一例重症皮肌炎患者的护理体会.doc

一例重症皮肌炎患者的护理体会皮肌炎是一组病因尚不明确，以横纹肌弥漫性非化脓性炎症为主要病变的结缔组织病1。临床通常选择激素结合免疫抑制剂的治疗方法。我科收治一例重症皮肌炎患者，病人病情复杂多变，病症明显，常规予以消炎，抗感染治疗，后配合血液灌流疗法，效果显着。期间我科室为患者提供全面的，个性化的护理，要点包括：皮损部位的护理，管道护理，饮食护理，复诊指导等，现报道如下1 病例介绍患者，女性，50岁，已婚，起病以腰痛为主。在外院治疗后病症加重以致无法下床活动，以“腰痛待查”入住我院肾内科。入院后查体可见面部，双上肢，前胸，后背大面积皮疹，色鲜红或紫红色。口腔溃疡及肛周皮肤有溃疡。双下肢肌力2级，双上肢肌力3级 。辅助检查：血常规：白细胞总数 17.40 _109/L ，D-二聚体DD 5.30 mg/L ，谷丙转氨酶ALT速率法 142 U/L ，谷草转氨酶AST速率法 304 U/L ，乳酸脱氢酶LDH速率法L-P 635 U/L ，肌酸激酶CK 7764 U/L ，CK-MB 112 U/L ，-HBDH 573 U/L ，肌红蛋白Mb 2509.63 ng/ml ，后给予对症支持治疗，效果不明显，遂转入我科。完善相关检查：双侧大腿MRI平扫示双侧大腿皮下筋膜区及肌肉水肿，综合各因素考虑为皮肌炎。针对患者病情给予常规治疗并加用激素，病情及各项化验指标无明显改变，遂行血液灌流治疗。三次灌流治疗后，患者皮疹明显消退；半月后各类化验指标下降明显。2 护理2.1 皮肤的护理 患者皮肤病症严重，其颈项部，前胸及后肩部有大量皮疹且伴破溃或结痂。护士指导患者勿骚抓皮损处，保持清洁枯燥；破溃处给予生理盐水+庆大霉素湿敷，后给与洁霉素甘油 20ml+地塞米松 10mg外涂；患者肛周溃疡面分泌物有粪肠球菌生长，中段尿中有大肠埃希菌生长，与便后皮肤清洁不到位有关，护士遂每日帮助其檫洗外阴部及肛周一次，保持创面清洁，破溃处涂表皮生长因子凝胶；为减轻大便潴留及排便时产生的肛周痛，选用手法辅助排便或便前使用双氯芬酸钠塞肛，便后立即清洁肛周皮肤，并使用气垫床，预防压疮，协助翻身。入院前患者的生活均由丈夫照顾，详细询问发现其卫生意识缺乏，看护才能低下才造成其多处感染。因此住院期间护士完成生活护理的同时加强了对家属的宣教，手把手地教授看护技能。2.2 口腔护理 患者住院期间使用激素，抗生素及免疫抑制剂，且因咀嚼才能的下降，口腔内环境极易发生紊乱。护士给予口腔护理早晚各一次，指导患者饭前饭后漱口。半月后患者1舌面及口腔出现白膜，予以部分刮除，显示真菌感染，后给予制霉菌素甘油涂抹口腔破溃处。为施行保护性隔离，患者转入单人病房，每日早晚通风及空气消毒一次，每周更换床单位两次并设专人护理；做好宣教，减少探视。2.3 管道护理因患者颈部皮损严重，灌流时选择右侧股静脉置管。由于腹股沟处皮肤褶皱较多，有散在皮疹，故护士使用无菌纺布敷料遮盖穿刺处，每日严格交接班，重点观察管道外露情况及穿刺处有无异常。为防止发生因反复冲管可能导致的感染，治疗期间使用尿激酶封管，如敷料枯燥无特殊情况，每次灌流完毕时更换敷料；如出现渗血，渗液等随时更换。由于患者免疫力低下，置管时间过长可能导致感染，故在患者完毕最后一次灌流治疗的第二天拔除管道。且为防止血栓形成或发生堵管，血液灌流间歇期给予低分子肝素钠皮下注射。出院时患者未发生管道感染。2.4 饮食护理 患者颈部肌肉无力，且口腔有多处溃疡，咀嚼和吞咽功能受累，应选择高蛋白，高热量的流质饮食2。进食时选择半坐位或坐位，头偏向一侧，以防止误吸。饭后漱口以减少饭渣残留。治疗后期，患者口腔溃疡愈合，但颈部肌肉肌力恢复较慢，抬头困难，故调整饮食为半流质饮食，进食时指导患者细嚼慢咽，不可操之过急。2.5 用药护理 患者入院后给予抗生素及激素治疗，护士需亲密观察患者病情变化，及早发现时机性感染征相。患者诉口服雷公藤期间诉头昏不适，停药后好转；服用甲氨蝶呤期间诉右手指麻木，故加用营养神经药物甲钴胺分散片后好转。2.6 康复训练 刚入院时患者因疼痛无法挪动肢体，生活自理才能评分ADL为10分，护士指导家属按摩患者下肢肌肉，预防静脉血栓形成。随着病情的改善，指导两患者进展床上被动运动，例如握拳，弓脚背等。每日四次，每部位做3-5个回合，以不劳累为宜。3出院时护士建议患者每日进展被动及主动运动，被动运动每次15分钟，可做关节的拉伸。主动运动宜选择慢跑或室内自行车，每次30分钟，中途可休息10分钟，不可劳累。42.7 心理护理 入科前患者已辗转多个科室，为此医务人员客观评价患者病情，主动评估患者心理状况，理解心理需求，并积极沟通，化解他们心中的疑惑，减轻焦虑，树立继续治疗的信心。治疗期间护士严密观察患者情绪波动情况，并提供各类便民措施。2.8 门诊复查与随访 血液灌流治疗完毕后患者的皮疹明显消退，各项生化指标好转，但肌力恢复缓慢，炎性病症稍有反复，经过半个月的后续治疗出院。出院时患者肌力尚未恢复，护士在后续随访中不断指导康复训练。文献报道多发性肌炎和皮肌炎患者中有1/4的人，特别是>50岁以上患者可发生恶性肿瘤。患者CA125程度异常，后生殖系统超声提示左侧卵巢囊肿，子宫肌瘤肌壁间，宫颈囊肿，虽暂排除恶性肿瘤可能，但仍嘱咐患者按时随诊，定期监测病情变化。责任护士于患者出院两周，一月，两月，进展了 随访。截止出院后第四个月，患者2双上肢，双下肢肌力全部恢复，生活根本自理，但核磁共振显示子宫的前方有占位性病变，后转妇科继续治疗。随着社会的进步及经济才能的提升，慢性疾病的诊疗方法将变得多样化，对护理质量的要求也会越来越高。本文肌炎患者经过血液灌流治疗病症好转，为今后的护理工作提供了珍贵的经历。【参考文献】：p 】：1赵玉沛.风湿免疫科诊疗常规M 北京： 人民卫生出版社，20_： 58-602尤黎明.内科护理学第五版M北京： 人民卫生出版社，20_：6513H.Ale_anderson.Physical e_ercise as a treatment for adult and juvenile myositis.20_ The Association for the Publication of the Journal of Internal Medicine：162-1704William B.Karper， EdD.E_ercise Program Effects on One Woman with Dermatomyositis.Rehabilitation Nursing：20_26：129第 6 页 共 6 页