死亡亡率22)接接受强化化他汀类类药物治治疗，LLDLC的目目标值2.007mmmol/L(880mgg/dll)(证证据水平平A)。IIb类类:糖尿病或或代谢综综合征合合并低HHDLC和高高甘油三三脂血症症患者接接受贝特特类或烟烟酸类药药物治疗疗(证据据水平BB)。(二)减减轻症状状、改善善缺血的的药物减轻症状状及改善善缺血的的药物应应与预防防心肌梗梗死和死死亡的药药物联合合使用，其其中有一一些药物物，如受体阻阻滞剂，同同时兼有有两方面面的作用用。目前前减轻症症状及改改善缺血血的主要要药物包包括三类类：受体阻阻滞剂、硝酸酯酯类药物物和钙拮拮抗剂。l.受受体阻滞滞剂：受体阻阻滞剂能能抑制心心脏肾上腺腺素能受受体，从从而减慢慢心率、减弱心心肌收缩缩力、降降低血压压，以减减少心肌肌耗氧量量，可以以减少心心绞痛发发作和增增加运动动耐量。用药后后要求静静息心率率降至555660次/minn，严重重心绞痛痛患者如如无心动动过缓症症状，可可降至550次/minn。只要无禁禁忌证，受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前可用于治疗心绞痛的受体阻滞剂有很多种，当给予足够剂量时，均能有效预防心绞痛发作。更倾向于使用选择性1受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有和受体阻滞的药物，在慢性稳定性心绞痛的治疗中也有效。在有严重重心动过过缓和高高度房室室传导阻阻滞、窦窦房结功功能紊乱乱、有明明显的支支气管痉痉挛或支支气管哮哮喘的患患者，禁禁用受体阻阻滞剂。外周血血管疾病病及严重重抑郁是是应用受体阻阻滞剂的的相对禁禁忌证。慢性肺肺心病的的患者可可小心使使用高度度选择性性1受体阻阻滞剂。没有固固定狭窄窄的冠状状动脉痉痉挛造成成的缺血血，如变变异性心心绞痛，不不宜使用用受体阻阻滞剂，这这时钙拮拮抗剂是是首选药药物。推荐使用用无内在在拟交感感活性的的受体阻阻滞剂。受体阻阻滞剂的的使用剂剂量应个个体化，从从较小剂剂量开始始。常用用药物剂剂量见表表2。2.硝酸酸酯类:硝酸酯酯类药为为内皮依依赖性血血管扩张张剂，能能减少心心肌需氧氧和改善善心肌灌灌注，从从而改善善心绞痛痛症状。硝酸酯酯类药会会反射性性增加交交感神经经张力使使心率加加快。因因此常联联合负性性心率药药物如受体阻阻滞剂或或非二氢氢吡啶类类钙拮抗抗剂治疗疗慢性稳稳定性心心绞痛。联合用用药的抗抗心绞痛痛作用优优于单独独用药。舌下含服服或喷雾雾用硝酸酸甘油仅仅作为心心绞痛发发作时缓缓解症状状用药，也也可在运运动前数数分钟使使用，以以减少或或避免心心绞痛发发作。长长效硝酸酸酯制剂剂用于减减低心绞绞痛发作作的频率率和程度度，并可可能增加加运动耐耐量。长长效硝酸酸酯类不不适宜用用于心绞绞痛急性性发作的的治疗，而而适宜用用于慢性性长期治治疗。每每天用药药时应注注意给予予足够的的无药间间期，以以减少耐耐药性的的发生。如劳力力型心绞绞痛患者者日间服服药，夜夜间停药药，皮肤肤敷贴片片白天敷敷贴，晚晚上除去去。硝酸酯类类药物的的不良反反应包括括头痛、面色潮潮红、心心率反射射性加快快和低血血压，以以上不良良反应以以给予短短效硝酸酸甘油更更明显。第1次次含用硝硝酸甘油油时，应应注意可可能发生生体位性性低血压压。使用用治疗勃勃起功能能障碍药药物西地地那非者者24小小时内不不能应用用硝酸甘甘油等硝硝酸酯制制剂，以以避免引引起低血血压，甚甚至危及及生命。对由严严重主动动脉瓣狭狭窄或肥肥厚型梗梗阻性心心肌病引引起的心心绞痛，不不宜用硝硝酸酯制制剂，因因为硝酸酸酯制剂剂降低心心脏前负负荷和减减少左室室容量能能进一步步增加左左室流出出道梗阻阻程度，而而严重主主动脉瓣瓣狭窄患患者应用用硝酸酯酯制剂也也因前负负荷的降降低进一一步减少少心搏出出量，有有造成晕晕厥的危危险。临临床常用用硝酸酯酯类药物物剂量见见表5。表5 常用硝硝酸酯类类药物剂剂量药物名称称使用方法法/剂型型剂量用法硝酸甘油油二硝酸异异山梨酯酯单硝酸异异山梨酯酯舌下含服服喷雾剂皮肤贴片片普通片缓释片或或胶囊普通片缓释片或或胶囊0.5 -0.6 mmg0.4 mg5 mgg10一330m20-440 mmg2Omgg4066Omgg 一般连用用不超过过3次，每每次相隔隔5miinl5miin内不不超过11.2mmg每日1次次，注意意要定时时揭去每日3-4次口口服每日12次口口服每日2次次口服每日1次次口服3.钙拮拮抗剂:早期小小规模临临床研究究，如IIMAGGE、AAPSIIS、TTIBBBS和TTIBEET等比比较了受体阻阻滞剂与与钙拮抗抗剂在缓缓解心绞绞痛或增增加运动动耐量方方面的疗疗效，但但结果缺缺乏一致致性。比比较两者者疗效的的荟萃分分析显示示，在缓缓解心绞绞痛症状状方面受体阻阻滞剂比比钙拮抗抗剂更有有效；而而在改善善运动耐耐量和改改善心肌肌缺血方方面受体阻阻滞剂和和钙拮抗抗剂相当当。二氢氢吡啶类类和非二二氢吡啶啶类钙拮拮抗剂同同样有效效，非二二氢吡啶啶类钙拮拮抗剂的的负性肌肌力效应应较强。钙拮抗剂剂通过改改善冠状状动脉血血流和减减少心肌肌耗氧起起缓解心心绞痛作作用，对对变异性性心绞痛痛或以冠冠状动脉脉痉挛为为主的心心绞痛，钙钙拮抗剂剂是一线线药物。地尔硫硫卓和维维拉帕米米能减慢慢房室传传导，常常用于伴伴有心房房颤动或或心房扑扑动的心心绞痛思思者，这这两种药药不应用用于己有有严重心心动过缓缓、高度度房室传传导阻滞滞和病态态窦房结结综合征征的患者者。长效钙拮拮抗剂能能减少心心绞痛的的发作。ACTTIONN试验结结果显示示，硝苯苯地平控控释片没没有显著著降低一一级疗效效终点(全因死死亡、急急性心肌肌梗死、顽固性性心绞痛痛、新发发心力衰衰竭、致致残性脑脑卒中及及外周血血管成形形术的联联合终点点)的相相对危险险，但就就一级疗疗效终点点中的多多个单项项终点而而言，硝硝苯地平平控释片片组降低低达到统统计学差差异或有有降低趋趋势。值值得注意意的是，亚亚组分析析